Meccanismo di resistenza al sorafenib nei pazienti con carcinoma epatocellulare avanzato

Introduzione Il carcinoma epatocellulare (HCC) è un grave problema sanitario, con oltre 626.000 nuovi casi all'anno in tutto il mondo. È la terza più alta causa di morte correlata al cancro a livello globale. In occidente, la malattia viene diagnosticata nel 30-40% di tutti i pazienti in stadi precoci ed è suscettibile di trattamenti potenzialmente curativi, come terapie chirurgiche (resezione e trapianto di fegato) e procedure locoregionali (ablazione con radiofrequenza). Non ci sono studi epidemiologici chiari nel Regno dell'Arabia Saudita che diano la reale incidenza dell'HCC nella popolazione saudita, tuttavia la registrazione del cancro saudita lo ha etichettato come tra i primi cinque tumori nel paese. Sorafenib è emerso come il trattamento di scelta nel trattamento dell'HCC avanzato e ha dimostrato un effetto anti-angiogenico e anti-proliferativo. È un inibitore della chinasi che riduce la proliferazione delle cellule tumorali in Vitro. Sorafenib ha dimostrato di inibire più chinasi intracellulari (CRAF, BRAF e BRAF mutante) e di superficie cellulare (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 e PDGFR-B). Si ritiene che molte di queste chinasi siano coinvolte nella segnalazione delle cellule tumorali, nell'angiogenesi e nell'apoptosi. In uno studio internazionale di fase 3, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo in pazienti con carcinoma epatocellulare non resecabile, sorafenib ha mostrato un vantaggio statisticamente significativo rispetto al placebo per quanto riguarda la sopravvivenza globale (HR: 0,69, p=0,00058). L'analisi finale del tempo alla progressione del tumore è stata significativamente più lunga anche nel Protocollo numero: 1.0 del 01/08/2013 Titolo breve: HCC - Studio Sorafenib Confidential Pagina 11 Il piano nazionale globale a lungo termine per la scienza, la tecnologia e l'innovazione braccio Sorafenib. Questo beneficio è stato calcolato in mesi a causa della rapida comparsa di resistenza in molti pazienti. Pertanto, individualizzare il trattamento per i pazienti con la risposta più attesa ed evitarlo nei pazienti con tumori resistenti ha stimolato questa ricerca per valutare perché alcuni pazienti sviluppano resistenza a questa terapia.

Analisi della letteratura Epidemiologia Il carcinoma epatocellulare (HCC) è la sesta causa più comune di cancro al mondo con un'incidenza annuale di oltre 711.000 nuovi casi e la terza causa più comune di morte per cancro con una mortalità annuale di 679.000 pazienti. Più comunemente l'HCC si sviluppa nella cirrosi, indipendentemente dall'eziologia. Nel mondo occidentale, l'abuso cronico di alcol e la stratoepatite non alcolica sono fattori eziologici importanti per la cirrosi quanto l'epatite cronica c. Nell'epatite C cronica si stima che circa il 20% dei pazienti svilupperà la cirrosi dopo 20-30 anni dall'infezione. Una volta stabilita la cirrosi, il rischio annuo di sviluppare l'HCC è stimato tra il 3 e il 4%, in gran parte indipendentemente dall'eziologia della cirrosi. Diagnosi di HCC L'HCC è per lo più asintomatico nella malattia allo stadio iniziale. Senza adeguati programmi di sorveglianza dei pazienti cirrotici, la diagnosi viene stabilita solo nella malattia in stadio avanzato. L'efficacia della sorveglianza mediante ultrasuoni (e in misura minore mediante misurazione dell'alfa-fetoproteina) è stata stabilita in studi prospettici sia nell'ovest che nell'est. la sorveglianza da parte di ecografisti esperti rende possibile il trattamento curativo fino al 75% dei pazienti, mentre non esiste trattamento curativo senza un'adeguata sorveglianza. La sorveglianza è raccomandata per i seguenti gruppi di pazienti: portatori di epatite B, maschi asiatici > 40 anni, femmine asiatiche > 50 anni, tutti i portatori cirrotici di epatite B, storia familiare di HCC, africani di età superiore ai 20 anni. Per i portatori di epatite B non cirrotica non elencati sopra il rischio di HCC varia a seconda della gravità della malattia epatica sottostante, il piano nazionale globale a lungo termine per la scienza, la tecnologia e l'attività infiammatoria dell'innovazione. I pazienti con elevate concentrazioni di HBV DNA e quelli con attività infiammatoria epatica in corso rimangono a rischio di HCC. Cirrosi non epatite B Epatite C, cirrosi alcolica, emocromatosi genetica, cirrosi biliare primitiva. Sebbene i seguenti gruppi abbiano un aumentato rischio di HCC, non è possibile formulare raccomandazioni a favore o contro la sorveglianza poiché la mancanza di dati preclude una valutazione dell'eventuale beneficio della sorveglianza: deficit di alfa1-antitripsina, steatoepatite non alcolica, epatite autoimmune. Una volta rilevata una lesione mediante ultrasuoni, la diagnosi può essere stabilita radiologicamente nelle lesioni con aspetto tipico superiore a 1 cm di diametro. La biopsia è obbligatoria solo nei casi con presentazione atipica all'imaging. Stadiazione dell'HCC La stadiazione dell'HCC può essere eseguita utilizzando diversi sistemi. attualmente, il sistema di stadiazione più utilizzato è il sistema di stadiazione Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), che tiene conto della malattia epatica sottostante, delle caratteristiche del tumore e del performance status generale. Questo sistema di stadiazione è popolare in quanto è direttamente collegato al trattamento, rendendo facili le decisioni terapeutiche. HCC in stadio avanzato: il ruolo attuale delle terapie mediche Nei paesi occidentali, circa il 30% dei pazienti viene identificato con un HCC in stadio BCLC 0 o A, attraverso la sorveglianza o per caso. Per quei pazienti possono essere applicate opzioni curative, che attualmente prevedono solo trattamenti chirurgici o interventistici. Tuttavia, i pazienti trattati in modo curativo, ad eccezione di quelli sottoposti a trapianto, avranno una recidiva del tumore nel 70-80% dei casi entro 5 anni di terapia e alla fine progrediranno verso la malattia in stadio BCLC B o BCLC C. Un altro 20% dei pazienti viene diagnosticato in stadi molto avanzati BCLC D, essendo o sintomatico della cirrosi scompensata (Child-Pugh C) o con un tumore avanzato. Questi pazienti hanno una sopravvivenza molto breve, che non può essere influenzata da alcun intervento terapeutico e possono solo ricevere le migliori cure di supporto. Attualmente, il dominio delle terapie mediche per l'HCC è nel contesto del BCLC C in stadio avanzato. La chemioterapia convenzionale di qualsiasi tipo non ha mai mostrato alcun beneficio terapeutico significativo, in particolare nella sopravvivenza globale in studi randomizzati controllati su pazienti adulti e non può essere raccomandata per il trattamento dell'HCC oggi. La chemioterapia, la tecnologia e l'innovazione convenzionali a base di cisplatino senza doxorubicina hanno un posto solo nel trattamento dell'epatoblastoma infantile, che è un'entità patologica nettamente diversa. Nell'epatoblastoma la chemioterapia a base di cisplatino migliora la sopravvivenza e può persino fornire una cura in oltre l'80% dei pazienti se combinata con la resezione. Il trattamento medico dell'HCC è cambiato radicalmente nel 2007, quando sono stati presentati i primi dati sull'uso riuscito di agenti mirati nell'HCC in stadio avanzato, in particolare gli inibitori della tirosin-chinasi. La segnalazione up-regolata attraverso la via di trasduzione del segnale intracellulare della proteina chinasi attivata dal mitogeno (MAPK) svolge un ruolo cruciale nello sviluppo del carcinoma epatocellulare, così come l'angiogenesi tumorale. La via MAPK comprende Raf, MAPK chinasi (MEK) e segnale extracellulare regolato Kinase (ERK), ed è un mediatore della proliferazione, differenziazione e sopravvivenza del tumore. L'identificazione di percorsi cardine, come la cascata MAPK, ha portato allo sviluppo di trattamenti mirati, come Sorafenib. Sorafenib è un inibitore multichinasi attivo per via orale che inibisce le tirosina chinasi della superficie cellulare, così come le Raf chinasi intracellulari a valle nella cascata MAPK. Sorafenib è ampiamente disponibile per l'uso nel trattamento del carcinoma a cellule renali avanzato ed è stato esaminato in precedenza in questa indicazione. Recentemente, Sorafenib è stato approvato anche negli Stati Uniti e nell'UE per l'uso nel trattamento del carcinoma epatocellulare, il primo farmaco sistemico ad essere approvato per questa indicazione. In effetti, le attuali linee guida terapeutiche statunitensi raccomandano Sorafenib come prima opzione terapeutica nei pazienti con HCC non resecabile che sono di classe Child-Pugh A. Le tirosin-chinasi del recettore inibite da Sorafenib includono il recettore del fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGFR)-1, VEGFR-2, VEGFR-3, recettore del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGFR)-B, cKIT, tirosina chinasi 3 simile a FMS (FLT-3) e RET. Le isoforme Raf serina/treonina chinasi intracellulari inibite da Sorafenib includono Raf-1 (o C-Raf), B-Raf di tipo selvaggio e B-Raf mutante. Queste chinasi sono coinvolte nella proliferazione delle cellule tumorali e nell'angiogenesi tumorale. In vitro, l'inibizione dose-dipendente della proliferazione cellulare è stata osservata con Sorafenib nelle linee cellulari di carcinoma epatocellulare umano PLC/PRF/5 e HepG2. Inoltre, l'induzione dose-dipendente dell'apoptosi è stata osservata dopo l'esposizione a Sorafenib, come valutato dalla colorazione TUNEL (terminal deoxynucleotide transferase d-uridine triphosphate nick end labeling). L'inibizione da parte di Sorafenib della via di segnalazione Raf/MEK/ERK nelle cellule PCL/PRF/5 e HepG2 è stata dimostrata, tra le altre cose, dall'inibizione della fosforilazione di MEK e ERK. Sorafenib dimostrato Numero di protocollo: 1.0 del 01/08/2013 Titolo breve: HCC - Sorafenib study Confidential Pagina 14 Piano nazionale globale a lungo termine per la scienza, la tecnologia e l'innovazione attività antitumorale dose-dipendente nel modello di xenotrapianto murino di carcinoma epatocellulare umano PCL/PRF/5. Una significativa inibizione della crescita tumorale del 49% e del 78% è stata osservata nei topi trattati con Sorafenib 10 o 30 mg/kg/die per via orale per 16 o 21 giorni (sia P 16 settimane che 48 (35,0%) hanno avuto malattia progressiva (i restanti 32 pazienti 23,4%] non erano disponibili per la revisione indipendente). Con Sorafenib, il tempo mediano alla progressione è stato di 4,2 mesi (valutazione dello sperimentatore) o 5,5 mesi (valutazione indipendente) e la durata mediana della sopravvivenza globale è stata di 9,2 mesi. Studio di fase III L'efficacia clinica di Sorafenib orale è stata esaminata in pazienti con HCC avanzato in uno studio di fase III randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, multicentrico (lo studio SHARP) (22). I criteri di inclusione erano carcinoma epatocellulare avanzato istologicamente provato, con almeno una lesione non trattata misurabile, un performance status ECOG di 0-2, classe Child-Pugh A e nessun trattamento sistemico precedente. 902 pazienti sono stati sottoposti a screening e 602 sono stati randomizzati a ricevere sorafenib orale 400 mg due volte al giorno (n=299) o placebo (n=303). La durata mediana del trattamento è stata di 23 settimane nei pazienti trattati con Sorafenib e di 19 settimane nei pazienti trattati con placebo. Prima della randomizzazione, i pazienti sono stati stratificati in base all'invasione vascolare macroscopica e/o alla diffusione extraepatica, al performance status ECOG e alla regione geografica. In termini di caratteristiche basali, l'età media dei pazienti era di 65,5 anni; l'87% dei pazienti era di sesso maschile; L'87,5% dei pazienti proveniva dall'Europa; Il 96,5% dei pazienti era di classe Child-Pugh A; Il 54%, 38,5% e 7,5% dei pazienti presentava un performance status ECOG di 0, 1, 2 al basale; Il 17,5% e l'82,5% dei pazienti presentava un cancro al fegato di gruppo B e C della Barcelona Clinic; e il 70% dei pazienti presentava invasione vascolare e/o diffusione extraepatica . Gli endpoint primari erano la sopravvivenza globale e il tempo alla progressione sintomatica (definito come il tempo intercorso dalla randomizzazione a un calo di 4 punti rispetto al basale nella risposta del paziente all'indice dei sintomi epatobiliari di valutazione funzionale del trattamento del cancro [FHSI-8] confermato alla visita successiva, deterioramento al performance status ECOG 4 o decesso). Il tempo alla progressione (valutato da una revisione centrale indipendente) era un endpoint secondario pre-specificato. I tassi di risposta del tumore sono stati valutati utilizzando i criteri di valutazione della risposta nei tumori solidi (RECIST). Le analisi sono state condotte nella popolazione intent-to-treat (ITT) (22). Sorafenib ha migliorato significativamente la sopravvivenza nei pazienti con carcinoma epatocellulare avanzato nello studio SHARP (22). La durata mediana della sopravvivenza è stata di 10,7 mesi con Sorafenib e 7,9 mesi con placebo, con un rapporto di rischio (HR) di 0,69 (95% CI 0,55, 0,88; P = 0,00058). Dopo la seconda analisi ad interim pianificata, lo studio SHARP è stato interrotto anticipatamente sulla base di questo risultato di sopravvivenza. Al momento della conclusione dello studio, non vi era alcuna differenza significativa tra Sorafenib e i destinatari del placebo nel tempo alla progressione sintomatica (valutata utilizzando i criteri FHSI-8).Il tempo mediano alla progressione (valutato dalla revisione centrale indipendente) è stato significativamente più lungo nei pazienti trattati con sorafenib rispetto a quelli trattati con placebo (5,5 vs. 2,8 mesi), con un HR di 0,58 (95% CI 0,44, 0,74; P Disegno complessivo dello studio Screening e Periodo pre-trattamento Sperimentatore/Co-sperimentatore/Coordinatore dello studio • Anamnesi medica • Biopsia e revisione della patologia • Esame fisico e segni vitali • Revisione di farmaci e procedure precedenti o concomitanti • Valutazione Child-Pugh • Valutazione ECOG • Misurazione della/e lesione/i • Determinazione dell'idoneità allo studio • Consenso informato scritto, firmato e datato Indagini di laboratorio • Ematologia: CBC, Differenziale • Sierologia: HBV, HCV e HIV • I livelli dei Bimarcatori: c-KIT, VEGFR-2,-3 solubile. • Coagulazione: piastrine, PT, PTT, INR • Test di funzionalità epatica • Test di gravidanza su siero (se appropriato) Indagini radiologiche • TAC (o MRI) del torace • TAC (o MRI) dell'addome • PET Scan Paziente • Revisione del foglio illustrativo per il paziente Periodo di trattamento Visita al basale - Giorno 1 Sperimentatore/Co-sperimentatore/Coordinatore dello studio • Revisione dei farmaci e delle terapie concomitanti • Revisione dell'ECOG • Prescrizione del paziente con Sorafenib • Inizio del ciclo di 6-8 settimane di Sorafenib Ciclo di Sorafenib Settimana 0- 6/8 Esami di laboratorio da eseguire su base settimanale • Ematologia: emocromo, differenziale • Sierologia: HBV, HCV e HIV • Coagulazione: piastrine, PT, PTT, INR risultati degli esami di laboratorio su base settimanale • Vedere i pazienti a vicenda settimana Paziente • Assume la dose appropriata di Sorafenib • Si sottopone a analisi del sangue ogni settimana • Si consulta con lo sperimentatore/co-sperimentatore a settimane alterne Visita dopo il primo ciclo di Sorafenib (Settimana 5 + 1 settimana) Sperimentatore/Co-sperimentatore/Coordinatore dello studio • Fisico • Revisione dei farmaci e delle terapie concomitanti • Rivalutazione Child-Pugh • Rivalutazione ECOG • Misurazione delle lesioni • Registrazione degli eventi avversi Indagini di laboratorio • Ematologia: emocromo, differenziale • Coagulazione: piastrine, PT, PTT, INR • Test di funzionalità epatica Indagini radiologiche • Scansione TC (o MRI) dell'addome Visite di follow-up (ogni 3 mesi)* Sperimentatore/Co-sperimentatore/Coordinatore dello studio • Esame fisico • Revisione dei farmaci e delle terapie concomitanti • Rivalutazione Child-Pugh • Rivalutazione ECOG • Misurazione delle lesioni • Registrazione degli eventi avversi Indagini di laboratorio • Ematologia: emocromo, differenziale • Coagulazione: piastrine, PT, PTT, INR • I biomarcatori: c-KIT, VEGFR -2,-3 alla settimana 12. • Test di funzionalità epatica Indagini radiologiche • Scansione TC (o risonanza magnetica) dell'addome *Il paziente verrà seguito in base alla stabilità della malattia o alla risposta parziale o alla progressione in base alla professione di radiologo (che viene valutata da RECIST). Per quelli con progressione verrà prelevata un'altra biopsia e il tessuto verrà valutato ulteriormente.

Procedure dello studio Tutti i test di laboratorio saranno condotti normalmente con ulteriori test specifici da eseguire presso il Liver Disease Research Center (LDRC) o il Proteomics Lab, KSU-Riyadh. Il sangue verrà raccolto in tre provette da 7 ml con ciascuna biopsia. L'analisi di cDNA microarray sarà effettuata sui pathways su cui agisce Sorafenib, in particolare il pathway MAP chinasi. L'analisi sarà effettuata presso LDRC, KSU-Riyadh. • I campioni di tessuto saranno ottenuti in tutti i pazienti dal tumore sotto guida di imaging • Le biopsie del tessuto tumorale saranno eseguite al basale e alla fine dello studio/quando l'endpoint dello studio è raggiunto o Verrà ottenuto un minimo di 3 cm di tessuto tumorale ( 2-3 passaggi dell'ago). o Il trasporto dei campioni all'LDRC sarà effettuato su ghiaccio secco. o Il tessuto ottenuto verrà congelato a scatto a -80°C fino al trattamento. o Il tessuto sarà testato per i geni coinvolti nel pathway RAF. o L'espressione genetica dal tessuto tumorale fresco sarà quantificata mediante RT-PCR per la quantificazione dell'mRNA. Una volta identificati i geni sovraregolati, la loro corrispondente espressione proteomica sarà testata nel siero per potenziali marcatori sierici. I test proteomici saranno eseguiti utilizzando la spettroscopia di massa. Ulteriori esami del sangue specifici saranno eseguiti in LDRC. Il sangue verrà raccolto in due provette EDTA da 7 ml (tappo viola) e una provetta liscia (tappo rosso). I campioni di sangue saranno raccolti contemporaneamente alla biopsia epatica. Il sangue una volta raccolto sarà trasportato immediatamente a LDRC su ghiaccio secco e conservato a -80°C. I campioni verranno scongelati e i dati analizzati quando il singolo paziente ha raggiunto l'endpoint dello studio o al completamento dello studio, a seconda dei casi. I campioni di biopsia epatica saranno anche trasportati su ghiaccio secco a LDRC e congelati a -80oC per la successiva analisi. Il sangue e il tessuto saranno raccolti e trasportati previo accordo con il personale LDRC e saranno coordinati dal registrar SOLID (Nouf Alanezi) e/o dallo studio CRC in KAMC-Riyadh. Tutti i dati relativi al paziente, inclusi i dati demografici, clinici, di laboratorio e radiologici, saranno raccolti nell'eCRF eCRF completo del registro SOLID, ove appropriato. Come caratteristica del registro, tutti i dati relativi al paziente sono codificati per rimuovere qualsiasi identificatore del paziente. Tutti i campioni di sangue conservati per le indagini di fine studio saranno codificati a barre e gli adesivi contrassegnati con gli identificatori del registro SOLID per un facile recupero.

Soggetti dello studio Lo studio dovrebbe durare circa 3 anni ei pazienti saranno seguiti per un periodo di 24 mesi. Tutti i pazienti consecutivi che presentano HCC che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione dallo studio saranno contattati per la partecipazione. In media, circa 200 pazienti con HCC vengono valutati ogni anno nei centri multistudio. Prevediamo che 60 pazienti sarebbero eleggibili per lo studio di cui 40 sarebbero reclutati per lo studio. Verrà reclutato un totale di 40 pazienti da 2-3 centri in KSA (KSU, LDRC; KAMC-Riyadh). Di questi 15 pazienti saranno reclutati dalla King Abdulaziz Medical City, Riyadh. Il reclutamento dovrebbe essere completato nel primo anno di studio.

Durata del trattamento e allontanamento dei soggetti I pazienti saranno seguiti per un periodo di 24 mesi. I pazienti rimossi dallo studio per eventi avversi inaccettabili saranno seguiti fino alla risoluzione o alla stabilizzazione dell'evento avverso. I pazienti devono continuare la terapia con Sorafenib fino a • Progressione della malattia • Fino a quando non viene soddisfatto un criterio per l'interruzione della terapia come o Malattia concomitante che impedisce l'ulteriore somministrazione del trattamento o Eventi avversi inaccettabili o Il paziente decide di ritirarsi dallo studio o Cambiamenti generali o specifici nelle condizioni del paziente rendono il paziente inaccettabile per un ulteriore trattamento a giudizio dello sperimentatore. In caso di progressione radiologica, i pazienti possono continuare a ricevere il farmaco in studio. Le decisioni sulla continuazione del farmaco in studio saranno prese a discrezione dello sperimentatore, in base al giudizio dello sperimentatore sullo stato clinico del paziente. In generale, si suggerisce che i pazienti rimangano in trattamento con Sorafenib se, secondo il parere dello sperimentatore, il paziente potrebbe trarre beneficio dalla prosecuzione del farmaco oggetto dello studio. La rimozione dei soggetti e il motivo della rimozione saranno documentati.

Descrizione del trattamento Nessun agente o terapia sperimentale o commerciale diversa da Sorafenib può essere somministrata con l'intento di trattare la neoplasia del paziente. Sorafenib verrà somministrato alla dose di 2 compresse da 200 mg (400 mg) da assumere due volte al giorno al mattino e alla sera senza cibo (almeno 1 ora prima o 2 ore dopo un pasto). Se è necessaria una riduzione della dose, la dose di Sorafenib può essere ridotta a 200 mg due volte al giorno. Se è necessaria un'ulteriore riduzione della dose, la dose può essere ridotta a una singola dose da 400 mg a giorni alterni. Di seguito sono descritti gli eventi avversi segnalati, i rischi potenziali e le modifiche appropriate della dose. Consenso informato: se si riscontra che un paziente soddisfa i criteri di ammissibilità ed esprime interesse a partecipare, verranno discusse con il paziente anche altre opzioni di trattamento prima di completare il consenso informato. Nessuna procedura correlata allo studio sarà condotta prima che il paziente firmi il consenso informato. Al soggetto verrà fornita una copia della scheda informativa per il paziente e verrà data la possibilità di porre qualsiasi domanda o chiedere chiarimenti.