Mecanismo de resistencia a sorafenib en pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado

Introducción El carcinoma hepatocelular (HCC) es un importante problema de salud, con más de 626.000 casos nuevos al año en todo el mundo. Es la tercera causa más importante de muerte relacionada con el cáncer a nivel mundial. En occidente, la enfermedad se diagnostica en 30 a 40% de todos los pacientes en etapas tempranas y es susceptible de tratamientos potencialmente curativos, como terapias quirúrgicas (resección y trasplante de hígado) y procedimientos locorregionales (ablación por radiofrecuencia). No hay estudios epidemiológicos claros en el Reino de Arabia Saudita que brinden la incidencia real de HCC en la población saudí, sin embargo, el registro de cáncer saudí lo ha clasificado como uno de los cinco principales cánceres del país. Sorafenib se ha convertido en el tratamiento de elección en el tratamiento del CHC avanzado y ha demostrado un efecto antiangiogénico y antiproliferativo. Es un inhibidor de cinasas que disminuye la proliferación de células tumorales in Vitro. Se ha demostrado que sorafenib inhibe múltiples quinasas intracelulares (CRAF, BRAF y BRAF mutante) y de superficie celular (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 y PDGFR-B). Se cree que varias de estas quinasas están implicadas en la señalización, la angiogénesis y la apoptosis de las células tumorales. En un ensayo internacional de fase 3, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con carcinoma hepatocelular no resecable, Sorafenib mostró una ventaja estadísticamente significativa sobre el placebo para la supervivencia global (HR: 0,69, p=0,00058). El análisis final del tiempo hasta la progresión del tumor también fue significativamente más largo en el Protocolo número: 1.0 con fecha 01 de agosto de 2013 Título corto: HCC - Estudio de sorafenib Confidencial Página 11 Plan nacional integral a largo plazo para la ciencia, la tecnología y la innovación Brazo de sorafenib. Este beneficio se calculó en meses debido a la rápida aparición de resistencias en muchos pacientes. Por lo tanto, individualizar el tratamiento a los pacientes con la respuesta más esperada y evitarlo en pacientes con cánceres resistentes ha estimulado esta investigación para evaluar por qué algunos pacientes desarrollan resistencia a esta terapia.

Revisión de literatura Epidemiología El carcinoma hepatocelular (CHC) es la sexta causa más común de cáncer en todo el mundo con una incidencia anual de más de 711 000 casos nuevos y la tercera causa más común de muerte por cáncer con una mortalidad anual de 679 000 pacientes. Más comúnmente, el CHC se desarrolla en la cirrosis, independientemente de la etiología. En el mundo occidental, el abuso crónico de alcohol y la estratohepatitis no alcohólica son factores etiológicos tan importantes para la cirrosis como la hepatitis c crónica. En la hepatitis C crónica se estima que alrededor del 20% de los pacientes eventualmente desarrollarán cirrosis después de 20 a 30 años de infección. Una vez que se establece la cirrosis, el riesgo anual de desarrollar CHC se estima entre un 3 y un 4 %, independientemente de la etiología de la cirrosis. El diagnóstico de CHC CHC es principalmente asintomático en la etapa temprana de la enfermedad. Sin programas de vigilancia adecuados de los pacientes cirróticos, el diagnóstico solo se establece en la enfermedad en estadio avanzado. La eficacia de la vigilancia por ultrasonido (y en menor medida por la medición de alfa-fetoproteína) se ha establecido en ensayos prospectivos tanto en el oeste como en el este. la vigilancia por parte de ecografistas experimentados hace posible el tratamiento curativo en hasta el 75% de los pacientes, mientras que no hay tratamiento curativo sin una vigilancia adecuada. Se recomienda vigilancia para los siguientes grupos de pacientes: Hombres asiáticos portadores de hepatitis B > 40 años, Mujeres asiáticas > 50 años, Todos los portadores de hepatitis B cirróticos, Antecedentes familiares de CHC, Africanos mayores de 20 años. Para los portadores de hepatitis B no cirróticos que no figuran en la lista anterior, el riesgo de CHC varía según la gravedad de la enfermedad hepática subyacente, la actividad inflamatoria del Plan Nacional Integral a Largo Plazo para la Ciencia, la Tecnología y la Innovación. Los pacientes con concentraciones altas de ADN del VHB y aquellos con actividad inflamatoria hepática en curso siguen teniendo riesgo de CHC. Cirrosis no hepatitis B Hepatitis C, Cirrosis alcohólica, Hemocromatosis genética, Cirrosis biliar primaria. Aunque los siguientes grupos tienen un mayor riesgo de CHC, no se pueden hacer recomendaciones a favor o en contra de la vigilancia porque la falta de datos impide evaluar si la vigilancia sería beneficiosa: deficiencia de alfa1-antitripsina, esteatohepatitis no alcohólica, hepatitis autoinmune. Una vez que se detecta una lesión por ultrasonido, el diagnóstico se puede establecer radiológicamente en lesiones con apariencia típica por encima de 1 cm de diámetro. La biopsia es obligatoria solo en casos con presentación atípica en las imágenes. Estadificación de HCC La estadificación de HCC se puede realizar utilizando varios sistemas. Actualmente, el sistema de estadificación más utilizado es el sistema de estadificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), que tiene en cuenta la enfermedad hepática subyacente, las características del tumor y el estado funcional general. Este sistema de estadificación es popular ya que está directamente relacionado con el tratamiento, lo que facilita las decisiones de tratamiento. CHC en estadio avanzado: el papel actual de las terapias médicas En los países occidentales, alrededor del 30 % de los pacientes son identificados con un CHC en estadio 0 o A de BCLC, ya sea mediante vigilancia o por casualidad. Para esos pacientes se pueden aplicar opciones curativas, que en la actualidad implican únicamente tratamientos quirúrgicos o intervencionistas. Sin embargo, los pacientes tratados de forma curativa, excepto aquellos que se sometieron a un trasplante, tendrán una recurrencia del tumor en el 70 al 80 % de los casos dentro de los 5 años de terapia y eventualmente progresarán a la enfermedad en estadio BCLC B o BCLC C. Otro 20 % de los pacientes son diagnosticados en estadios muy avanzados de BCLC D, siendo sintomáticos por la cirrosis descompensada (Child-Pugh C) o presentando un tumor avanzado. Esos pacientes tienen una supervivencia muy corta, que no puede verse influenciada por ninguna intervención terapéutica y solo son elegibles para recibir la mejor atención de apoyo. Actualmente, el dominio de las terapias médicas para el CHC se encuentra en el escenario del BCLC C en etapa avanzada. La quimioterapia convencional de ningún tipo nunca ha mostrado ningún beneficio terapéutico significativo, particularmente en la supervivencia general en ensayos controlados aleatorios en pacientes adultos y no puede recomendarse para el tratamiento. de HCC hoy. La quimioterapia convencional basada en cisplatino, tecnología e innovación sin doxorrubicina solo tiene cabida en el tratamiento del hepatoblastoma infantil, que es una entidad patológica claramente diferente. En el hepatoblastoma, la quimioterapia basada en cisplatino mejora la supervivencia e incluso puede proporcionar una cura en más del 80 % de los pacientes cuando se combina con la resección. El tratamiento médico del CHC cambió drásticamente en 2007, cuando se presentaron los primeros datos del uso exitoso de agentes dirigidos en el CHC en etapa avanzada, en particular los inhibidores de la tirosina quinasa. La señalización regulada al alza a través de la vía de transducción de señales intracelulares de la proteína quinasa activada por mitógeno (MAPK) juega un papel crucial en el desarrollo del carcinoma hepatocelular, al igual que la angiogénesis tumoral. La vía MAPK comprende Raf, MAPK quinasa (MEK) y señales extracelulares reguladas Quinasa (ERK), y es un mediador de la proliferación, diferenciación y supervivencia tumoral. La identificación de vías fundamentales, como la cascada de MAPK, condujo al desarrollo de tratamientos dirigidos, como Sorafenib. Sorafenib es un inhibidor multicinasa activo por vía oral que inhibe las tirosina cinasas de la superficie celular, así como las cinasas Raf intracelulares aguas abajo en la cascada MAPK. Sorafenib está ampliamente disponible para su uso en el tratamiento del carcinoma de células renales avanzado y se ha revisado en esta indicación anteriormente. Recientemente, Sorafenib también fue aprobado en los EE. UU. y la UE para su uso en el tratamiento del carcinoma hepatocelular, el primer fármaco sistémico aprobado en esta indicación. De hecho, las pautas de tratamiento actuales de los EE. UU. recomiendan sorafenib como la primera opción de tratamiento en pacientes con HCC irresecable que son de clase A de Child-Pugh. VEGFR-3, receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR)-B, cKIT, tirosina quinasa 3 similar a FMS (FLT-3) y RET. Las isoformas intracelulares de serina/treonina cinasa de Raf inhibidas por sorafenib incluyen Raf-1 (o C-Raf), B-Raf de tipo salvaje y B-Raf mutante. Estas quinasas están implicadas en la proliferación de células tumorales y la angiogénesis tumoral. In vitro, se observó una inhibición dependiente de la dosis de la proliferación celular con sorafenib en las líneas celulares de carcinoma hepatocelular humano PLC/PRF/5 y HepG2. Además, se observó una inducción de apoptosis dependiente de la dosis después de la exposición a sorafenib, según lo evaluado mediante la tinción con TUNEL (marcado del extremo de la muesca de la desoxinucleótido transferasa terminal d-uridina trifosfato). La inhibición por sorafenib de la vía de señalización Raf/MEK/ERK en células PCL/PRF/5 y HepG2 se demostró, entre otras cosas, por la inhibición de la fosforilación de MEK y ERK. Sorafenib demostró actividad antitumoral dependiente de la dosis en modelo de xenoinjerto murino de carcinoma hepatocelular humano PCL/PRF/5. Se observó una inhibición significativa del crecimiento tumoral del 49 % y el 78 % en ratones que recibieron Sorafenib oral 10 o 30 mg/kg/día durante 16 o 21 días (tanto P 16 semanas como 48 (35,0 %) tenían enfermedad progresiva (los 32 pacientes restantes [ 23,4 %] no estaban disponibles para una revisión independiente). Con sorafenib, la mediana de tiempo hasta la progresión fue de 4,2 meses (evaluación del investigador) o 5,5 meses (evaluación independiente), y la mediana de duración de la supervivencia general fue de 9,2 meses. Ensayo de fase III La eficacia clínica de sorafenib oral se examinó en pacientes con CHC avanzado en un ensayo de fase III multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (el estudio SHARP) (22). Los criterios de inclusión fueron carcinoma hepatocelular avanzado probado histológicamente, con al menos una lesión no tratada medible, un estado funcional ECOG de 0-2, clase A de Child-Pugh y sin tratamiento sistémico previo. Se examinaron 902 pacientes y 602 se aleatorizaron para recibir sorafenib oral 400 mg dos veces al día (n=299) o placebo (n=303). La mediana de duración del tratamiento fue de 23 semanas en los que recibieron sorafenib y de 19 semanas en los que recibieron placebo. Antes de la aleatorización, los pacientes se estratificaron según la invasión vascular macroscópica y/o la diseminación extrahepática, el estado funcional ECOG y la región geográfica. En cuanto a las características basales, la edad media de los pacientes fue de 65,5 años; el 87% de los pacientes eran hombres; El 87,5% de los pacientes eran de Europa; El 96,5% de los pacientes eran clase Child-Pugh A; El 54 %, el 38,5 % y el 7,5 % de los pacientes tenían un estado funcional ECOG de 0, 1, 2 al inicio del estudio; El 17,5% y el 82,5% de los pacientes tenían cáncer en estadios B y C del Barcelona Clinic Liver Cancer Group; y el 70% de los pacientes tenían invasión vascular y/o diseminación extrahepática. Los criterios de valoración primarios fueron la supervivencia general y el tiempo hasta la progresión sintomática (definida como el tiempo desde la aleatorización hasta una disminución de 4 puntos desde el inicio en la respuesta del paciente al índice de síntomas hepatobiliares de la evaluación funcional del tratamiento del cáncer [FHSI-8] confirmado en la próxima visita, deterioro al estado funcional ECOG 4, o muerte). El tiempo hasta la progresión (evaluado por una revisión central independiente) fue un criterio de valoración secundario preespecificado. Las tasas de respuesta tumoral se evaluaron utilizando los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST). Los análisis se realizaron en la población por intención de tratar (ITT) (22). Sorafenib mejoró significativamente la supervivencia en pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado en el ensayo SHARP (22). La mediana de duración de la supervivencia fue de 10,7 meses con sorafenib y de 7,9 meses con placebo, lo que arroja un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 0,69 (IC del 95 %: 0,55 a 0,88; P = 0,00058). Tras el segundo análisis intermedio planificado, el estudio SHARP se terminó antes de tiempo sobre la base de este resultado de supervivencia. En el momento de la finalización del estudio, no hubo diferencias significativas entre los que recibieron sorafenib y los que recibieron placebo en el tiempo hasta la progresión sintomática (evaluado utilizando los criterios FHSI-8).La mediana del tiempo hasta la progresión (evaluada por una revisión central independiente) fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron sorafenib que en los que recibieron placebo (5,5 frente a 2,8 meses), con un HR de 0,58 (IC del 95 %: 0,44; 0,74; P Diseño general del estudio Cribado y Período de pretratamiento Investigador/Co-investigador/Coordinador del estudio • Historial médico • Biopsia y revisión de patología • Examen físico y signos vitales • Revisión de medicamentos y procedimientos previos o simultáneos • Evaluación Child-Pugh • Evaluación ECOG • Medición de lesión(es) • Determinación de elegibilidad del estudio • Consentimiento informado por escrito, firmado y fechado Investigaciones de laboratorio • Hematología: CBC, Diferencial • Serología: HBV, HCV y HIV • Los niveles de los Bimarcadores: c-KIT, Soluble VEGFR-2,-3. • Coagulación: plaquetas, PT, PTT, INR • Pruebas de función hepática • Prueba de embarazo en suero (según corresponda) Investigaciones radiológicas • Tomografía computarizada (o resonancia magnética) del tórax • Tomografía computarizada (o resonancia magnética) del abdomen • Escáner PET Paciente • Revisión del prospecto de información del paciente Período de tratamiento Visita inicial - Día 1 Investigador/Co-investigador/Coordinador del estudio • Revisión de medicamentos y terapias concomitantes • Revisión de ECOG • Prescripción de Sorafenib Paciente • Inicio del ciclo de Sorafenib de 6-8 semanas Ciclo de Sorafenib Semana 0- 6/8 Análisis de laboratorio que se realizarán semanalmente • Hematología: CBC, Diferencial • Serología: VHB, VHC y VIH • Coagulación: plaquetas, PT, PTT, INR resultados de análisis de laboratorio semanalmente • Ver pacientes cada dos semana Paciente • Toma la dosis adecuada de Sorafenib • Se realiza análisis de sangre cada semana • Consulta con el investigador/co-investigador cada dos semanas Visita después del primer ciclo de Sorafenib (Semana 5 + 1 semana) Investigador/Co-investigador/Coordinador del estudio • Físico examen • Revisión de medicamentos y terapias concomitantes • Reevaluación Child-Pugh • Reevaluación ECOG • Medición de lesión(es) • Registro de eventos adversos Investigaciones de laboratorio • Hematología: CBC, Diferencial • Coagulación: plaquetas, PT, PTT, INR • Pruebas de función hepática Investigaciones radiológicas • Tomografía computarizada (o resonancia magnética) del abdomen Visitas de seguimiento (cada 3 meses)* Investigador/Co-investigador/Coordinador del estudio • Examen físico • Revisión de medicamentos y terapias concomitantes • Reevaluación Child-Pugh • Reevaluación ECOG • Medición de lesión(es) • Registro de eventos adversos Investigaciones de laboratorio • Hematología: CBC, diferencial • Coagulación: plaquetas, PT, PTT, INR • Los biomarcadores: c-KIT, VEGFR -2,-3 en la semana 12. • Pruebas de función hepática Investigaciones radiológicas • Tomografía computarizada (o resonancia magnética) del abdomen por RECIST). Para aquellos con progresión, se tomará otra biopsia y se evaluará más el tejido.

Procedimientos del estudio Todas las pruebas de laboratorio se realizarán normalmente con pruebas específicas adicionales que se realizarán en el Centro de Investigación de Enfermedades Hepáticas (LDRC) o en el Laboratorio de Proteómica, KSU-Riyadh. La sangre se recolectará en tres tubos de 7 ml con cada biopsia. El análisis de micromatrices de ADNc se realizará en las vías en las que actúa Sorafenib, a saber, la vía de la MAP quinasa. El análisis se realizará en LDRC, KSU-Riyadh. • Se obtendrán muestras de tejido del tumor en todos los pacientes bajo la guía de imágenes • Se realizarán biopsias de tejido tumoral al inicio y al final del estudio/cuando se cumpla el criterio de valoración del estudio o Se obtendrá un mínimo de 3 cm de tejido tumoral ( 2-3 pasadas de aguja). o El transporte de muestras al LDRC se realizará en hielo seco. o El tejido obtenido se congelará instantáneamente a -800C hasta su procesamiento. o El tejido se analizará en busca de genes involucrados en la vía RAF. o La expresión genética del tejido tumoral fresco se cuantificará mediante RT-PCR para la cuantificación del ARNm. Una vez que se identifiquen los genes regulados al alza, su expresión proteómica correspondiente se analizará en el suero para detectar posibles marcadores séricos. Las pruebas de proteómica se realizarán mediante espectroscopia de masas. Se realizarán análisis de sangre específicos adicionales en LDRC. La sangre se recolectará en dos tubos EDTA de 7 ml (tapa morada) y un tubo simple (tapa roja). Las muestras de sangre se recolectarán al mismo tiempo que la biopsia de hígado. Una vez recolectada, la sangre se transportará inmediatamente a LDRC en hielo seco y se almacenará a -80oC. Las muestras se descongelarán y los datos se analizarán cuando el paciente individual haya alcanzado el punto final del estudio o al finalizar el estudio, según corresponda. Las muestras de biopsias de hígado también se transportarán en hielo seco a LDRC y se congelarán rápidamente a -80 °C para su posterior análisis. La sangre y el tejido se recolectarán y transportarán mediante acuerdo previo con el personal de LDRC, y serán coordinados por el registrador de SOLID (Nouf Alanezi) y/o el estudio CRC en KAMC-Riyadh. Todos los datos relacionados con el paciente, incluidos los datos demográficos, clínicos, de laboratorio y radiológicos, se recopilarán en el eCRF completo de HCC del registro SOLID cuando corresponda. Como característica del registro, todos los datos relacionados con el paciente están codificados para eliminar cualquier identificador de paciente. Todas las muestras de sangre almacenadas para las investigaciones de fin de estudio tendrán un código de barras y las pegatinas se etiquetarán con los identificadores de registro SOLID para una fácil recuperación.

Sujetos del estudio Se espera que el estudio dure unos 3 años y se hará un seguimiento de los pacientes durante un período de 24 meses. Todos los pacientes consecutivos que presenten CHC que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión del estudio serán contactados para participar. En promedio, alrededor de 200 pacientes con HCC son evaluados anualmente en los centros de estudios múltiples. Anticipamos que 60 pacientes serían elegibles para el estudio, de los cuales 40 serían reclutados para el estudio. Se reclutará un total de 40 pacientes de 2 a 3 centros en KSA (KSU, LDRC; KAMC-Riyadh). De estos 15 pacientes serán reclutados de King Abdulaziz Medical City, Riyadh. Está previsto que el reclutamiento se complete en el primer año del estudio.

Duración del tratamiento y retiro de sujetos Los pacientes serán seguidos por un período de 24 meses. Los pacientes retirados del estudio por eventos adversos inaceptables serán seguidos hasta la resolución o estabilización del evento adverso. Los pacientes deben continuar la terapia con sorafenib hasta: • Progresión de la enfermedad • Hasta que se cumpla un criterio para suspender la terapia como o Enfermedad concurrente que impide continuar la administración del tratamiento o Eventos adversos inaceptables o El paciente decide retirarse del estudio o Cambios generales o específicos en la condición del paciente lo hacen inaceptable para un tratamiento posterior a juicio del investigador. En caso de progresión radiológica, los pacientes pueden continuar recibiendo el fármaco del estudio. Las decisiones sobre la continuación de la medicación del estudio se tomarán a discreción del investigador, en función del juicio del investigador sobre el estado clínico del paciente. En general, se sugiere que los pacientes continúen con sorafenib si, en opinión del investigador, el paciente puede beneficiarse de continuar con el fármaco del estudio. Se documentará la eliminación de los sujetos y el motivo de la eliminación.

Descripción del tratamiento No se pueden administrar agentes o terapias en investigación o comerciales que no sean sorafenib con la intención de tratar la malignidad del paciente. Sorafenib se administrará a la dosis de 2 comprimidos de 200 mg (400 mg) dos veces al día por la mañana y por la noche sin alimentos (al menos 1 hora antes o 2 horas después de una comida). Si es necesaria una reducción de la dosis, la dosis de sorafenib puede reducirse a 200 mg dos veces al día. Si se requiere una reducción adicional de la dosis, la dosis puede reducirse a una dosis única de 400 mg en días alternos. Los eventos adversos informados, los riesgos potenciales y las modificaciones de dosis apropiadas se describen a continuación. Consentimiento informado: si se determina que un paciente cumple con los criterios de elegibilidad y expresa interés en participar, también se analizarán otras opciones de tratamiento con el paciente antes de completar el consentimiento informado. No se realizará ningún procedimiento relacionado con el estudio antes de que el paciente firme el consentimiento informado. El sujeto recibirá una copia de la Hoja de información del paciente y se le dará la oportunidad de hacer cualquier pregunta o buscar aclaraciones.