Mecanismo de Resistência ao Sorafenibe em Pacientes com Carcinoma Hepatocelular Avançado

Introdução O carcinoma hepatocelular (CHC) é um importante problema de saúde, responsável por mais de 626.000 novos casos por ano em todo o mundo. É a terceira maior causa de morte relacionada ao câncer em todo o mundo. No Ocidente, a doença é diagnosticada em 30 a 40% de todos os pacientes em estágios iniciais e é passível de tratamentos potencialmente curativos, como terapias cirúrgicas (ressecção e transplante hepático) e procedimentos loco-regionais (ablação por radiofrequência). Não há estudos epidemiológicos claros no Reino da Arábia Saudita que forneçam a incidência real de HCC na população saudita, no entanto, o registro do câncer saudita o rotulou como um dos cinco principais cânceres do país. O sorafenibe surgiu como o tratamento de escolha no tratamento do CHC avançado e demonstrou efeito antiangiogênico e antiproliferativo. É um inibidor de quinase que diminui a proliferação de células tumorais in Vitro. O sorafenibe demonstrou inibir múltiplas quinases intracelulares (CRAF, BRAF e BRAF mutante) e de superfície celular (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 e PDGFR-B). Acredita-se que várias dessas quinases estejam envolvidas na sinalização de células tumorais, angiogênese e apoptose. Em um estudo de fase 3 internacional, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em pacientes com carcinoma hepatocelular irressecável, o sorafenibe mostrou uma vantagem estatisticamente significativa sobre o placebo para a sobrevida global (HR: 0,69, p=0,00058). A análise final do tempo para a progressão do tumor também foi significativamente maior no número do protocolo: 1.0 datado de 01 de agosto de 2013 Título curto: HCC - estudo Sorafenib Confidencial Page 11 Plano Nacional Abrangente de Longo Prazo para Ciência, Tecnologia e Inovação Sorafenib. Esse benefício foi calculado em meses devido ao rápido surgimento de resistência em muitos pacientes. Portanto, individualizar o tratamento para pacientes com resposta mais esperada e evitá-lo em pacientes com cânceres resistentes estimulou esta pesquisa para avaliar por que alguns pacientes desenvolvem resistência a essa terapia.

Revisão da literatura Epidemiologia O carcinoma hepatocelular (CHC) é a sexta causa mais comum de câncer em todo o mundo, com uma incidência anual de mais de 711.000 novos casos, e a terceira causa mais comum de morte por câncer, com uma mortalidade anual de 679.000 pacientes. Mais comumente, o CHC se desenvolve na cirrose, independentemente da etiologia. No mundo ocidental, o abuso crônico de álcool e a estrato-hepatite não alcoólica são fatores etiológicos tão importantes para a cirrose quanto a hepatite c crônica. Na hepatite C crônica, estima-se que cerca de 20% dos pacientes irão eventualmente desenvolver cirrose após 20-30 anos de infecção. Uma vez estabelecida a cirrose, o risco anual de desenvolvimento de CHC é estimado entre 3 e 4%, independentemente da etiologia da cirrose. Diagnóstico do CHC O CHC é principalmente assintomático na fase inicial da doença. Sem programas adequados de vigilância de pacientes cirróticos, o diagnóstico só é estabelecido em estágio avançado da doença. A eficácia da vigilância por ultrassom (e, em menor grau, pela medição de alfa-fetoproteína) foi estabelecida em estudos prospectivos tanto no oeste quanto no leste. a vigilância por ultrassonografistas experientes possibilita o tratamento curativo em até 75% dos pacientes, embora não haja tratamento curativo sem vigilância adequada. A vigilância é recomendada para os seguintes grupos de pacientes: portadores de hepatite B asiáticos do sexo masculino > 40 anos, asiáticos do sexo feminino > 50 anos, todos os portadores de hepatite B cirrótica, histórico familiar de CHC, africanos com mais de 20 anos. Para portadores de hepatite B não cirróticos não listados acima, o risco de CHC varia de acordo com a gravidade da doença hepática subjacente, a atividade inflamatória do Plano Nacional Abrangente de Longo Prazo para Ciência, Tecnologia e Inovação. Pacientes com altas concentrações de DNA do VHB e aqueles com atividade inflamatória hepática contínua permanecem em risco de CHC. Cirrose não-hepatite B Hepatite C, Cirrose alcoólica, Hemocromatose genética, Cirrose biliar primária. Embora os grupos a seguir tenham um risco aumentado de CHC, nenhuma recomendação a favor ou contra a vigilância pode ser feita porque a falta de dados impede uma avaliação sobre se a vigilância seria benéfica - deficiência de alfa1-antitripsina, esteato-hepatite não alcoólica, hepatite autoimune. Uma vez que uma lesão é detectada por ultra-som, o diagnóstico pode ser estabelecido radiologicamente em lesões com aparência típica acima de 1 cm de diâmetro. A biópsia é obrigatória apenas em casos com apresentação atípica na imagem. Estadiamento do CHC O estadiamento do CHC pode ser feito usando vários sistemas. atualmente, o sistema de estadiamento mais amplamente utilizado é o sistema de estadiamento Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), que leva em consideração a doença hepática subjacente, as características do tumor, bem como o estado geral de desempenho. Este sistema de estadiamento é popular, pois está diretamente ligado ao tratamento, facilitando as decisões de tratamento. CHC em estágio avançado: o papel atual das terapias médicas Nos países ocidentais, cerca de 30% dos pacientes são identificados com um CHC no estágio 0 ou A do BCLC, seja por vigilância ou por acaso. Para esses pacientes podem ser aplicadas opções curativas, que atualmente envolvem apenas tratamentos cirúrgicos ou intervencionistas. No entanto, pacientes tratados curativamente, exceto aqueles que foram submetidos a transplante, terão recorrência do tumor em 70 a 80% dos casos dentro de 5 anos de terapia e eventualmente progredirão para o estágio BCLC B ou BCLC C da doença. Outros 20% dos pacientes são diagnosticados em estágios muito avançados BCLC D, sendo sintomáticos da cirrose descompensada (Child-Pugh C) ou tendo um tumor avançado. Esses pacientes têm uma sobrevida muito curta, que não pode ser influenciada por nenhuma intervenção terapêutica e são elegíveis apenas para receber os melhores cuidados de suporte. Atualmente, o domínio das terapias médicas para HCC está no cenário de estágio avançado BCLC C. A quimioterapia convencional de qualquer tipo nunca mostrou nenhum benefício terapêutico significativo, particularmente na sobrevida global em estudos randomizados controlados em pacientes adultos e não pode ser recomendada para o tratamento hoje do HCC. A quimioterapia convencional baseada em cisplatina, tecnologia e inovação sem doxorrubicina só tem lugar no tratamento do hepatoblastoma infantil, que é uma entidade distintamente diferente da doença. No hepatoblastoma, a quimioterapia à base de cisplatina melhora a sobrevida e pode até proporcionar a cura em mais de 80% dos pacientes quando combinada com a ressecção. O tratamento médico do CHC mudou drasticamente em 2007, quando foram apresentados os primeiros dados do uso bem-sucedido de agentes direcionados no CHC em estágio avançado, em particular os inibidores de tirosina quinase. A sinalização regulada positivamente através da via de transdução de sinal intracelular da proteína quinase ativada por mitogênio (MAPK) desempenha um papel crucial no desenvolvimento do carcinoma hepatocelular, assim como a angiogênese tumoral. A via MAPK compreende Raf, MAPK quinase (MEK) e regulador de sinal extracelular Quinase (ERK), e é um mediador da proliferação, diferenciação e sobrevivência tumoral. A identificação de vias essenciais, como a cascata MAPK, levou ao desenvolvimento de tratamentos direcionados, como o Sorafenib. O sorafenibe é um inibidor multiquinase oralmente ativo que inibe as tirosina quinases da superfície celular, bem como as quinases Raf intracelulares a jusante na cascata MAPK. O sorafenibe está amplamente disponível para uso no tratamento do carcinoma de células renais avançado e foi revisado anteriormente nesta indicação. Recentemente, o sorafenibe também foi aprovado nos EUA e na UE para uso no tratamento do carcinoma hepatocelular, sendo o primeiro medicamento sistêmico a ser aprovado nessa indicação. De fato, as diretrizes atuais de tratamento dos EUA recomendam o sorafenibe como a primeira opção de tratamento isolada em pacientes com CHC irressecável que são Child-Pugh classe A. Receptores tirosina quinases inibidos pelo sorafenibe incluem receptor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGFR)-1, VEGFR-2, VEGFR-3, receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR)-B, cKIT, tirosina quinase 3 semelhante a FMS (FLT-3) e RET. As isoformas intracelulares de serina/treonina quinase Raf inibidas por Sorafenib incluem Raf-1 (ou C-Raf), tipo selvagem B-Raf e mutante B-Raf. Essas quinases estão envolvidas na proliferação de células tumorais e na angiogênese tumoral. In vitro, a inibição dependente da dose da proliferação celular foi observada com Sorafenib nas linhas celulares de carcinoma hepatocelular humano PLC/PRF/5 e HepG2. Além disso, a indução de apoptose dependente da dose foi observada após a exposição ao Sorafenib, conforme avaliado por coloração TUNEL (desoxinucleotídeo transferase terminal d-uridina trifosfato nick end labeling). A inibição por Sorafenibe da via de sinalização Raf/MEK/ERK em células PCL/PRF/5 e HepG2 foi demonstrada, entre outras coisas, pela inibição da fosforilação de MEK e ERK. Demonstração de sorafenibe Número do protocolo: 1.0 datado de 01 de agosto de 2013 Título resumido: HCC - Estudo de sorafenibe Confidencial Página 14 O Plano Nacional Abrangente de Longo Prazo para Ciência, Tecnologia e Inovação atividade antitumoral dose-dependente em modelo de xenoenxerto murino de carcinoma hepatocelular humano PCL/PRF/5. Inibição significativa do crescimento tumoral de 49% e 78% foi observada em camundongos recebendo Sorafenibe oral 10 ou 30 mg/kg/dia por 16 ou 21 dias (ambos P 16 semanas e 48 (35,0%) tiveram doença progressiva (os 32 pacientes restantes [ 23,4%] não estavam disponíveis para revisão independente). Com Sorafenib, o tempo mediano até à progressão foi de 4,2 meses (avaliação do investigador) ou 5,5 meses (avaliação independente), e a duração mediana da sobrevivência global foi de 9,2 meses. Ensaio de Fase III A eficácia clínica do Sorafenibe oral foi examinada em pacientes com CHC avançado em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, multicêntrico, de fase III (estudo SHARP) (22). Os critérios de inclusão foram carcinoma hepatocelular avançado histologicamente comprovado, com pelo menos uma lesão não tratada mensurável, um status de desempenho ECOG de 0-2, classe A de Child-Pugh e nenhum tratamento sistêmico anterior. 902 pacientes foram rastreados e 602 foram randomizados para receber Sorafenibe oral 400 mg duas vezes ao dia (n=299) ou placebo (n=303). A duração mediana do tratamento foi de 23 semanas em receptores de Sorafenibe e 19 semanas em receptores de placebo. Antes da randomização, os pacientes foram estratificados de acordo com a invasão vascular macroscópica e/ou disseminação extra-hepática, estado de desempenho do ECOG e região geográfica. Em termos de características basais, a média de idade dos pacientes foi de 65,5 anos; 87% dos pacientes eram do sexo masculino; 87,5% dos pacientes eram da Europa; 96,5% dos pacientes eram classe A de Child-Pugh; 54%, 38,5% e 7,5% dos pacientes tiveram status de desempenho ECOG de 0, 1, 2 no início do estudo; 17,5% e 82,5% dos pacientes tinham câncer de fígado nos estágios B e C do Barcelona Clinic; e 70% dos pacientes tiveram invasão vascular e/ou disseminação extra-hepática. Os endpoints primários foram a sobrevida global e o tempo até a progressão sintomática (definido como o tempo desde a randomização até um declínio de 4 pontos desde a linha de base na resposta do paciente ao Índice de Sintomas Hepatobiliares de Avaliação Funcional do Tratamento do Câncer [FHSI-8] confirmado na próxima visita, deterioração para status de desempenho ECOG 4, ou morte). O tempo de progressão (avaliado por revisão central independente) foi um endpoint secundário pré-especificado. As taxas de resposta tumoral foram avaliadas usando Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST). As análises foram realizadas na população com intenção de tratar (ITT) (22). O sorafenibe melhorou significativamente a sobrevida em pacientes com carcinoma hepatocelular avançado no estudo SHARP (22). A duração mediana da sobrevida foi de 10,7 meses com Sorafenib e 7,9 meses com placebo, gerando uma taxa de risco (HR) de 0,69 (95% CI 0,55, 0,88; P = 0,00058). Após a segunda análise interina planejada, o estudo SHARP foi encerrado antecipadamente com base neste resultado de sobrevivência. No momento do término do estudo, não houve diferença significativa entre os receptores de Sorafenibe e placebo no tempo até a progressão sintomática (avaliado usando os critérios FHSI-8).O tempo médio de progressão (avaliado por revisão central independente) foi significativamente maior em pacientes recebendo Sorafenibe do que naqueles recebendo placebo (5,5 vs. 2,8 meses), com um HR de 0,58 (95% CI 0,44, 0,74; P Desenho geral do estudo Triagem e Período Pré-Tratamento Investigador/Co-Investigador/Coordenador do Estudo • Histórico médico • Biópsia e revisão da patologia • Exame físico e sinais vitais • Revisão de medicamentos e procedimentos anteriores ou concomitantes • Avaliação Child-Pugh • Avaliação ECOG • Medição da(s) lesão(ões) • Determinação da elegibilidade do estudo • Consentimento informado por escrito, assinado e datado Investigações laboratoriais • Hematologia: hemograma completo, diferencial • Sorologia: HBV, HCV e HIV • Os níveis dos bimarcadores: c-KIT, Solúvel VEGFR-2,-3. • Coagulação: plaquetas, PT, PTT, INR • Testes de função hepática • Teste de gravidez sérico (conforme apropriado) Investigações radiológicas • Tomografia computadorizada (ou ressonância magnética) do tórax • Tomografia computadorizada (ou ressonância magnética) do abdômen • PET Scan Paciente • Revisão do folheto informativo do paciente Período de tratamento Consulta de linha de base - Dia 1 Investigador/ Co-investigador/Coordenador do estudo • Revisão de medicamentos e terapias concomitantes • Revisão do ECOG • Prescrição de Sorafenibe Paciente • Início do Sorafenibe Ciclo de 6-8 semanas Ciclo de Sorafenibe Semana 0- 6/8 Investigações laboratoriais a serem feitas semanalmente • Hematologia: CBC, Diferencial • Sorologia: HBV, HCV e HIV • Coagulação: plaquetas, PT, PTT, INR resultados de investigações laboratoriais semanalmente • Consultar pacientes alternadamente semana Paciente • Toma a dose apropriada de Sorafenibe • Faz exame de sangue toda semana • Consulta com o investigador/co-investigador a cada duas semanas Visita após o primeiro ciclo de Sorafenibe (Semana 5 + 1 semana) Investigador/ Co-investigador/Coordenador do Estudo • Exame físico exame • Revisão de medicações e terapias concomitantes • Reavaliação de Child-Pugh • Reavaliação ECOG • Medição da(s) lesão(ões) • Registro de eventos adversos Investigações laboratoriais • Hematologia: CBC, Diferencial • Coagulação: plaquetas, PT, PTT, INR • Testes de função hepática Investigações radiológicas • Tomografia computadorizada (ou ressonância magnética) do abdome Visitas de acompanhamento (a cada 3 meses)* Investigador/ Co-investigador/Coordenador do estudo • Exame físico • Revisão de medicamentos e terapias concomitantes • Reavaliação de Child-Pugh • Reavaliação ECOG • Medição da(s) lesão(ões) • Registro de eventos adversos Investigações laboratoriais • Hematologia: hemograma completo, diferencial • Coagulação: plaquetas, PT, PTT, INR • Os biomarcadores: c-KIT, VEGFR -2,-3 na semana 12. • Testes de função hepática Investigações radiológicas • Tomografia computadorizada (ou ressonância magnética) do abdômen *O paciente será acompanhado com base em doença estável ou resposta parcial ou progressão com base na profissão radiológica (que é avaliada pelo RECIST). Para aqueles com progressão, outra biópsia será feita e o tecido será avaliado posteriormente.

Procedimentos do estudo Todos os testes laboratoriais serão conduzidos normalmente, com testes específicos adicionais a serem realizados no Centro de Pesquisa de Doenças do Fígado (LDRC) ou no Laboratório de Proteômica, KSU-Riyadh. O sangue será coletado em três tubos de 7ml a cada biópsia. A análise de cDNA microarray será feita nas vias atuadas pelo Sorafenib, nomeadamente a via MAP quinase. A análise será feita no LDRC, KSU-Riyadh. • Amostras de tecido serão obtidas em todos os pacientes do tumor sob orientação de imagem • As biópsias de tecido tumoral serão realizadas na linha de base e no final do estudo/quando o ponto final do estudo for atingido o Um mínimo de 3 cm de tecido tumoral será obtido ( 2-3 passagens de agulha). o O transporte das amostras para o LDRC será feito em gelo seco. o O tecido obtido será congelado a -800C até o processamento. o Tecido será testado para genes envolvidos na via RAF. o A expressão genética do tecido tumoral fresco será quantificada usando RT-PCR para quantificação de mRNA. Uma vez identificados os genes upregulated, sua expressão proteômica correspondente será testada no soro para potenciais marcadores séricos. Testes proteômicos serão realizados usando espectroscopia de massa. Exames de sangue específicos adicionais serão realizados no LDRC. O sangue será coletado em dois tubos de 7 ml de EDTA (tampa roxa) e um tubo liso (tampa vermelha). Amostras de sangue serão coletadas ao mesmo tempo com a biópsia do fígado. O sangue, uma vez coletado, será transportado imediatamente para o LDRC em gelo seco e armazenado a -80oC. As amostras serão descongeladas e os dados analisados ​​quando o paciente individual atingir o ponto final do estudo ou na conclusão do estudo, conforme relevante. As amostras de biópsia hepática também serão transportadas em gelo seco para o LDRC e congeladas a -80oC para posterior análise. Sangue e tecidos serão coletados e transportados mediante acordo prévio com a equipe do LDRC e serão coordenados pelo registrador SOLID (Nouf Alanezi) e/ou pelo CRC do estudo em KAMC-Riyadh. Todos os dados relacionados ao paciente, incluindo dados demográficos, clínicos, laboratoriais e radiológicos, serão coletados no abrangente HCC eCRF do registro SOLID, quando apropriado. Como um recurso do registro, todos os dados relacionados ao paciente são codificados para remover quaisquer identificadores do paciente. Todas as amostras de sangue armazenadas para investigações de fim de estudo terão códigos de barras e os adesivos marcados com os identificadores de registro SOLID para fácil recuperação.

Sujeitos do estudo Espera-se que o estudo dure cerca de 3 anos e os pacientes serão acompanhados por um período de 24 meses. Todos os pacientes consecutivos apresentando HCC que satisfaçam os critérios de inclusão e exclusão do estudo serão abordados para participação. Em média, cerca de 200 pacientes com CHC são avaliados anualmente nos centros multiestudos. Prevemos que 60 pacientes seriam elegíveis para o estudo, dos quais 40 seriam recrutados para o estudo. Um total de 40 pacientes será recrutado de 2 a 3 centros em KSA (KSU, LDRC; KAMC-Riyadh). Destes 15 pacientes serão recrutados na King Abdulaziz Medical City, Riyadh. O recrutamento está planejado para ser concluído no primeiro ano do estudo.

Duração do tratamento e afastamento dos sujeitos Os pacientes serão acompanhados por um período de 24 meses. Os pacientes removidos do estudo por eventos adversos inaceitáveis ​​serão acompanhados até a resolução ou estabilização do evento adverso. Os pacientes devem continuar a terapia com Sorafenibe até • Progressão da doença • Até que um critério seja cumprido para interromper a terapia, como o Doença concomitante que impeça a continuação da administração do tratamento o Evento(s) adverso(s) inaceitável(is) o Paciente decidir se retirar do estudo o Alterações gerais ou específicas na condição do paciente tornam o paciente inaceitável para tratamento adicional no julgamento do investigador. No caso de progressão radiológica, os pacientes podem continuar a receber o medicamento do estudo. As decisões sobre a continuação da medicação do estudo serão tomadas a critério do investigador, com base no julgamento do investigador sobre o estado clínico do paciente. Em geral, sugere-se que os pacientes permaneçam em tratamento com Sorafenibe se, na opinião do investigador, o paciente puder estar se beneficiando com a continuação do medicamento do estudo. A remoção dos indivíduos e o motivo da remoção serão documentados.

Descrição do tratamento Nenhum agente experimental ou comercial ou terapia diferente do sorafenibe pode ser administrado com a intenção de tratar a malignidade do paciente. O sorafenib será administrado na dose de 2 comprimidos de 200 mg (400 mg) a serem tomados duas vezes por dia de manhã e à noite sem alimentos (pelo menos 1 hora antes ou 2 horas após uma refeição). Se for necessária uma redução da dose, a dose de Sorafenib pode ser reduzida para 200 mg duas vezes por dia. Se for necessária uma redução adicional da dose, a dose pode ser reduzida para uma dose única de 400 mg em dias alternados. Eventos adversos relatados, riscos potenciais e modificações de dose apropriadas são descritos abaixo. Consentimento Informado: Se um paciente atender aos critérios de elegibilidade e manifestar interesse em participar, outras opções de tratamento também serão discutidas com o paciente antes de preencher o consentimento informado. Nenhum procedimento relacionado ao estudo será realizado antes de o paciente assinar o consentimento informado. O sujeito receberá uma cópia da Ficha de Informações do Paciente e terá a oportunidade de fazer qualquer pergunta ou solicitar esclarecimentos.