Mechanisme van Sorafenib-resistentie bij patiënten met gevorderd hepatocellulair carcinoom

Inleiding Hepatocellulair carcinoom (HCC) is een groot gezondheidsprobleem, goed voor meer dan 626.000 nieuwe gevallen per jaar wereldwijd. Het is wereldwijd de op twee na belangrijkste doodsoorzaak door kanker. In het westen wordt de ziekte bij 30 tot 40% van alle patiënten in een vroeg stadium gediagnosticeerd en is vatbaar voor potentieel curatieve behandelingen, zoals chirurgische therapieën (resectie en levertransplantatie) en locoregionale procedures (radiofrequente ablatie). Er zijn geen duidelijke epidemiologische studies in het Koninkrijk Saoedi-Arabië die de werkelijke incidentie van HCC in de Saoedische bevolking geven, maar de Saoedische kankerregistratie heeft het bestempeld als een van de top vijf kankers in het land. Sorafenib is naar voren gekomen als de voorkeursbehandeling bij de behandeling van gevorderde HCC en heeft een anti-angiogeen en anti-proliferatief effect aangetoond. Het is een kinaseremmer die de proliferatie van tumorcellen in vitro vermindert. Van sorafenib is aangetoond dat het meerdere intracellulaire (CRAF, BRAF en mutant BRAF) en celoppervlakkinasen (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 en PDGFR-B) remt. Aangenomen wordt dat verschillende van deze kinasen betrokken zijn bij tumorcelsignalering, angiogenese en apoptose. In een internationale, multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3-studie bij patiënten met inoperabel hepatocellulair carcinoom vertoonde sorafenib een statistisch significant voordeel ten opzichte van placebo voor de algehele overleving (HR: 0,69, p=0,00058). De uiteindelijke analyse van de tijd tot tumorprogressie was ook significant langer in de protocolnummer: 1.0 van 1 aug. 2013 Korte titel: HCC - Sorafenib-onderzoek Vertrouwelijk Page 11 Het uitgebreide nationale langetermijnplan voor wetenschap, technologie en innovatie Sorafenib-arm. Dit voordeel werd berekend in maanden vanwege de snelle opkomst van resistentie bij veel patiënten. Daarom heeft het individualiseren van de behandeling voor patiënten met de meest verwachte respons en het vermijden ervan bij patiënten met resistente kankers dit onderzoek gestimuleerd om te evalueren waarom sommige patiënten resistentie tegen deze therapie ontwikkelen.

Literatuurbespreking Epidemiologie Hepatocellulair carcinoom (HCC) is wereldwijd de zesde meest voorkomende oorzaak van kanker met een jaarlijkse incidentie van meer dan 711.000 nieuwe gevallen, en de derde meest voorkomende doodsoorzaak door kanker met een jaarlijkse mortaliteit van 679.000 patiënten. Meestal ontwikkelt HCC zich bij cirrose, ongeacht de etiologie. In de westerse wereld zijn chronisch alcoholmisbruik en niet-alcoholische stratohepatitis ongeveer even belangrijke etiologische factoren voor cirrose als chronische hepatitis c. Bij chronische hepatitis C wordt geschat dat ongeveer 20% van de patiënten uiteindelijk cirrose zal ontwikkelen na 20-30 jaar infectie. Zodra cirrose is vastgesteld, wordt het jaarlijkse risico op het ontwikkelen van HCC geschat op 3 tot 4%, grotendeels ongeacht de etiologie van cirrose. Diagnose van HCC HCC is meestal asymptomatisch in een vroeg stadium van de ziekte. Zonder de juiste bewakingsprogramma's van cirrotische patiënten wordt de diagnose alleen vastgesteld in een vergevorderd stadium van de ziekte. De doeltreffendheid van surveillance door middel van echografie (en in mindere mate door meting van alfa-fetoproteïne) is vastgesteld in prospectieve onderzoeken in zowel het westen als het oosten. surveillance door ervaren sonografen maakt curatieve behandeling mogelijk behandeling mogelijk bij tot wel 75% van de patiënten, terwijl er geen curatieve behandeling mogelijk is zonder goede surveillance. Surveillance wordt aanbevolen voor de volgende groepen patiënten: Hepatitis B-dragers Aziatische mannen > 40 jaar, Aziatische vrouwen > 50 jaar, alle cirrotische hepatitis B-dragers, familiegeschiedenis van HCC, Afrikanen ouder dan 20 jaar. Voor niet-cirrotische hepatitis B-dragers die hierboven niet worden vermeld, varieert het risico op HCC afhankelijk van de ernst van de onderliggende leverziekte, het Long-Term Comprehensive National Plan for Science, Technology and Innovation inflammatoire activiteit. Patiënten met hoge HBV-DNA-concentraties en patiënten met aanhoudende ontstekingsactiviteit in de lever blijven risico lopen op HCC. Niet-hepatitis B-cirrose Hepatitis C, alcoholische cirrose, genetische hemochromatose, primaire galcirrose. Hoewel de volgende groepen een verhoogd risico op HCC hebben, kunnen er geen aanbevelingen voor of tegen surveillance worden gedaan omdat een gebrek aan gegevens een beoordeling verhindert of surveillance gunstig zou zijn - Alfa1-antitrypsinedeficiëntie, niet-alcoholische steatohepatitis, auto-immuunhepatitis. Zodra een laesie is gedetecteerd door middel van echografie, kan de diagnose radiologisch worden vastgesteld bij laesies met een typisch uiterlijk van meer dan 1 cm in diameter. Biopsie is alleen verplicht in gevallen met atypische presentatie op beeldvorming. Staging van HCC Staging van HCC kan met behulp van verschillende systemen. momenteel is het meest gebruikte stadiëringssysteem het Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stadiëringssysteem, dat rekening houdt met de onderliggende leverziekte, tumorkenmerken en de algemene prestatiestatus. Dit stadiëringssysteem is populair omdat het direct gekoppeld is aan de behandeling, waardoor behandelbeslissingen eenvoudig worden. HCC in een gevorderd stadium: de huidige rol van medische therapieën In westerse landen wordt ongeveer 30% van de patiënten geïdentificeerd met een HCC in BCLC-stadium 0 of A, hetzij door surveillance of door toeval. Voor die patiënten kunnen curatieve opties worden toegepast, die momenteel alleen chirurgische of interventionele behandelingen omvatten. Curatief behandelde patiënten, met uitzondering van degenen die een transplantatie hebben ondergaan, zullen echter in 70 tot 80% van de gevallen binnen 5 jaar therapie een tumorrecidief krijgen en uiteindelijk overgaan tot ziekte in het BCLC B- of BCLC C-stadium. Nog eens 20% van de patiënten wordt gediagnosticeerd in een zeer vergevorderd stadium van BCLC D, ofwel symptomatisch voor gedecompenseerde cirrose (Child-Pugh C) ofwel een gevorderde tumor. Die patiënten hebben een zeer korte overleving, die door geen enkele therapeutische interventie kan worden beïnvloed en die alleen in aanmerking komen voor de beste ondersteunende zorg. Momenteel bevindt het domein van medische therapieën voor HCC zich in de setting van BCLC C in een gevorderd stadium. Conventionele chemotherapie van welke aard dan ook heeft nooit enig zinvol therapeutisch voordeel opgeleverd, met name wat betreft de algehele overleving in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij volwassen patiënten en kan niet worden aanbevolen voor de behandeling van HCC vandaag. Conventionele op cisplatine gebaseerde chemotherapie, technologie en innovatie zonder doxorubicine heeft alleen een plaats bij de behandeling van hepatoblastoom bij kinderen, wat een duidelijk andere ziekte-entiteit is. Bij hepatoblastoom verbetert chemotherapie op basis van cisplatine de overleving en kan zelfs meer dan 80% van de patiënten genezen in combinatie met resectie. De medische behandeling van HCC veranderde ingrijpend in 2007, toen de eerste gegevens van het succesvolle gebruik van doelgerichte middelen bij HCC in een gevorderd stadium, in het bijzonder tyrosinekinaseremmers, werden gepresenteerd. Opwaarts gereguleerde signalering via de mitogeen-geactiveerde proteïnekinase (MAPK) intracellulaire signaaltransductieroute speelt een cruciale rol bij de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom, evenals tumorangiogenese. De MAPK-route omvat Raf, MAPK-kinase (MEK) en extracellulaire signaalgereguleerde Kinase (ERK), en is een bemiddelaar van tumorproliferatie, differentiatie en overleving. De identificatie van cruciale routes, zoals de MAPK-cascade, leidde tot de ontwikkeling van gerichte behandelingen, zoals Sorafenib. Sorafenib is een oraal actieve multikinaseremmer die tyrosinekinasen op het celoppervlak remt, evenals stroomafwaartse intracellulaire Raf-kinasen in de MAPK-cascade. Sorafenib is overal verkrijgbaar voor gebruik bij de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom en is eerder voor deze indicatie beoordeeld. Onlangs werd Sorafenib ook goedgekeurd in de VS en de EU voor gebruik bij de behandeling van hepatocellulair carcinoom, het eerste systemische geneesmiddel dat voor deze indicatie werd goedgekeurd. De huidige behandelrichtlijnen in de VS bevelen inderdaad Sorafenib aan als de eerste behandelingsoptie bij patiënten met inoperabel HCC die behoren tot Child-Pugh-klasse A. Receptortyrosinekinasen die door Sorafenib worden geremd, omvatten vasculaire endotheliale groeifactorreceptor (VEGFR)-1, VEGFR-2, VEGFR-3, van bloedplaatjes afgeleide groeifactorreceptor (PDGFR)-B, cKIT, FMS-achtige tyrosinekinase 3 (FLT-3) en RET. Intracellulaire Raf-serine/threoninekinase-isovormen die door Sorafenib worden geremd, omvatten Raf-1 (of C-Raf), wildtype B-Raf en Mutant B-Raf. Deze kinasen zijn betrokken bij de proliferatie van tumorcellen en tumorangiogenese. In vitro werd dosisafhankelijke remming van celproliferatie gezien met Sorafenib in de humane hepatocellulaire carcinoomcellijnen PLC/PRF/5 en HepG2. Bovendien werd dosisafhankelijke inductie van apoptose gezien na blootstelling aan Sorafenib, zoals beoordeeld door TUNEL-kleuring (terminal deoxynucleotide transferase d-uridine trifosfaat nick end labeling). Remming door Sorafenib van de Raf/MEK/ERK-signaalroute in PCL/PRF/5- en HepG2-cellen werd onder meer aangetoond door de remming van MEK- en ERK-fosforylering. Sorafenib gedemonstreerd Protocolnummer: 1.0 gedateerd 1 augustus 2013 Korte titel: HCC - Sorafenib-studie Vertrouwelijk Pagina 14 Het uitgebreide nationale plan voor de lange termijn voor wetenschap, technologie en innovatie dosisafhankelijke antitumoractiviteit in muriene xenotransplantaatmodel van PCL/PRF/5 humaan hepatocellulair carcinoom. Significante remming van de tumorgroei van 49% en 78% werd waargenomen bij muizen die gedurende 16 of 21 dagen oraal 10 of 30 mg/kg/dag Sorafenib kregen (zowel P 16 weken als 48 (35,0%) hadden progressieve ziekte (de resterende 32 patiënten [ 23,4%] waren niet beschikbaar voor onafhankelijke beoordeling). Met Sorafenib was de mediane tijd tot progressie 4,2 maanden (beoordeling door de onderzoeker) of 5,5 maanden (onafhankelijke beoordeling), en de mediane totale overlevingsduur was 9,2 maanden. Fase III-onderzoek De klinische werkzaamheid van oraal sorafenib werd onderzocht bij patiënten met gevorderde HCC in een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd, multicenter, fase III-onderzoek (het SHARP-onderzoek) (22). Inclusiecriteria waren histologisch bewezen, gevorderd hepatocellulair carcinoom, met ten minste één meetbare onbehandelde laesie, een ECOG-prestatiestatus van 0-2, Child-Pugh-klasse A en geen eerdere systemische behandeling. 902 patiënten werden gescreend en 602 werden gerandomiseerd naar tweemaal daags oraal 400 mg Sorafenib (n=299) of placebo (n=303). De mediane duur van de behandeling was 23 weken bij de ontvangers van Sorafenib en 19 weken bij de placebo-ontvangers. Voorafgaand aan randomisatie werden patiënten gestratificeerd volgens macroscopische vasculaire invasie en/of extrahepatische verspreiding, ECOG-prestatiestatus en geografische regio. In termen van uitgangskenmerken was de gemiddelde leeftijd van de patiënt 65,5 jaar; 87% van de patiënten was man; 87,5% van de patiënten kwam uit Europa; 96,5% van de patiënten was Child-Pugh klasse A; 54%, 38,5% en 7,5% van de patiënten had een ECOG-prestatiestatus van 0, 1, 2 bij baseline; 17,5% en 82,5% van de patiënten had kanker in stadium B en C van de Barcelona Clinic Liver Cancer Group; en 70% van de patiënten had vasculaire invasie en/of extrahepatische verspreiding. De primaire eindpunten waren algehele overleving en tijd tot symptomatische progressie (gedefinieerd als de tijd vanaf randomisatie tot een afname van 4 punten ten opzichte van baseline in patiëntrespons op de Functional Assessment Of Cancer Treatment Hepatobiliary Symptom Index [FHSI-8] bevestigd bij het volgende bezoek, verslechtering naar ECOG-prestatiestatus 4 of overlijden). De tijd tot progressie (beoordeeld door onafhankelijke centrale beoordeling) was een vooraf gespecificeerd secundair eindpunt. Tumorresponspercentages werden beoordeeld met behulp van Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST). Er werden analyses uitgevoerd in de intent-to-treat (ITT)-populatie (22). Sorafenib verbeterde significant de overleving van patiënten met gevorderd hepatocellulair carcinoom in de SHARP-studie (22). De mediane overlevingsduur was 10,7 maanden met Sorafenib en 7,9 maanden met placebo, resulterend in een hazard ratio (HR) van 0,69 (95% BI 0,55; 0,88; P = 0,00058). Na de tweede geplande tussentijdse analyse werd de SHARP-studie vroegtijdig beëindigd op basis van dit overlevingsresultaat. Op het moment van beëindiging van de studie was er geen significant verschil tussen ontvangers van Sorafenib en placebo in de tijd tot symptomatische progressie (beoordeeld aan de hand van FHSI-8-criteria).De mediane tijd tot progressie (beoordeeld door een onafhankelijke centrale beoordeling) was significant langer bij patiënten die Sorafenib kregen dan bij degenen die placebo kregen (5,5 vs. 2,8 maanden), met een HR van 0,58 (95% BI 0,44; 0,74; P Algehele onderzoeksopzet Screening en Voorbehandelingsperiode Onderzoeker/mede-onderzoeker/onderzoekscoördinator • Medische voorgeschiedenis • Biopsie en beoordeling van pathologie • Lichamelijk onderzoek en vitale functies • Beoordeling van eerdere of gelijktijdige medicatie en procedures • Child-Pugh-beoordeling • ECOG-beoordeling • Laesie(s) meten • Bepaling van geschiktheid voor onderzoek • Schriftelijke, ondertekende en datum geïnformeerde toestemming Laboratoriumonderzoeken • Hematologie: CBC, differentieel • Serologie: HBV, HCV en HIV • De niveaus van de Bimarkers: c-KIT, oplosbare VEGFR-2,-3. • Stolling: bloedplaatjes, PT, PTT, INR • Leverfunctietesten • Serumzwangerschapstest (indien van toepassing) Radiologisch onderzoek • CT-scan (of MRI) van de borstkas • CT-scan (of MRI) van de buik • PET-scan Patiënt • Beoordeling van patiëntenbijsluiter Behandelperiode Baselinebezoek - Dag 1 Onderzoeker/mede-onderzoeker/onderzoekscoördinator • Beoordeling van gelijktijdig gebruikte medicatie en therapieën • Beoordeling van ECOG • Voorschrift van Sorafenib-patiënt • Start van de Sorafenib-cyclus van 6-8 weken Sorafenib-cyclus Week 0- 6/8 Laboratoriumonderzoeken wekelijks uit te voeren • Hematologie: CBC, Differentieel • Serologie: HBV, HCV en HIV • Coagulatie: bloedplaatjes, PT, PTT, INR uitslagen van laboratoriumonderzoeken wekelijks • Zie patiënten om de week week Patiënt • Neemt de juiste dosis Sorafenib • Laat elke week bloed afnemen • Overleg om de week met de onderzoeker/mede-onderzoeker Bezoek na eerste Sorafenib-kuur (week 5 + 1 week) Onderzoeker/ Mede-onderzoeker/ Studiecoördinator • Fysiek onderzoek • Beoordeling van gelijktijdig gebruikte medicatie en therapieën • Child-Pugh herbeoordeling • ECOG herbeoordeling • Laesie(s) meting • Registratie van bijwerkingen Laboratoriumonderzoeken • Hematologie: CBC, differentieel • Coagulatie: bloedplaatjes, PT, PTT, INR • Leverfunctietesten Radiologisch onderzoek • CT-scan (of MRI) van de buik Vervolgbezoeken (elke 3 maanden)* Onderzoeker/mede-onderzoeker/onderzoekscoördinator • Lichamelijk onderzoek • Beoordeling van gelijktijdig toegediende medicatie en therapieën • Child-Pugh herbeoordeling • ECOG-herbeoordeling • Meting van laesie(s) • Registratie van bijwerkingen Laboratoriumonderzoeken • Hematologie: CBC, differentieel • Coagulatie: bloedplaatjes, PT, PTT, INR • De biomarkers: c-KIT, VEGFR -2,-3 in week 12. • Leverfunctietesten Radiologisch onderzoek • CT-scan (of MRI) van de buik *De patiënt wordt opgevolgd op basis van stabiele ziekte of gedeeltelijke respons of progressie, dit op basis van radiologisch beroep (dat wordt beoordeeld door RECIST). Voor degenen met progressie zal een andere biopsie worden genomen en zal het weefsel verder worden geëvalueerd.

Studieprocedures Alle laboratoriumtests worden normaal uitgevoerd met aanvullende specifieke tests die moeten worden uitgevoerd in het Liver Disease Research Center (LDRC) of het Proteomics Lab, KSU-Riyad. Bij elke biopsie wordt bloed afgenomen in drie buisjes van 7 ml. cDNA microarray-analyse zal worden uitgevoerd op de routes waarop Sorafenib reageert, namelijk de MAP-kinaseroute. De analyse zal worden uitgevoerd bij LDRC, KSU-Riyad. • Bij alle patiënten zullen weefselmonsters van de tumor worden genomen onder beeldvormingsbegeleiding. • Biopsieën van tumorweefsel zullen worden uitgevoerd bij baseline en aan het einde van het onderzoek/wanneer het eindpunt van het onderzoek is bereikt. o Er wordt minimaal 3 cm tumorweefsel afgenomen ( 2-3 naaldpassages). o Het vervoer van monsters naar het LDRC gebeurt op droogijs. o Het verkregen weefsel wordt tot verwerking snel ingevroren bij -80°C. o Weefsel zal worden getest op genen die betrokken zijn bij de RAF-route. o Genetische expressie van het verse tumorweefsel zal worden gekwantificeerd met behulp van RT-PCR voor mRNA-kwantificering. Zodra opgereguleerde genen zijn geïdentificeerd, zal hun corresponderende proteomische expressie in het serum worden getest op mogelijke serummarkers. Proteomische tests zullen worden uitgevoerd met behulp van massaspectroscopie. In LDRC zullen aanvullende specifieke bloedtesten worden uitgevoerd. Bloed wordt verzameld in twee EDTA-buisjes van 7 ml (paarse dop) en één gewone buis (rode dop). Bloedmonsters worden tegelijkertijd met de leverbiopsie afgenomen. Nadat het bloed is verzameld, wordt het onmiddellijk op droogijs naar het LDRC getransporteerd en bij -80oC opgeslagen. Monsters worden ontdooid en de gegevens worden geanalyseerd wanneer de individuele patiënt het eindpunt van de studie heeft bereikt of bij voltooiing van de studie, naargelang het geval. Leverbiopsiemonsters zullen ook op droogijs naar het LDRC worden vervoerd en snel worden ingevroren bij -80oC voor latere analyse. Bloed en weefsel worden verzameld en vervoerd op afspraak met LDRC-personeel en worden gecoördineerd door de SOLID-registrar (Nouf Alanezi) en/of het onderzoeks-CRC in KAMC-Riyad. Alle patiëntgerelateerde gegevens, inclusief demografische, klinische, laboratorium- en radiologische gegevens, worden waar nodig verzameld in de uitgebreide HCC eCRF van het SOLID-register. Als onderdeel van het register worden alle patiëntgerelateerde gegevens gecodeerd om eventuele patiëntidentificaties te verwijderen. Alle bloedmonsters die worden opgeslagen voor onderzoeken aan het einde van het onderzoek, worden voorzien van een streepjescode en de stickers worden gelabeld met de SOLID-register-ID's, zodat ze gemakkelijk kunnen worden teruggevonden.

Proefpersonen De studie zal naar verwachting ongeveer 3 jaar duren en patiënten zullen gedurende een periode van 24 maanden worden gevolgd. Alle opeenvolgende patiënten met HCC die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria van het onderzoek zullen worden benaderd voor deelname. Jaarlijks worden in de multi-studiecentra gemiddeld zo'n 200 patiënten met HCC geëvalueerd. We verwachten dat 60 patiënten in aanmerking komen voor de studie, van wie er 40 voor de studie worden gerekruteerd. In totaal zullen 40 patiënten worden gerekruteerd uit 2 - 3 centra in KSA (KSU, LDRC; KAMC-Riyad). Van deze 15 patiënten zullen worden gerekruteerd uit King Abdulaziz Medical City, Riyad. Het is de bedoeling dat de werving in het eerste jaar van de studie wordt afgerond.

Duur van de behandeling en verwijdering van proefpersonen Patiënten worden gevolgd gedurende een periode van 24 maanden. Patiënten die vanwege onaanvaardbare bijwerkingen uit het onderzoek zijn verwijderd, zullen worden gevolgd totdat de bijwerking is verdwenen of gestabiliseerd. Patiënten moeten de behandeling met Sorafenib voortzetten tot • ziekteprogressie • totdat aan een criterium voor stopzetting van de therapie is voldaan, zoals o Gelijktijdige ziekte die verdere toediening van de behandeling verhindert o Onaanvaardbare bijwerkingen o Patiënt besluit zich terug te trekken uit het onderzoek o Algemene of specifieke veranderingen in de toestand van de patiënt maken de patiënt naar het oordeel van de onderzoeker onaanvaardbaar voor verdere behandeling. In het geval van radiologische progressie kunnen patiënten het onderzoeksgeneesmiddel blijven ontvangen. Beslissingen over het voortzetten van de studiemedicatie zullen worden genomen naar goeddunken van de onderzoeker, op basis van het oordeel van de onderzoeker over de klinische status van de patiënt. Over het algemeen wordt aangeraden dat patiënten Sorafenib blijven gebruiken als, naar de mening van de onderzoeker, de patiënt baat kan hebben bij voortzetting van het onderzoeksgeneesmiddel Verwijdering van proefpersonen en de reden van verwijdering zal worden gedocumenteerd.

Behandelingsbeschrijving Er mogen geen andere onderzoeks- of commerciële middelen of therapieën dan Sorafenib worden toegediend met de bedoeling de maligniteit van de patiënt te behandelen. Sorafenib wordt gegeven in een dosis van 2 tabletten van 200 mg (400 mg), tweemaal daags 's ochtends en 's avonds zonder voedsel in te nemen (minstens 1 uur vóór of 2 uur na een maaltijd). Als een dosisverlaging nodig is, kan de dosis Sorafenib worden verlaagd tot 200 mg tweemaal daags. Als aanvullende dosisverlaging nodig is, kan de dosis worden verlaagd tot een enkele dosis van 400 mg om de andere dag. Gemelde bijwerkingen, mogelijke risico's en passende dosisaanpassingen worden hieronder beschreven. Geïnformeerde toestemming: als blijkt dat een patiënt aan de geschiktheidscriteria voldoet en interesse toont in deelname, zullen ook andere behandelingsopties met de patiënt worden besproken voordat de geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Er zullen geen studiegerelateerde procedures worden uitgevoerd voordat de patiënt de geïnformeerde toestemming heeft ondertekend. De proefpersoon krijgt een exemplaar van het patiënteninformatieblad en krijgt de gelegenheid om vragen te stellen of om opheldering te vragen.