Mécanisme de résistance au sorafénib chez les patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire avancé

Introduction Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est un problème de santé majeur, représentant plus de 626 000 nouveaux cas par an dans le monde. Il s'agit de la troisième cause de mortalité liée au cancer dans le monde. En Occident, la maladie est diagnostiquée chez 30 à 40 % de tous les patients à un stade précoce et se prête à des traitements potentiellement curatifs, tels que des thérapies chirurgicales (résection et transplantation hépatique) et des procédures locorégionales (ablation par radiofréquence). Il n'y a pas d'études épidémiologiques claires dans le Royaume d'Arabie saoudite qui donnent l'incidence réelle du CHC dans la population saoudienne, mais l'enregistrement saoudien du cancer l'a classé parmi les cinq principaux cancers du pays. Le sorafenib s'est imposé comme le traitement de choix dans le traitement du CHC avancé et a démontré un effet anti-angiogénique et anti-prolifératif. C'est un inhibiteur de kinase qui diminue la prolifération des cellules tumorales in Vitro. Il a été démontré que le sorafenib inhibe plusieurs kinases intracellulaires (CRAF, BRAF et BRAF mutantes) et de surface cellulaire (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 et PDGFR-B). On pense que plusieurs de ces kinases sont impliquées dans la signalisation des cellules tumorales, l'angiogenèse et l'apoptose. Dans un essai international de phase 3, multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo chez des patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire non résécable, le sorafénib a montré un avantage statistiquement significatif par rapport au placebo en termes de survie globale (HR : 0,69, p = 0,00058). L'analyse finale du temps jusqu'à la progression tumorale était également significativement plus longue dans le bras Sorafenib. Ce bénéfice a été calculé en mois en raison de l'apparition rapide d'une résistance chez de nombreux patients. Par conséquent, individualiser le traitement pour les patients présentant la réponse la plus attendue et l'éviter chez les patients atteints de cancers résistants a stimulé cette recherche pour évaluer pourquoi certains patients développent une résistance à cette thérapie.

Revue de la littérature Épidémiologie Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la sixième cause de cancer dans le monde avec une incidence annuelle de plus de 711 000 nouveaux cas et la troisième cause de décès par cancer avec une mortalité annuelle de 679 000 patients. Le plus souvent, le CHC se développe dans la cirrhose, quelle qu'en soit l'étiologie. Dans le monde occidental, l'alcoolisme chronique et la stratohépatite non alcoolique sont à peu près les facteurs étiologiques les plus importants de la cirrhose au même titre que l'hépatite c chronique. Dans l'hépatite C chronique, on estime qu'environ 20 % des patients finiront par développer une cirrhose après 20 à 30 ans d'infection. Une fois la cirrhose établie, le risque annuel de développer un CHC est estimé entre 3 et 4 %, en grande partie quelle que soit l'étiologie de la cirrhose. Diagnostic du CHC Le CHC est généralement asymptomatique au stade précoce de la maladie. Sans programmes de surveillance appropriés des patients cirrhotiques, le diagnostic n'est établi qu'à un stade avancé de la maladie. L'efficacité de la surveillance par ultrasons (et dans une moindre mesure par mesure de l'alpha-foetoprotéine) a été établie dans des essais prospectifs aussi bien à l'ouest qu'à l'est. la surveillance par des échographistes expérimentés rend possible un traitement curatif jusqu'à 75 % des patients, alors qu'il n'y a pas de traitement curatif sans surveillance adéquate. Une surveillance est recommandée pour les groupes de patients suivants : porteurs de l'hépatite B Hommes asiatiques > 40 ans, Femmes asiatiques > 50 ans, Tous les porteurs cirrhotiques de l'hépatite B, Antécédents familiaux de CHC, Africains de plus de 20 ans. Pour les porteurs d'hépatite B non cirrhotiques non répertoriés ci-dessus, le risque de CHC varie en fonction de la gravité de la maladie hépatique sous-jacente, l'activité inflammatoire du Plan national global à long terme pour la science, la technologie et l'innovation. Les patients présentant des concentrations élevées d'ADN du VHB et ceux présentant une activité inflammatoire hépatique continue restent à risque de CHC. Cirrhose autre que l'hépatite B Hépatite C, cirrhose alcoolique, hémochromatose génétique, cirrhose biliaire primitive. Bien que les groupes suivants présentent un risque accru de CHC, aucune recommandation pour ou contre la surveillance ne peut être faite car un manque de données empêche d'évaluer si la surveillance serait bénéfique - Déficit en alpha1-antitrypsine, Stéatohépatite non alcoolique, Hépatite auto-immune. Une fois qu'une lésion est détectée par échographie, le diagnostic peut être établi radiologiquement sur des lésions d'aspect typique supérieures à 1 cm de diamètre. La biopsie n'est obligatoire que dans les cas de présentation atypique à l'imagerie. Mise en scène du HCC La mise en scène du HCC peut être effectuée à l'aide de plusieurs systèmes. actuellement, le système de stadification le plus largement utilisé est le système de stadification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) , qui prend en compte la maladie hépatique sous-jacente, les caractéristiques de la tumeur, ainsi que l'état général des performances . Ce système de stadification est populaire car il est directement lié au traitement, ce qui facilite les décisions de traitement. CHC de stade avancé : la place actuelle des thérapeutiques médicales Dans les pays occidentaux, environ 30 % des patients sont identifiés avec un CHC de stade BCLC 0 ou A, soit par surveillance, soit par hasard. Pour ces patients, des options curatives peuvent être appliquées, qui impliquent actuellement uniquement des traitements chirurgicaux ou interventionnels. Cependant, les patients traités curativement, à l'exception de ceux qui ont subi une transplantation, auront une récidive tumorale dans 70 à 80 % des cas dans les 5 ans suivant le traitement et évolueront éventuellement vers une maladie au stade BCLC B ou BCLC C. Un autre 20 % des patients sont diagnostiqués à des stades BCLC D très avancés, soit symptomatiques de la cirrhose décompensée (Child-Pugh C) soit ayant une tumeur avancée. Ces patients ont une survie très courte, qui ne peut être influencée par aucune intervention thérapeutique et ne sont éligibles qu'aux meilleurs soins de support. Actuellement, le domaine des thérapies médicales pour le CHC se situe dans le cadre du stade avancé BCLC C. La chimiothérapie conventionnelle, quelle qu'elle soit, n'a jamais montré de bénéfice thérapeutique significatif, en particulier en termes de survie globale dans des essais contrôlés randomisés chez des patients adultes et ne peut être recommandée pour le traitement. du HCC aujourd'hui. La chimiothérapie conventionnelle à base de cisplatine, la technologie et l'innovation sans doxorubicine n'ont de place que dans le traitement de l'hépatoblastome infantile, qui est une entité pathologique distinctement différente. Dans l'hépatoblastome, la chimiothérapie à base de cisplatine améliore la survie et peut même guérir plus de 80 % des patients lorsqu'elle est associée à une résection. Le traitement médical du CHC a radicalement changé en 2007, lorsque les premières données sur l'utilisation réussie d'agents ciblés au stade avancé du CHC, en particulier les inhibiteurs de la tyrosine kinase, ont été présentées. La signalisation régulée positivement par la voie de transduction du signal intracellulaire de la protéine kinase activée par les mitogènes (MAPK) joue un rôle crucial dans le développement du carcinome hépatocellulaire, tout comme l'angiogenèse tumorale. La voie MAPK comprend Raf, MAPK kinase (MEK) et régulée par le signal extracellulaire Kinase (ERK), et est un médiateur de la prolifération, de la différenciation et de la survie des tumeurs. L'identification de voies pivots, comme la cascade MAPK, a conduit au développement de traitements ciblés, comme le Sorafenib. Le sorafénib est un inhibiteur multikinase actif par voie orale qui inhibe les tyrosine kinases de surface cellulaire, ainsi que les Raf kinases intracellulaires en aval dans la cascade MAPK. Le sorafénib est largement disponible pour être utilisé dans le traitement du carcinome à cellules rénales avancé et a déjà été examiné dans cette indication. Récemment, le sorafenib a également été approuvé aux États-Unis et dans l'UE pour une utilisation dans le traitement du carcinome hépatocellulaire, le premier médicament systémique à être approuvé dans cette indication. En effet, les directives de traitement américaines actuelles recommandent le sorafenib comme première option de traitement chez les patients atteints de CHC non résécable qui sont de classe Child-Pugh A. Les récepteurs tyrosine kinases inhibés par le sorafenib comprennent le récepteur du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGFR) VEGFR-3, récepteur du facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGFR)-B, cKIT, tyrosine kinase 3 de type FMS (FLT-3) et RET. Les isoformes intracellulaires de sérine/thréonine kinase Raf inhibées par le sorafénib comprennent Raf-1 (ou C-Raf), B-Raf de type sauvage et Mutant B-Raf. Ces kinases sont impliquées dans la prolifération des cellules tumorales et l'angiogenèse tumorale. In vitro, une inhibition dose-dépendante de la prolifération cellulaire a été observée avec le sorafénib dans les lignées cellulaires de carcinome hépatocellulaire humain PLC/PRF/5 et HepG2. De plus, une induction dose-dépendante de l'apoptose a été observée après une exposition au sorafenib, telle qu'évaluée par la coloration TUNEL (terminal deoxynucleotide transferase d-uridine triphosphate nick end labeling). L'inhibition par le Sorafenib de la voie de signalisation Raf/MEK/ERK dans les cellules PCL/PRF/5 et HepG2 a été démontrée, entre autres, par l'inhibition de la phosphorylation de MEK et ERK. Le sorafenib a démontré une activité antitumorale dose-dépendante dans le modèle de xénogreffe murine du carcinome hépatocellulaire humain PCL/PRF/5. Une inhibition significative de la croissance tumorale de 49 % et 78 % a été observée chez les souris recevant du sorafénib oral 10 ou 30 mg/kg/jour pendant 16 ou 21 jours (les deux P 16 semaines et 48 (35,0 %) avaient une maladie évolutive (les 32 patients restants [ 23,4 %] n'étaient pas disponibles pour un examen indépendant). Avec Sorafenib, le temps médian jusqu'à la progression était de 4,2 mois (évaluation par l'investigateur) ou de 5,5 mois (évaluation indépendante), et la durée médiane de survie globale était de 9,2 mois. Essai de phase III L'efficacité clinique du sorafenib oral a été examinée chez des patients atteints de CHC avancé dans un essai de phase III randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo et multicentrique (l'étude SHARP) (22). Les critères d'inclusion étaient un carcinome hépatocellulaire avancé histologiquement prouvé, avec au moins une lésion non traitée mesurable, un indice de performance ECOG de 0-2, une classe Child-Pugh A et aucun traitement systémique antérieur. 902 patients ont été dépistés et 602 ont été randomisés pour recevoir Sorafenib 400 mg par voie orale deux fois par jour (n = 299) ou un placebo (n = 303). La durée médiane du traitement était de 23 semaines chez les receveurs de Sorafenib et de 19 semaines chez les receveurs du placebo. Avant la randomisation, les patients ont été stratifiés en fonction de l'invasion vasculaire macroscopique et/ou de la propagation extrahépatique, du statut de performance ECOG et de la région géographique. En termes de caractéristiques initiales, l'âge moyen des patients était de 65,5 ans ; 87 % des patients étaient des hommes ; 87,5 % des patients venaient d'Europe ; 96,5 % des patients étaient de classe Child-Pugh A ; 54 %, 38,5 % et 7,5 % des patients avaient un indice de performance ECOG de 0, 1, 2 au départ ; 17,5 % et 82,5 % des patients avaient un cancer de stade B et C du Barcelona Clinic Liver Cancer Group ; et 70 % des patients avaient une invasion vasculaire et/ou une propagation extrahépatique. Les principaux critères d'évaluation étaient la survie globale et le temps jusqu'à la progression des symptômes (défini comme le temps écoulé entre la randomisation et une baisse de 4 points par rapport au départ de la réponse du patient à l'indice d'évaluation fonctionnelle des symptômes hépatobiliaires [FHSI-8] confirmé lors de la prochaine visite , détérioration au statut de performance ECOG 4, ou décès). Le temps jusqu'à la progression (évalué par une revue centrale indépendante) était un critère d'évaluation secondaire pré-spécifié. Les taux de réponse tumorale ont été évalués à l'aide des critères d'évaluation de la réponse dans les tumeurs solides (RECIST). Les analyses ont été menées dans la population en intention de traiter (ITT) (22). Le sorafénib a significativement amélioré la survie des patients atteints de carcinome hépatocellulaire avancé dans l'essai SHARP (22). La durée médiane de survie était de 10,7 mois avec le sorafénib et de 7,9 mois avec le placebo, ce qui donne un rapport de risque (HR) de 0,69 (IC à 95 % 0,55, 0,88 ; P = 0,00058). Suite à la deuxième analyse intermédiaire prévue, l'étude SHARP a été arrêtée prématurément sur la base de ce résultat de survie. Au moment de la fin de l'étude, il n'y avait pas de différence significative entre les receveurs de Sorafenib et ceux du placebo en ce qui concerne le temps jusqu'à progression symptomatique (évalué selon les critères FHSI-8).Le délai médian jusqu'à la progression (évalué par une revue centrale indépendante) était significativement plus long chez les patients recevant le sorafénib que chez ceux recevant le placebo (5,5 mois contre 2,8 mois), avec un RR de 0,58 (IC à 95 % 0,44, 0,74 ; P Conception globale de l'étude Dépistage et Période de pré-traitement Chercheur/ Co-chercheur/Coordonnateur de l'étude • Antécédents médicaux • Biopsie et examen de la pathologie • Examen physique et signes vitaux • Examen des médicaments et procédures antérieurs ou concomitants • Évaluation Child-Pugh • Évaluation ECOG • Mesure de la ou des lésions • Détermination de l'éligibilité à l'étude • Consentement éclairé écrit, signé et daté Examens de laboratoire • Hématologie : FSC, différentiel • Sérologie : VHB, VHC et VIH • Niveaux des bimarqueurs : c-KIT, Soluble VEGFR-2,-3. • Coagulation : plaquettes, PT, PTT, INR • Tests de la fonction hépatique • Test de grossesse sérique (le cas échéant) Examens radiologiques • CT scan (ou IRM) du thorax • CT scan (ou IRM) de l'abdomen • PET Scan Patient • Examen de la notice d'information du patient Période de traitement Visite initiale - Jour 1 Chercheur/Co-chercheur/Coordonnateur de l'étude • Examen des médicaments et thérapies concomitants • Examen de l'ECOG • Prescription de Sorafenib Patient • Début du cycle de Sorafenib de 6 à 8 semaines Cycle de Sorafenib Semaine 0- 6/8 Examens de laboratoire à effectuer sur une base hebdomadaire • Hématologie : CBC, différentiel • Sérologie : VHB, VHC et VIH • Coagulation : plaquettes, PT, PTT, INR résultats des examens de laboratoire sur une base hebdomadaire • Voir les patients une fois sur deux semaine Patient • Prend la dose appropriée de Sorafenib • Va faire un test sanguin chaque semaine • Consulter l'investigateur/co-investigateur toutes les deux semaines Visite après le premier cycle de Sorafenib (Semaine 5 + 1 semaine) Investigateur/ Co-investigateur/Coordinateur de l'étude • Physique • Examen des médicaments et thérapies concomitants • Réévaluation Child-Pugh • Réévaluation ECOG • Mesure de la ou des lésions • Enregistrement des événements indésirables Examens de laboratoire • Hématologie : CBC, différentiel • Coagulation : plaquettes, PT, PTT, INR • Tests de la fonction hépatique Examens radiologiques • CT scan (ou IRM) de l'abdomen Visites de suivi (tous les 3 mois)* Investigateur/ Co-investigateur/Coordonnateur de l'étude • Examen physique • Examen des médicaments et thérapies concomitants • Réévaluation Child-Pugh • Réévaluation ECOG • Mesure de la ou des lésions • Enregistrement des événements indésirables Examens de laboratoire • Hématologie : FSC, différentiel • Coagulation : plaquettes, PT, PTT, INR • Les biomarqueurs : c-KIT, VEGFR -2,-3 à la semaine 12. • Tests de la fonction hépatique Examens radiologiques • Scanner (ou IRM) de l'abdomen par RECIST). Pour ceux qui ont une progression, une autre biopsie sera prise et le tissu sera évalué plus avant.

Procédures d'étude Tous les tests de laboratoire seront effectués normalement avec des tests spécifiques supplémentaires à effectuer au Centre de recherche sur les maladies du foie (LDRC) ou au Laboratoire de protéomique, KSU-Riyad. Le sang sera prélevé dans trois tubes de 7 ml à chaque biopsie. L'analyse des puces à ADNc sera effectuée sur les voies d'action du Sorafenib, à savoir la voie de la MAP kinase. L'analyse sera effectuée au LDRC, KSU-Riyad. • Des échantillons de tissus seront obtenus chez tous les patients de la tumeur sous guidage d'imagerie • Des biopsies de tissus tumoraux seront effectuées au départ et à la fin de l'étude/lorsque le critère d'évaluation de l'étude est atteint o Un minimum de 3 cm de tissu tumoral sera obtenu ( 2-3 passages d'aiguille). o Le transport des échantillons au LDRC se fera sur de la neige carbonique. o Les tissus obtenus seront congelés à -80°C jusqu'au traitement. o Les tissus seront testés pour les gènes impliqués dans la voie RAF. o L'expression génétique du tissu tumoral frais sera quantifiée par RT-PCR pour la quantification de l'ARNm. Une fois les gènes régulés positivement identifiés, leur expression protéomique correspondante sera testée dans le sérum pour des marqueurs sériques potentiels. Les tests protéomiques seront effectués à l'aide de la spectroscopie de masse. Des tests sanguins spécifiques supplémentaires seront effectués au LDRC. Le sang sera prélevé dans deux tubes EDTA de 7 ml (bouchon violet) et un tube ordinaire (bouchon rouge). Des échantillons de sang seront prélevés en même temps que la biopsie du foie. Le sang une fois prélevé sera transporté immédiatement au LDRC sur de la neige carbonique et stocké à -80oC. Les échantillons seront décongelés et les données analysées lorsque le patient individuel aura atteint le point final de l'étude ou à la fin de l'étude, selon le cas. Des échantillons de biopsie hépatique seront également transportés sur de la neige carbonique au LDRC et congelés instantanément à -80oC pour une analyse ultérieure. Le sang et les tissus seront prélevés et transportés sur arrangement préalable avec le personnel du LDRC, et seront coordonnés par le registraire SOLID (Nouf Alanezi) et/ou le CRC de l'étude à KAMC-Riyad. Toutes les données relatives aux patients, y compris les données démographiques, cliniques, de laboratoire et radiologiques, seront collectées dans l'eCRF HCC complet du registre SOLID, le cas échéant. En tant que caractéristique du registre, toutes les données relatives aux patients sont encodées afin de supprimer tout identifiant de patient. Tous les échantillons de sang stockés pour les investigations de fin d'étude seront munis d'un code-barres et les autocollants seront étiquetés aux identifiants du registre SOLID pour une récupération facile.

Sujets de l'étude L'étude devrait durer environ 3 ans et les patients seront suivis pendant une période de 24 mois. Tous les patients consécutifs présentant un CHC satisfaisant aux critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude seront sollicités pour participer. En moyenne, environ 200 patients atteints de CHC sont évalués chaque année dans les centres multi-études. Nous prévoyons que 60 patients seraient éligibles pour l'étude dont 40 seraient recrutés pour l'étude. Un total de 40 patients seront recrutés dans 2 à 3 centres en Arabie Saoudite (KSU, LDRC ; KAMC-Riyad). Parmi ces 15 patients seront recrutés à King Abdulaziz Medical City, Riyad. Le recrutement devrait être achevé au cours de la première année de l'étude.

Durée du traitement et retrait des sujets Les patients seront suivis pendant une période de 24 mois. Les patients retirés de l'étude pour des événements indésirables inacceptables seront suivis jusqu'à la résolution ou la stabilisation de l'événement indésirable. Les patients doivent poursuivre le traitement par Sorafenib jusqu'à • Progression de la maladie • Jusqu'à ce qu'un critère soit rempli pour arrêter le traitement comme o Maladie concomitante qui empêche la poursuite de l'administration du traitement o Événement(s) indésirable(s) inacceptable(s) o Le patient décide de se retirer de l'étude o Changements généraux ou spécifiques dans l'état du patient rendent le patient inacceptable pour un traitement ultérieur selon le jugement de l'investigateur. En cas de progression radiologique, les patients peuvent continuer à recevoir le médicament à l'étude. Les décisions concernant la poursuite des médicaments à l'étude seront prises à la discrétion de l'investigateur, en fonction de son jugement sur l'état clinique du patient. En général, il est suggéré que les patients restent sous sorafénib si, de l'avis de l'investigateur, le patient peut bénéficier de la poursuite du médicament à l'étude. Le retrait des sujets et la raison du retrait seront documentés.

Description du traitement Aucun agent ou traitement expérimental ou commercial autre que le sorafénib ne peut être administré dans le but de traiter la malignité du patient. Le sorafénib sera administré à la dose de 2 comprimés de 200 mg (400 mg) à prendre 2 fois par jour le matin et le soir sans nourriture (au moins 1 heure avant ou 2 heures après un repas). Si une réduction de dose est nécessaire, la dose de Sorafenib peut être réduite à 200 mg deux fois par jour. Si une réduction supplémentaire de la dose est nécessaire, la dose peut être réduite à une seule dose de 400 mg tous les deux jours. Les événements indésirables signalés, les risques potentiels et les modifications posologiques appropriées sont décrits ci-dessous. Consentement éclairé : Si un patient répond aux critères d'éligibilité et exprime un intérêt à participer, d'autres options de traitement seront également discutées avec le patient avant de remplir le formulaire de consentement éclairé. Aucune procédure liée à l'étude ne sera effectuée avant que le patient n'ait signé le consentement éclairé. Le sujet recevra une copie de la fiche d'information du patient et aura la possibilité de poser toute question ou de demander des éclaircissements.