Mechanismus rezistence na sorafenib u pacientů s pokročilým hepatocelulárním karcinomem

Úvod Hepatocelulární karcinom (HCC) je závažný zdravotní problém, který představuje více než 626 000 nových případů ročně po celém světě. Je to třetí nejčastější příčina úmrtí souvisejících s rakovinou na celém světě. Na západě je onemocnění diagnostikováno u 30 až 40 % všech pacientů v časných stádiích a je přístupné potenciálně kurativní léčbě, jako jsou chirurgické terapie (resekce a transplantace jater) a lokoregionální postupy (radiofrekvenční ablace). Neexistují žádné jasné epidemiologické studie v Království Saúdské Arábie, které by uváděly skutečný výskyt HCC v saúdské populaci, nicméně registrace Saúdské rakoviny ji označila jako jednu z pěti nejčastějších rakovin v zemi. Sorafenib se ukázal jako léčba volby v léčbě pokročilého HCC a prokázal antiangiogenní a antiproliferativní účinek. Je to inhibitor kinázy, který snižuje proliferaci nádorových buněk in vitro. Bylo prokázáno, že sorafenib inhibuje mnohočetné intracelulární (CRAF, BRAF a mutantní BRAF) a buněčné povrchové kinázy (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 a PDGFR-B). O několika z těchto kináz se předpokládá, že se podílejí na signalizaci nádorových buněk, angiogenezi a apoptóze. V mezinárodní, multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii fáze 3 u pacientů s neresekovatelným hepatocelulárním karcinomem Sorafenib prokázal statisticky významnou výhodu oproti placebu z hlediska celkového přežití (HR: 0,69, p=0,00058). Finální analýza doby do progrese nádoru byla také významně delší v Protokolu číslo: 1.0 ze dne 1. srpna 2013 Krátký název: HCC - Studie sorafenibu Důvěrné Page 11 Dlouhodobý komplexní národní plán pro vědu, technologii a inovace Rameno sorafenibu. Tento přínos byl vypočítán na měsíce kvůli rychlému vzniku rezistence u mnoha pacientů. Proto individualizace léčby pro pacienty s nejočekávanější odpovědí a vyhýbání se jí u pacientů s rezistentními rakovinami podnítilo tento výzkum, aby vyhodnotil, proč se u některých pacientů vyvinula rezistence na tuto terapii.

Přehled literatury Epidemiologie Hepatocelulární karcinom (HCC) je celosvětově šestou nejčastější příčinou rakoviny s roční incidencí více než 711 000 nových případů a třetí nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu s roční mortalitou 679 000 pacientů. Nejčastěji se HCC vyvíjí při cirhóze, bez ohledu na etiologii. V západním světě jsou chronické zneužívání alkoholu a nealkoholická stratohepatitida asi stejně důležité etiologické faktory cirhózy jako chronická hepatitida c. U chronické hepatitidy C se odhaduje, že asi 20 % pacientů nakonec vyvine cirhózu po 20-30 letech infekce. Po zjištění cirhózy se roční riziko rozvoje HCC odhaduje na 3 až 4 %, převážně bez ohledu na etiologii cirhózy. Diagnóza HCC HCC je v časném stadiu onemocnění většinou asymptomatická. Bez řádných programů sledování pacientů s cirhózou je diagnóza stanovena pouze v pokročilém stádiu onemocnění. Účinnost sledování pomocí ultrazvuku (a v menší míře měřením alfa-fetoproteinu) byla prokázána v prospektivních studiích na západě i na východě. dohled zkušenými sonografy umožňuje kurativní léčbu až u 75 % pacientů, zatímco bez řádného dohledu neexistuje kurativní léčba. Sledování je doporučeno pro následující skupiny pacientů: Nosiči hepatitidy B Asijští muži > 40 let, Asijské ženy > 50 let, Všichni přenašeči cirhotické hepatitidy B, Rodinná anamnéza HCC, Afričané starší 20 let. U necirhotických přenašečů hepatitidy B, kteří nejsou uvedeni výše, se riziko HCC liší v závislosti na závažnosti základního onemocnění jater, dlouhodobém komplexním národním plánu pro zánětlivou aktivitu pro vědu, technologii a inovace. Pacienti s vysokými koncentracemi HBV DNA a pacienti s probíhající zánětlivou aktivitou jater zůstávají ohroženi HCC. Non-hepatitida B cirhóza Hepatitida C, Alkoholická cirhóza, Genetická hemochromatóza, Primární biliární cirhóza. Přestože následující skupiny mají zvýšené riziko HCC, nelze učinit žádná doporučení pro nebo proti sledování, protože nedostatek údajů znemožňuje posouzení, zda by sledování bylo prospěšné – deficit alfa1-antitrypsinu, nealkoholická steatohepatitida, autoimunitní hepatitida. Jakmile je léze detekována ultrazvukem, lze diagnózu stanovit radiologicky u lézí s typickým vzhledem nad 1 cm v průměru. Biopsie je nařízena pouze v případech s atypickou prezentací na zobrazení. Staging HCC Staging HCC lze provádět pomocí několika systémů. v současnosti je nejrozšířenějším stagingovým systémem Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stagingový systém, který bere v úvahu základní onemocnění jater, charakteristiky nádoru a také celkový stav výkonnosti. Tento stagingový systém je oblíbený, protože je přímo spojen s léčbou, což usnadňuje rozhodování o léčbě. Pokročilé stadium HCC: současná úloha léčebných terapií V západních zemích je asi 30 % pacientů identifikováno s HCC ve stadiu BCLC 0 nebo A, a to buď sledováním nebo náhodně. U těchto pacientů lze aplikovat kurativní možnosti, které v současnosti zahrnují pouze chirurgické nebo intervenční léčby. Nicméně u kurativních pacientů, s výjimkou těch, kteří podstoupili transplantaci, dojde v 70 až 80 % případů k recidivě nádoru během 5 let léčby a nakonec progredují do stadia BCLC B nebo BCLC C. Dalších 20 % pacientů je diagnostikováno ve velmi pokročilých stadiích BCLC D, které jsou buď symptomatické z dekompenzované cirhózy (Child-Pugh C) nebo mají pokročilý nádor. Tito pacienti mají velmi krátké přežití, které nelze ovlivnit žádnou terapeutickou intervencí a jsou způsobilí pouze pro nejlepší podpůrnou péči. V současné době je doménou lékařské terapie HCC v podmínkách pokročilého stadia BCLC C. Konvenční chemoterapie jakéhokoli druhu nikdy neprokázala žádný významný terapeutický přínos, zejména v celkovém přežití v randomizovaných kontrolovaných studiích u dospělých pacientů a nelze ji k léčbě doporučit HCC dnes. Konvenční chemoterapie na bázi cisplatiny, technologie a inovace bez doxorubicinu má místo pouze v léčbě dětského hepatoblastomu, což je výrazně odlišná entita onemocnění. U hepatoblastomu chemoterapie na bázi cisplatiny zlepšuje přežití a může dokonce poskytnout vyléčení u více než 80 % pacientů v kombinaci s resekcí. Medikamentózní léčba HCC se dramaticky změnila v roce 2007, kdy byly prezentovány první údaje o úspěšném použití cílených přípravků u pokročilého stadia HCC, zejména inhibitorů tyrozinkinázy. Upregulovaná signalizace prostřednictvím intracelulární signální transdukční dráhy mitogenem aktivované protein kinázy (MAPK) hraje klíčovou roli ve vývoji hepatocelulárního karcinomu, stejně jako angiogeneze nádoru. Dráha MAPK zahrnuje Raf, MAPK kinázu (MEK) a extracelulární signál regulovaný Kináza (ERK) a je mediátorem proliferace, diferenciace a přežití nádoru. Identifikace klíčových cest, jako je kaskáda MAPK, vedla k vývoji cílené léčby, jako je Sorafenib. Sorafenib je perorálně aktivní multikinázový inhibitor, který inhibuje buněčné povrchové tyrosinkinázy, stejně jako downstream intracelulární Raf kinázy v MAPK kaskádě. Sorafenib je široce dostupný pro použití v léčbě pokročilého renálního karcinomu a byl v této indikaci přezkoumán již dříve. Nedávno byl také v USA a EU schválen Sorafenib pro použití v léčbě hepatocelulárního karcinomu, což je první systémový lék schválený v této indikaci. Současné léčebné směrnice v USA skutečně doporučují Sorafenib jako první možnost léčby u pacientů s neresekovatelným HCC, kteří jsou Child-Pugh třídy A. Receptorové tyrosinkinázy inhibované Sorafenibem zahrnují receptor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGFR)-1, VEGFR-2, VEGFR-3, receptor růstového faktoru odvozeného z krevních destiček (PDGFR)-B, cKIT, FMS-like tyrosin kinase 3 (FLT-3) a RET. Intracelulární isoformy serin/threonin kinázy Raf inhibované Sorafenibem zahrnují Raf-1 (nebo C-Raf), divoký typ B-Raf a mutantní B-Raf. Tyto kinázy se účastní proliferace nádorových buněk a nádorové angiogeneze. In vitro byla pozorována na dávce závislá inhibice buněčné proliferace u sorafenibu v buněčných liniích lidského hepatocelulárního karcinomu PLC/PRF/5 a HepG2. Kromě toho byla po expozici sorafenibu pozorována na dávce závislá indukce apoptózy, jak bylo hodnoceno barvením TUNEL (značení koncového konce koncové deoxynukleotidové transferázy d-uridin trifosfátu). Inhibice Raf/MEK/ERK signální dráhy v buňkách PCL/PRF/5 a HepG2 pomocí Sorafenibu byla prokázána mimo jiné inhibicí fosforylace MEK a ERK. Sorafenib prokázal Číslo protokolu: 1.0 ze dne 01.08.2013 Krátký název: HCC - Studie sorafenibu důvěrné Page 14 Dlouhodobý komplexní národní plán pro vědu, technologii a inovace protinádorovou aktivitu závislou na dávce u myšího xenograftového modelu lidského hepatocelulárního karcinomu PCL/PRF/5. Významná inhibice růstu nádoru o 49 % a 78 % byla pozorována u myší, které dostávaly perorálně Sorafenib 10 nebo 30 mg/kg/den po dobu 16 nebo 21 dnů (jak P 16 týdnů, tak 48 (35,0 %) mělo progresivní onemocnění (zbylých 32 pacientů) 23,4 %] nebyly k dispozici pro nezávislou kontrolu). U sorafenibu byl medián doby do progrese 4,2 měsíce (hodnocení zkoušejícím) nebo 5,5 měsíce (nezávislé hodnocení) a medián celkového přežití byl 9,2 měsíce. Studie fáze III Klinická účinnost perorálního sorafenibu byla zkoumána u pacientů s pokročilým HCC v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, multicentrické studii fáze III (studie SHARP) (22). Kritéria pro zařazení byla histologicky prokázaná, pokročilý hepatocelulární karcinom, s alespoň jednou měřitelnou neléčenou lézí, výkonnostním stavem ECOG 0-2, Child-Pugh třída A a bez předchozí systémové léčby. Bylo vyšetřeno 902 pacientů a 602 bylo randomizováno k užívání perorálního sorafenibu 400 mg dvakrát denně (n=299) nebo placeba (n=303). Medián trvání léčby byl 23 týdnů u příjemců sorafenibu a 19 týdnů u příjemců placeba. Před randomizací byli pacienti stratifikováni podle makroskopické vaskulární invaze a/nebo extrahepatálního šíření, výkonnostního stavu ECOG a geografické oblasti. Z hlediska výchozích charakteristik byl průměrný věk pacientů 65,5 let; 87 % pacientů byli muži; 87,5 % pacientů bylo z Evropy; 96,5 % pacientů bylo Child-Pugh třídy A; 54 %, 38,5 % a 7,5 % pacientů mělo na počátku výkonnostní stav ECOG 0, 1, 2; 17,5 % a 82,5 % pacientů mělo rakovinu ve stádiu B a C skupiny Barcelona Clinic Liver Cancer; a 70 % pacientů mělo vaskulární invazi a/nebo extrahepatální šíření. Primárními cílovými parametry bylo celkové přežití a doba do symptomatické progrese (definovaná jako doba od randomizace do 4bodového poklesu od výchozí hodnoty v odpovědi pacienta na funkční hodnocení léčby rakoviny Index hepatobiliárních symptomů [FHSI-8] potvrzený při další návštěvě, zhoršení na výkonnostní stav ECOG 4 nebo smrt). Doba do progrese (posuzovaná nezávislým centrálním hodnocením) byla předem specifikovaným sekundárním cílovým parametrem. Míra odpovědi nádoru byla hodnocena pomocí kritérií hodnocení odpovědi u pevných nádorů (RECIST). Analýzy byly provedeny v populaci intent-to-treat (ITT) (22). Sorafenib významně zlepšil přežití u pacientů s pokročilým hepatocelulárním karcinomem ve studii SHARP (22). Medián doby přežití byl 10,7 měsíce u sorafenibu a 7,9 měsíce u placeba, což vedlo k poměru rizika (HR) 0,69 (95% CI 0,55, 0,88; P = 0,00058). Po druhé plánované prozatímní analýze byla studie SHARP na základě tohoto výsledku přežití předčasně ukončena. V době ukončení studie nebyl mezi příjemci sorafenibu a placeba žádný významný rozdíl v době do symptomatické progrese (hodnoceno pomocí kritérií FHSI-8).Medián doby do progrese (hodnoceno nezávislým centrálním přehledem) byl významně delší u pacientů užívajících sorafenib než u pacientů užívajících placebo (5,5 vs. 2,8 měsíce), s HR 0,58 (95% CI 0,44, 0,74; P Celkový design studie Screening a Zkoušející v období před léčbou/ Spoluřešitel/koordinátor studie • Zdravotní anamnéza • Biopsie a přezkoumání patologie • Fyzikální vyšetření a vitální funkce • Kontrola předchozí nebo souběžné medikace a postupů • Hodnocení Child-Pugh • Hodnocení ECOG • Měření lézí • Určení způsobilosti ke studii • Písemný, podepsaný a datovaný informovaný souhlas Laboratorní vyšetření • Hematologie: CBC, diferenciální • Sérologie: HBV, HCV a HIV • Hladiny bimarkerů: c-KIT, rozpustný VEGFR-2,-3. • Koagulace: krevní destičky, PT, PTT, INR • Testy jaterních funkcí • Sérový těhotenský test (podle potřeby) Radiologické vyšetření • CT sken (nebo MRI) hrudníku • CT sken (nebo MRI) břicha • PET sken pacienta • Kontrola příbalové informace pro pacienta Období léčby Základní návštěva – 1. den Zkoušející/ Spoluřešitel/Koordinátor studie • Přezkoumání souběžných léků a terapií • Přezkoumání ECOG • Předepsání sorafenibu pacientovi • Zahájení sorafenibu 6-8 týdenního cyklu Cyklus sorafenibu Týden 0- 6/8 Laboratorní vyšetření, která se mají provádět každý týden • Hematologie: CBC, diferenciální • Sérologie: HBV, HCV a HIV • Koagulace: krevní destičky, PT, PTT, INR výsledky laboratorních vyšetření na týdenní bázi • Sledujte pacienty každý druhý týden Pacient • Bere vhodnou dávku sorafenibu • Chodí na krevní testy každý týden • Konzultujte se zkoušejícím/spoluzkoušitelem každý druhý týden Návštěva po prvním cyklu sorafenibu (Týden 5 + 1 týden) Zkoušející/ Spoluzkoušející/Koordinátor studie • Fyzikální vyšetření • Přezkoumání souběžně podávaných léků a terapií • Přehodnocení Child-Pugh • Přehodnocení ECOG • Měření lézí • Záznam nežádoucích příhod Laboratorní vyšetření • Hematologie: CBC, diferenciální • Koagulace: krevní destičky, PT, PTT, INR • Testy jaterních funkcí Radiologické vyšetření • CT sken (nebo MRI) břicha Kontrolní návštěvy (každé 3 měsíce)* Zkoušející/ Spoluřešitel/Koordinátor studie • Fyzikální vyšetření • Kontrola souběžně podávaných léků a terapií • Opětovné hodnocení Child-Pugh • Přehodnocení ECOG • Měření lézí • Záznam nežádoucích příhod Laboratorní vyšetření • Hematologie: CBC, diferenciál • Koagulace: krevní destičky, PT, PTT, INR • Biomarkery: c-KIT, VEGFR -2,-3 ve 12. týdnu. • Funkční jaterní testy Radiologické vyšetření • CT sken (nebo MRI) břicha *Pacient bude sledován na základě buď stabilního onemocnění, nebo částečné odpovědi nebo progrese, toto na základě radiologické profese (která je hodnocena od RECIST). U pacientů s progresí bude odebrána další biopsie a tkáň bude dále hodnocena.

Studijní postupy Všechny laboratorní testy budou provedeny jako obvykle s dalšími specifickými testy, které budou provedeny v centru pro výzkum jaterních onemocnění (LDRC) nebo v Proteomické laboratoři, KSU-Riyadh. Krev bude odebírána do tří 7ml zkumavek při každé biopsii. cDNA microarray analýza bude provedena na drahách, na které působí sorafenib, konkrétně na dráze MAP kinázy. Analýza bude provedena v LDRC, KSU-Riyadh. • Vzorky tkání budou odebrány všem pacientům z nádoru pod dohledem zobrazovacích metod • Biopsie nádorové tkáně budou provedeny na začátku studie a na konci studie/když bude splněn cíl studie o Budou odebrány minimálně 3 cm nádorové tkáně ( 2-3 průchody jehlou). o Doprava vzorků do LDRC bude provedena na suchém ledu. o Získaná tkáň bude až do zpracování rychle zmrazena na -800C. o Tkáň bude testována na geny zapojené do dráhy RAF. o Genetická exprese z čerstvé nádorové tkáně bude kvantifikována pomocí RT-PCR pro kvantifikaci mRNA. Jakmile jsou identifikovány upregulované geny, jejich odpovídající proteomická exprese bude testována v séru na potenciální sérové ​​markery. Proteomické testování bude provedeno pomocí hmotnostní spektroskopie. Další specifické krevní testy budou provedeny v LDRC. Krev bude odebírána do dvou 7 ml EDTA zkumavek (fialový vršek) a jedné obyčejné zkumavky (červený vršek). Vzorky krve budou odebrány současně s biopsií jater. Odebraná krev bude okamžitě transportována do LDRC na suchém ledu a skladována při -80oC. Vzorky se rozmrazí a data se analyzují, když jednotlivý pacient dosáhne koncového bodu studie nebo při dokončení studie, podle potřeby. Vzorky jaterní biopsie budou také transportovány na suchém ledu do LDRC a rychle zmraženy na -80oC pro následnou analýzu. Krev a tkáň budou odebírány a přepravovány po předchozí domluvě s pracovníky LDRC a budou koordinovány registrátorem SOLID (Nouf Alanezi) a/nebo studijním CRC v KAMC-Riyadh. Veškerá data týkající se pacienta, včetně demografických, klinických, laboratorních a radiologických dat, budou tam, kde je to vhodné, shromážděna v komplexním HCC eCRF registru SOLID. V rámci registru jsou všechna data týkající se pacienta zakódována, aby bylo možné odstranit jakékoli identifikátory pacienta. Všechny vzorky krve uložené pro vyšetření na konci studie budou označeny čárovým kódem a nálepky označeny identifikátory registru SOLID pro snadné vyhledání.

Subjekty studie Předpokládá se, že studie bude probíhat po dobu přibližně 3 let a pacienti budou sledováni po dobu 24 měsíců. K účasti budou osloveni všichni po sobě jdoucí pacienti s HCC splňující kritéria pro zařazení a vyloučení do studie. Ročně je v centrech pro více studií hodnoceno v průměru asi 200 pacientů s HCC. Očekáváme, že pro studii by bylo vhodných 60 pacientů, z nichž 40 by bylo pro studii přijato. Celkem bude přijato 40 pacientů ze 2 - 3 center v KSA (KSU, LDRC; KAMC-Rijád). Z těchto 15 pacientů se bude rekrutovat z King Abdulaziz Medical City v Rijádu. Dokončení náboru je plánováno v prvním roce studia.

Trvání léčby a odstranění subjektů Pacienti budou sledováni po dobu 24 měsíců. Pacienti vyřazení ze studie pro nepřijatelné nežádoucí účinky budou sledováni až do vyřešení nebo stabilizace nežádoucího jevu. Pacienti mají pokračovat v léčbě sorafenibem, dokud • Progrese onemocnění • Dokud není splněno kritérium pro ukončení léčby, jako je o Souběžné onemocnění, které brání dalšímu podávání léčby o Nepřijatelné nežádoucí účinky o Pacient se rozhodne odstoupit ze studie o Obecné nebo specifické změny ve stavu pacienta činí pacienta nepřijatelným pro další léčbu podle úsudku zkoušejícího. V případě radiologické progrese mohou pacienti pokračovat v podávání studovaného léku. Rozhodnutí o pokračování studijní medikace budou učiněna podle uvážení zkoušejícího na základě úsudku zkoušejícího o klinickém stavu pacienta. Obecně se doporučuje, aby pacienti zůstali na Sorafenibu, pokud podle názoru zkoušejícího může mít pacient prospěch z pokračování v léčbě hodnoceným lékem. Odstranění subjektů a důvod odstranění bude zdokumentován.

Popis léčby S úmyslem léčit pacientovu malignitu nelze podávat žádné jiné výzkumné nebo komerční látky nebo terapie než Sorafenib. Sorafenib bude podáván v dávce 2 tablety po 200 mg (400 mg), které se užívají dvakrát denně ráno a večer bez jídla (nejméně 1 hodinu před nebo 2 hodiny po jídle). Je-li nutné snížení dávky, lze dávku sorafenibu snížit na 200 mg dvakrát denně. Pokud je nutné další snížení dávky, může být dávka snížena na jednu dávku 400 mg každý druhý den. Hlášené nežádoucí účinky, potenciální rizika a vhodné úpravy dávkování jsou popsány níže. Informovaný souhlas: Pokud se zjistí, že pacient splňuje kritéria způsobilosti a projeví zájem o účast, před vyplněním informovaného souhlasu budou s pacientem prodiskutovány i další možnosti léčby. Než pacient podepíše informovaný souhlas, nebudou prováděny žádné postupy související se studií. Subjektu bude poskytnuta kopie Informačního listu pro pacienta a bude mu poskytnuta příležitost položit jakoukoli otázku nebo požádat o vysvětlení.