Mekanism för sorafenibresistens hos patienter med avancerad hepatocellulär karcinom

Inledning Hepatocellulärt karcinom (HCC) är ett stort hälsoproblem och står för mer än 626 000 nya fall per år över hela världen. Det är den tredje högsta orsaken till cancerrelaterade dödsfall i världen. I väst diagnostiseras sjukdomen hos 30 till 40 % av alla patienter i tidiga skeden och är mottaglig för potentiellt botande behandlingar, såsom kirurgiska terapier (resektion och levertransplantation) och lokoregionala procedurer (radiofrekvensablation). Det finns inga tydliga epidemiologiska studier i kungariket Saudiarabien som ger den verkliga förekomsten av HCC i den saudiska befolkningen, men den saudiska cancerregistreringen har märkt det som bland de fem bästa cancerformerna i landet. Sorafenib har dykt upp som den bästa behandlingen vid behandling av avancerad HCC och har visat en anti-angiogen och anti-proliferativ effekt. Det är en kinashämmare som minskar tumörcellsproliferation in Vitro. Sorafenib har visat sig hämma multipla intracellulära (CRAF, BRAF och mutant BRAF) och cellytkinaser (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 och PDGFR-B). Flera av dessa kinaser tros vara involverade i tumörcellssignalering, angiogenes och apoptos. I en internationell fas 3, multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie på patienter med inoperabelt leverkarcinom visade Sorafenib en statistiskt signifikant fördel jämfört med placebo för total överlevnad (HR: 0,69, p=0,00058). Slutlig analys av tiden till tumörprogression var också signifikant längre i Protokollnummer: 1.0 daterad 01aug2013 Kort titel: HCC - Sorafenib study Confidential Page 11 The Long-Term Comprehensive National Plan for Science, Technology and Innovation Sorafenib-armen. Denna fördel beräknades i månader på grund av den snabba uppkomsten av resistens hos många patienter. Därför har individualisering av behandlingen till patienter med mest förväntat svar och undvikande av det hos patienter med resistenta cancerformer stimulerat denna forskning för att utvärdera varför vissa patienter utvecklar resistens mot denna terapi.

Litteraturöversikt Epidemiologi Hepatocellulärt karcinom (HCC) är den sjätte vanligaste cancerorsaken i världen med en årlig incidens på över 711 000 nya fall, och den tredje vanligaste orsaken till cancerdöd med en årlig dödlighet på 679 000 patienter. Vanligast utvecklas HCC vid cirros, oavsett etiologi. I västvärlden är kroniskt alkoholmissbruk och icke-alkoholisk stratohepatit ungefär lika viktiga etiologiska faktorer för cirros som kronisk hepatit c. Vid kronisk hepatit C uppskattas det att cirka 20 % av patienterna så småningom kommer att utveckla cirros efter 20-30 års infektion. När cirros väl har fastställts uppskattas den årliga risken för att utveckla HCC vara mellan 3 och 4 %, i stort sett oberoende av cirrosens etiologi. Diagnos av HCC HCC är mestadels asymptomatisk i tidigt stadium av sjukdom. Utan ordentliga övervakningsprogram av cirrospatienter kan diagnosen endast fastställas i avancerad sjukdom. Effektiviteten av övervakning med ultraljud (och i mindre utsträckning genom mätning av alfa-fetoprotein) har fastställts i prospektiva försök i väster och i öst. övervakning av erfarna sonografer gör kurativ behandling möjlig behandling hos upp till 75 % av patienterna, samtidigt som det inte finns någon kurativ behandling utan ordentlig övervakning. Övervakning rekommenderas för följande grupper av patienter: Hepatit B-bärare asiatiska män > 40 år, asiatiska kvinnor >50 år, alla cirrotisk hepatit B-bärare, familjehistoria av HCC, afrikaner över 20 år. För icke-cirrhotic hepatit B-bärare som inte anges ovan varierar risken för HCC beroende på svårighetsgraden av den underliggande leversjukdomen, den långsiktiga omfattande nationella planen för vetenskap, teknologi och innovation inflammatorisk aktivitet. Patienter med höga HBV-DNA-koncentrationer och de med pågående leverinflammatorisk aktivitet löper fortfarande risk för HCC. Icke-hepatit B cirros Hepatit C, Alkoholisk cirrhos, genetisk hemokromatos, Primär biliär cirros. Även om följande grupper har en ökad risk för HCC kan inga rekommendationer för eller emot övervakning göras eftersom brist på data utesluter en bedömning av om övervakning skulle vara fördelaktigt - Alpha1-antitrypsinbrist, Icke-alkoholisk steatohepatit, Autoimmun hepatit. När en lesion väl upptäcks med ultraljud kan diagnosen fastställas radiologiskt i lesioner med ett typiskt utseende över 1 cm i diameter. Biopsi är endast obligatoriskt i fall med atypisk presentation på bildbehandling. Staging av HCC Staging av HCC kan göras med hjälp av flera system. För närvarande är det mest använda iscensättningssystemet Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), som tar hänsyn till den underliggande leversjukdomen, tumöregenskaperna samt den allmänna prestationsstatusen. Detta stadiesystem är populärt eftersom det är direkt kopplat till behandling, vilket gör behandlingsbeslut enkla. Avancerat stadium HCC: den nuvarande rollen för medicinska terapier I västländer identifieras cirka 30 % av patienterna med en HCC i BCLC stadium 0 eller A, antingen genom övervakning eller av en slump. För dessa patienter kan kurativa alternativ användas, som för närvarande endast involverar kirurgiska eller interventionella behandlingar. Men kurativt behandlade patienter, förutom de som genomgick transplantation, kommer att få ett tumörrecidiv i 70 till 80 % av fallen inom 5 år efter behandlingen och kommer så småningom att utvecklas till BCLC B- eller BCLC C-stadiets sjukdom. Ytterligare 20 % av patienterna diagnostiseras i mycket avancerade stadier BCLC D, antingen symtomatiska från dekompenserad cirros (Child-Pugh C) eller har en avancerad tumör. Dessa patienter har en mycket kort överlevnad, som inte kan påverkas av någon terapeutisk intervention och är endast berättigade till bästa stödjande vård. För närvarande är domänen för medicinska terapier för HCC i ett framskridet stadium av BCLC C. Konventionell kemoterapi av något slag har aldrig visat någon meningsfull terapeutisk fördel, särskilt vad gäller total överlevnad i randomiserade kontrollerade studier på vuxna patienter och kan inte rekommenderas för behandlingen av HCC idag. Konventionell cisplatinbaserad kemoterapi, Teknik och Innovation utan doxorubicin har bara en plats i behandlingen av hepatoblastom hos barn, som är en distinkt annorlunda sjukdomsenhet. I hepatoblastom förbättrar cisplatinbaserad kemoterapi överlevnaden och kan till och med ge ett botemedel hos över 80 % av patienterna i kombination med resektion. Medicinsk behandling av HCC förändrades dramatiskt 2007, när de första data från framgångsrik användning av målinriktade medel i avancerad stadium HCC, i synnerhet tyrosinkinashämmare, presenterades. Uppreglerad signalering genom den mitogenaktiverade proteinkinas (MAPK) intracellulära signaltransduktionsvägen spelar en avgörande roll i utvecklingen av hepatocellulärt karcinom, liksom tumörangiogenes. MAPK-vägen omfattar Raf ,MAPK kinas (MEK ) och extracellulär signalreglerad Kinas (ERK), och är en förmedlare av tumörproliferation, differentiering och överlevnad. Identifieringen av pivotala vägar, såsom MAPK-kaskaden, ledde till utvecklingen av riktade behandlingar, såsom Sorafenib. Sorafenib är en oralt aktiv multikinashämmare som hämmar cellyttyrosinkinaser, såväl som nedströms intracellulära Raf-kinaser i MAPK-kaskaden. Sorafenib är allmänt tillgängligt för användning vid behandling av avancerad njurcellscancer och har tidigare granskats för denna indikation. Nyligen godkändes Sorafenib även i USA och EU för användning vid behandling av hepatocellulärt karcinom, det första systemiska läkemedlet som godkänts för denna indikation. I själva verket rekommenderar nuvarande amerikanska behandlingsriktlinjer Sorafenib som det första ensamma behandlingsalternativet hos patienter med inoperabel HCC som är Child-Pugh klass A. Receptortyrosinkinaser som hämmas av Sorafenib inkluderar vaskulär endoteltillväxtfaktorreceptor (VEGFR)-1, VEGFR-2, VEGFR-3, blodplättshärledd tillväxtfaktorreceptor (PDGFR)-B, cKIT, FMS-liknande tyrosinkinas 3 (FLT-3) och RET. Intracellulära Raf-serin/treoninkinasisoformer som hämmas av Sorafenib inkluderar Raf-1 (eller C-Raf), vildtyp B-Raf och Mutant B-Raf. Dessa kinaser är involverade i tumörcellsproliferation och tumörangiogenes. In vitro sågs dosberoende hämning av cellproliferation med Sorafenib i de humana hepatocellulära karcinomcellinjerna PLC/PRF/5 och HepG2. Dessutom sågs dosberoende induktion av apoptos efter exponering för sorafenib, enligt TUNEL-färgning (terminal deoxinukleotidtransferas-d-uridintrifosfat-nick-end-märkning). Sorafenibs hämning av Raf/MEK/ERK-signalvägen i PCL/PRF/5- och HepG2-celler visades bland annat genom hämning av MEK- och ERK-fosforylering. Sorafenib demonstrerade Protokollnummer: 1.0 daterat 01Aug2013 Kort titel: HCC - Sorafenib-studie Konfidentiell Sida 14 The Long-Term Comprehensive National Plan for Science, Technology and Innovation dosberoende antitumöraktivitet i murin xenotransplantatmodell av PCL/PRF/5 humant hepatocellulärt carcinom. Signifikant tumörtillväxthämning på 49 % och 78 % sågs hos möss som fick oralt Sorafenib 10 eller 30 mg/kg/dag i 16 eller 21 dagar (både P 16 veckor och 48 (35,0 %) hade progressiv sjukdom (de återstående 32 patienterna [ 23,4 %] var inte tillgängliga för oberoende granskning). Med Sorafenib var mediantiden till progression 4,2 månader (utredarens bedömning) eller 5,5 månader (oberoende bedömning), och mediantiden för total överlevnad var 9,2 månader. Fas III-studie Den kliniska effekten av oralt sorafenib undersöktes hos patienter med avancerad HCC i en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, multicenter, fas III-studie (SHARP-studien) (22). Inklusionskriterier var histologiskt bevisade, avancerat hepatocellulärt karcinom, med minst en mätbar obehandlad lesion, en ECOG-prestandastatus på 0-2, Child-Pugh klass A och ingen tidigare systemisk behandling. 902 patienter screenades och 602 randomiserades till att få oralt Sorafenib 400 mg två gånger dagligen (n=299) eller placebo (n=303). Mediandurationen av behandlingen var 23 veckor hos Sorafenib-mottagare och 19 veckor hos placebo-mottagare. Före randomiseringen stratifierades patienterna enligt makroskopisk vaskulär invasion och/eller extrahepatisk spridning, ECOG-prestandastatus och geografisk region. När det gäller baslinjeegenskaper var medelåldern för patienten 65,5 år; 87 % av patienterna var män; 87,5 % av patienterna var från Europa; 96,5 % av patienterna var Child-Pugh klass A; 54 %, 38,5 % och 7,5 % av patienterna hade en ECOG-prestandastatus på 0, 1, 2 vid baslinjen; 17,5 % och 82,5 % av patienterna hade Barcelona Clinic levercancer cancer i grupp B och C; och 70 % av patienterna hade vaskulär invasion och/eller extrahepatisk spridning. De primära effektmåtten var total överlevnad och tid till symtomatisk progression (definierad som tiden från randomisering till en 4-punkts nedgång från baslinjen i patientens svar på Functional Assessment Of Cancer Treatment Hepatobiliary Symptom Index [FHSI-8] bekräftat vid nästa besök, försämring till ECOG-prestandastatus 4 eller död). Tiden till progression (bedömd av oberoende central granskning) var ett fördefinierat sekundärt effektmått. Tumörsvarsfrekvensen utvärderades med användning av Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST). Analyser utfördes i populationen avsikt att behandla (ITT) (22). Sorafenib förbättrade signifikant överlevnaden hos patienter med avancerat hepatocellulärt karcinom i SHARP-studien (22). Medianöverlevnadens varaktighet var 10,7 månader med Sorafenib och 7,9 månader med placebo, vilket gav en hazard ratio (HR) på 0,69 (95 % KI 0,55, 0,88; P = 0,00058). Efter den andra planerade interimsanalysen avslutades SHARP-studien tidigt på grundval av detta överlevnadsresultat. Vid tidpunkten för studiens avslutning fanns det ingen signifikant skillnad mellan Sorafenib- och placebomottagare i tiden till symtomatisk progression (bedömd med FHSI-8-kriterier).Mediantiden till progression (bedömd av oberoende central granskning) var signifikant längre hos patienter som fick Sorafenib än de som fick placebo (5,5 jämfört med 2,8 månader), med en HR på 0,58 (95 % KI 0,44, 0,74; P Övergripande studiedesign Screening och Utredare för förbehandlingsperioden/medutredare/Studiekoordinator • Anamnes • Biopsi och genomgång av patologi • Fysisk undersökning och vitala tecken • Genomgång av tidigare eller samtidiga mediciner och procedurer • Barn-Pugh-bedömning • ECOG-bedömning • Mätning av lesion(er) • Fastställande av studiebehörighet • Skriftligt, undertecknat och datum för informerat samtycke Laboratorieundersökningar • Hematologi: CBC, Differential • Serologi: HBV, HCV och HIV • Nivåerna av bimarkörerna: c-KIT, Löslig VEGFR-2,-3. • Koagulation: trombocyter, PT, PTT, INR • Leverfunktionstester • Serumgraviditetstest (efter behov) Radiologiska undersökningar • CT-skanning (eller MR) av bröstet • CT-skanning (eller MR) av buken • PET-skanning Patient • Genomgång av patientinformationsblad Behandlingsperiod Baslinjebesök - Dag 1 Utredare/medutredare/Studiekoordinator • Granskning av samtidiga mediciner och terapier • Granskning av ECOG • Recept av sorafenibpatient • Start av Sorafenib 6-8 veckors cykel Sorafenib cykel Vecka 0- 6/8 Laboratorieundersökningar ska göras veckovis • Hematologi: CBC, Differential • Serologi: HBV, HCV och HIV • Koagulation: blodplättar, PT, PTT, INR resultat från laboratorieundersökningar på veckobasis • Se patienter varannan vecka Patient • Tar lämplig dos av Sorafenib • Går på blodprov varje vecka • Rådgör med utredaren/medutredaren varannan vecka Besök efter första Sorafenibcykeln (Vecka 5 + 1 vecka) Utredare/ Medutredare/Studiekoordinator • Fysisk undersökning • Granskning av samtidiga mediciner och terapier • Child-Pugh omvärdering • ECOG omvärdering • Lesionsmätning • Registrering av biverkningar Laboratorieundersökningar • Hematologi: CBC, Differential • Koagulation: trombocyter, PT, PTT, INR • Leverfunktionstester Radiologiska undersökningar • CT-skanning (eller MRT) av buken Uppföljningsbesök (var 3:e månad)* Utredare/medutredare/studiekoordinator • Fysisk undersökning • Genomgång av samtidig medicinering och behandlingar • Child-Pugh förnyad bedömning • ECOG-omvärdering • Mätning av lesioner • Registrering av biverkningar Laboratorieundersökningar • Hematologi: CBC, Differential • Koagulation: trombocyter, PT, PTT, INR • Biomarkörerna: c-KIT, VEGFR -2,-3 vid vecka 12. • Leverfunktionstester Radiologiska undersökningar • CT-skanning (eller MRT) av buken *Patienten kommer att följas upp utifrån antingen stabil sjukdom eller partiell respons eller progression detta baserat på radiologisk profession (vilket bedöms av RECIST). För de med progression kommer annan biopsi att tas och vävnaden utvärderas vidare.

Studieprocedurer Alla laboratorietester kommer att utföras som vanligt med ytterligare specifika tester som ska utföras i Liver Disease Research Center (LDRC), eller Proteomics Lab, KSU-Riyadh. Blod kommer att samlas in i tre 7 ml rör med varje biopsi. cDNA-mikroarrayanalys kommer att göras på de vägar som påverkas av Sorafenib, nämligen MAP-kinasvägen. Analysen kommer att göras vid LDRC, KSU-Riyadh. • Vävnadsprover kommer att erhållas från alla patienter från tumören under avbildningsvägledning. • Tumörvävnadsbiopsier kommer att utföras vid baslinjen och vid slutet av studien/när studiens effektmått är uppfyllt o Minst 3 cm tumörvävnad kommer att erhållas ( 2-3 nålpassningar). o Transport av prover till LDRC kommer att ske på torris. o Erhållen vävnad kommer att snabbfrysas vid -800°C fram till bearbetning. o Vävnad kommer att testas för gener involverade i RAF-vägen. o Genetiskt uttryck från den färska tumörvävnaden kommer att kvantifieras med RT-PCR för mRNA-kvantifiering. När väl uppreglerade gener har identifierats kommer deras motsvarande proteomiska uttryck att testas i serumet för potentiella serummarkörer. Proteomisk testning kommer att utföras med masspektroskopi. Ytterligare specifika blodprov kommer att utföras i LDRC. Blod kommer att samlas upp i två 7 ml EDTA-rör (lila topp) och ett vanligt rör (röd topp). Blodprover kommer att tas samtidigt med leverbiopsi. Blod när det väl samlats in transporteras omedelbart till LDRC på torris och förvaras vid -80oC. Prover kommer att tinas och data analyseras när den enskilda patienten har uppnått studiens slutpunkt eller vid studiens slutförande, beroende på vad som är relevant. Leverbiopsiprover kommer också att transporteras på torris till LDRC och snabbfrysas vid -80oC för efterföljande analys. Blod och vävnad kommer att samlas in och transporteras enligt överenskommelse med LDRC-personalen och kommer att koordineras av SOLID-registratorn (Nouf Alanezi) och/eller studie-CRC i KAMC-Riyadh. All patientrelaterade data, inklusive demografiska, kliniska, laboratorie- och radiologiska data kommer att samlas in i den omfattande HCC eCRF i SOLID-registret där så är lämpligt. Som en funktion i registret kodas all patientrelaterade data för att ta bort eventuella patientidentifierare. Alla blodprover som lagras för undersökningar i slutet av studien kommer att vara streckkodade och klistermärkena märkta med SOLID-registrets identifierare för enkel hämtning.

Studiepersoner Studien förväntas pågå i cirka 3 år och patienter kommer att följas under en period av 24 månader. Alla på varandra följande patienter som uppvisar HCC som uppfyller studiens inklusions- och exkluderingskriterier kommer att kontaktas för deltagande. I genomsnitt utvärderas cirka 200 patienter med HCC årligen i multistudiecentrumen. Vi räknar med att 60 patienter skulle vara kvalificerade för studien, varav 40 skulle rekryteras till studien. Totalt 40 patienter kommer att rekryteras från 2 - 3 centra i KSA (KSU, LDRC; KAMC-Riyadh). Av dessa 15 patienter kommer att rekryteras från King Abdulaziz Medical City, Riyadh. Rekryteringen är planerad att slutföras under studiens första år.

Behandlingens varaktighet och avlägsnande av patienter Patienterna kommer att följas under en period av 24 månader. Patienter som tas bort från studien på grund av oacceptabla biverkningar kommer att följas tills biverkningen upphör eller stabiliseras. Patienterna ska fortsätta behandlingen med Sorafenib tills • Sjukdomsprogression • Tills ett kriterium är uppfyllt för att avbryta behandlingen som o Samtidig sjukdom som förhindrar fortsatt behandling o Oacceptabla biverkningar o Patienter beslutar sig för att dra sig ur studien o Allmänna eller specifika förändringar i patientens tillstånd göra patienten oacceptabel för vidare behandling enligt utredarens bedömning. I händelse av radiologisk progression kan patienterna fortsätta att få studieläkemedlet. Beslut om fortsatt studiemedicinering kommer att fattas efter utredarens gottfinnande, baserat på utredarens bedömning av patientens kliniska status. I allmänhet föreslås det att patienter förblir på Sorafenib om, enligt utredarens uppfattning, patienten kan ha nytta av att fortsätta med studieläkemedlet. Avlägsnande av försökspersoner och orsaken till borttagandet kommer att dokumenteras.

Behandlingsbeskrivning Inga prövnings- eller kommersiella medel eller behandlingar andra än Sorafenib får administreras med avsikten att behandla patientens malignitet. Sorafenib kommer att ges i dosen av 2 tabletter på 200 mg (400 mg) som ska tas två gånger om dagen på morgonen och på kvällen utan mat (minst 1 timme före eller 2 timmar efter en måltid). Om en dosreduktion är nödvändig kan Sorafenibdosen minskas till 200 mg två gånger dagligen. Om ytterligare dosreduktion krävs kan dosen minskas till en engångsdos på 400 mg varannan dag. Rapporterade biverkningar, potentiella risker och lämpliga dosändringar för beskrivs nedan. Informerat samtycke: Om en patient befinns uppfylla behörighetskriterierna och uttrycker intresse för att delta, kommer andra behandlingsalternativ också att diskuteras med patienten innan informerat samtycke fullföljs. Inga studierelaterade procedurer kommer att utföras innan patienten undertecknar det informerade samtycket. Försökspersonen kommer att förses med en kopia av patientinformationsbladet och kommer att ges möjlighet att ställa alla frågor eller söka förtydligande.