遵守疗养院的手部卫生：追求可持续效果（改变） (CHANGE)

子研究 I：在一项观察性研究中，将通过使用直接但不显眼的观察来评估参与的 NH 中当前的 HH 依从性。 主要结果是根据 WHO 指南执行 HH 的机会百分比。

将使用直接观察，因为这被认为是黄金标准和评估合规率的最可靠方法。 直接观察可以检查和量化 HH 所需的时刻并评估实践质量。

斯特里格利等。表明，与没有审计员可见时相比，在审计员的视线范围内，HH 合规率大约高出三倍。 因此，将不引人注意地进行观察以减少霍桑效应——医护人员根据他们知道自己正在接受研究这一事实而修改其 HH 行为的可能性。 在每个观察期开始时，HCW 将被告知观察员对患者安全错误进行研究，但不会告知 HH 受到监测。 只有病房主任会被告知观察的真正目的。 这种观察方法在以前的项目中是可行的，目前是世界卫生组织 (WHO) 推荐的评估 HH 的标准。

子研究 II：执行 HH 的障碍和促进因素。 要在 NH 中制定成功的 HH 策略，需要有关 HH 合规行为决定因素的信息。 根据 Grol 在医院和疗养院的医生和护士中进行的一项研究，确定的障碍与个体 HCW 有关（例如 不相信证据、工作程序）；团队内的社会背景（例如 没有相互问责和控制，没有领导）；和医疗机构（工作量大，设施不足）。 人们认为遵守 HH 指南的障碍还包括 HH 药物引起的皮肤刺激、干扰 HCW 与患者的关系、患者需求被认为比 HH 更重要，以及缺乏表明 HH 可以防止交叉感染的科学信息。 伊拉斯谟等。还发现消极的榜样、材料的可及性差和社会文化差会阻碍良好的 HH。 最后，Cochrane 最近对“定制”策略的有效性进行的审查为以下假设奠定了基础：如果有意识地解决已识别的障碍，变革策略会更有效。

在这项研究中，将探讨在荷兰 NH 中执行 HH 的障碍和促进因素。 根据关于指南实施障碍的文献以及关于执行 HH 障碍的文献研究，先前开发了障碍问卷并将其用于“帮助之手”研究。 为确保调查问卷包含在 NH 环境中可能遇到的所有障碍，将与 NH 中的 HCW 进行焦点小组讨论。 新提到的障碍将包含在调查问卷中。 接下来，将在所有专业人员的随机样本中进行问卷调查，参与的 NH 中至少有 25 人，以确定专业人员中最常遇到的障碍。

子研究 III：HH 实施策略个人导向活动的发展。 教育将基于影响医护人员行为的不同决定因素。 将通过分发强调 HH 重要性的海报来提醒支持 HH 的实际表现，特别是基于酒精的手部消毒。

绩效反馈是提高意识的有效工具，并且通常在短期内有效改善 HH。 将使用不同的媒介来传达与其他实验单元相比，本单元的 HH 性能反馈。 结果也将在工作人员会议上进行讨论。 该元素将嵌入到预先存在的工作程序中。 将鼓励设定目标，绩效反馈将用于帮助居家护理工作者评估他们的成功并确定他们如何最好地调整他们的行为以实现他们的目标。

改进计划；在 HCW 忙碌的日常活动中，将通过制定行动计划（实施意图）来增加，作为教育计划的一部分，将协助 HCW 制定具体计划和解决方案，以解决他们遇到的与 HH 相关的日常问题，使用 if-然后计划（基于网络和/或分组）。 具体来说，它将涉及制定计划，他们打算如何以及何时进行手部卫生（即在给住户洗手时，首先走到手部酒精分配器前）。 这种类型的干预在养成新习惯和改变公共卫生其他领域的固定行为方面已显示出可喜的成果。

面向组织的活动 产品和设施：物理环境将通过筛选和改善手部搓手液的可用性来调整。

以团队为导向的活动：社会环境将通过团体和个人层面的培训来适应，以改善社会和描述性规范。 通过这次培训，将激发积极的榜样，特别是鼓励高级医护人员改善他们作为榜样的行为。 干预将在 6 个月的时间内分两次互动式团队会议进行。 第一个 1.5 小时的团队会议从介绍和讨论当前团队在 HH 上的表现开始。 团队成员探索他们的 HH 行为，分析障碍和促进因素并制定改进活动。 接下来，团队成员制定一套明确的行为和沟通期望，以便在 HH 不当的情况下相互解决。 会议以所有团队成员的承诺结束，以实现 HH 合规性的大幅提高。 在第二次会议期间，病房经理将展示上一期的 HH 合规率。 团队成员讨论以下问题：目标实现了吗？ 实施了哪些改进？ 如何保持改善的行为？ 出了什么问题，该怎么办？ 接下来，注意力将集中在维护已取得的成果上。

变革的实施：为了提高实施的成功率，将在干预期开始之前制定一项广泛的战略。 在每个 NH 中，将指定联系人：负责协调的感染控制从业者 (ICP)。 将与他们一起讨论在他们的 NH 中推出 CHANGE 包。 在干预开始时，将计划在参与的 NH 中召开启动会议。 医护人员将被告知如何在干预措施干扰他们的工作活动时发出信号，以便迅速采取有效措施解决这些问题。 教育和团队培训将在定期工作会议和现有教育课程中及时规划和整合。 每个 NH 的实施阶段将持续 4 个月。 在两年期间，所有 NH 都将收到实施战略。

HH 实施策略的子研究 IV 评估。 实施策略将在阶梯式楔形集群随机试验中进行测试，该试验基于对所有参与的 NH（n = 20）随机顺序推出 CHANGE 实施策略以进行比较。 在研究开始时，所有组（因此所有 NH）都从控制情况（无 CHANGE 实施活动）开始。 在每个时间点，一个由五个 NH 组成的新组从控制情境过渡到实施情境。 每个小组将在一个测量周期（时间点 (PT)0、PT1、PT2、PT3、PT4、PT5）之后的不同时间点开始为期 4 个月的实施阶段。 一组交叉的时间点是随机的（在组中）。 当集群招募完成时，随机化将由独立的统计学家通过计算机生成。 到两年研究期结束时，所有团体（因此所有 NH）都将收到 CHANGE 实施策略。

子研究 V：探索性经济评价。 HAI 的成本很高，HH 是减少感染的有效措施。 据估计，通过避免微生物在医护人员手上的交叉传播，可以预防所有 HAI 中的 15% 至 30%。 HH 合规性的提高有可能导致大量医疗保健成本的节省。 因此，侧重于提高对有效 HH 指南的依从性的策略可能具有成本效益。 迄今为止，对于 NH 中不遵守 HH 导致的成本知之甚少。 为了评估 HH 不足的成本影响，将从医疗保健的角度进行经济评估。 经济评估将根据荷兰指南进行，即医疗保健成本效益分析的一般原则。 在 CHANGE 实施策略中，参与的 NH 中的 HH 依从性将增加，随后将导致 HAI 的发生率降低。 将收集有关在参与的 NH 中监测的 HAI 的医疗保健使用数据。

为了计算因感染减少而可能节省的费用，抗生素和其他药物的使用、接触隔离预防措施、老年护理医生的额外会诊、诊断测试、额外医疗护理、医院交通和入院将被登记。 每周，参与的 NH 都会登记 HAI 的发病率。 这种登记使得可以比较干预期之前的感染发生率与干预期期间和之后的感染发生率。 这允许计算改进 HH 的成本效益的可能性，此处定义为 CHANGE 策略的成本减去治疗感染的较少成本，除以干预期前后 HAI 之间的差异。

子研究 VI：过程评估。 在干预期间和之后将进行过程评估，以调查实施策略的可行性，并阐明对结果及其在 NH 内的变化负责的机制和过程。 为此，不同的实施活动和医护人员的参与程度，以确定实施效果（即我们实施策略对 HH 合规性的结果）和对实施策略的遵守（即实施程度）之间的相关性将被注册。 为了解实施策略的成功或失败，评估将使用三组与对医护人员的 HH 合规性影响相关的措施：遵守改进策略、背景因素和医护人员的经验策略组件。 将使用多种方法收集关于坚持改进策略和背景因素的信息，包括：观察、NH 结构调查、教练的结构化日志和研究人员的小组会议现场笔记等。 例如，将通过记录所有活动的参与情况来密切监控实施活动的参与情况：例如谁参加了教育会议，谁阅读了他/她的个人反馈报告等。 这些信息不仅对于理解实施策略的结果至关重要，而且为改善活动的经济评估提供基础数据。 将收集有关医护人员在战略组成部分方面的经验的信息，此类信息不仅对于理解实施战略的结果至关重要，而且还将进行衡量，以便在必要时调整战略，使其更容易为未来的用户所接受和有效战略。