初次全膝关节置换术后腓总神经麻痹的急性神经减压与非手术治疗

文献报道 TKA 后腓神经麻痹的发生率为 0.3% 至 1.5%，但也可高达 9.5%。 已经描述了几个危险因素：术前外翻畸形和屈曲挛缩、术中长时间使用止血带、使用硬膜外麻醉和类风湿性关节炎。 腓骨麻痹很少在术后第 0 天被诊断出来，但在超过 85% 的病例中，它会在术后第 4 天之前出现。初始治疗应包括屈膝、移除任何加压绷带和停止硬膜外麻醉。 当存在残余缺陷时，会启动支持性措施，包括应用踝足矫形器和物理治疗以防止踝关节挛缩。 如果在六到十二周内没有临床恢复，通常会进行肌电图 (EMG)。 一些临床医生提倡在急性期使用肌电图研究。 在恢复不完全的情况下，延迟手术探查和腓神经减压是一种据报道可以改善预后的选择。 不幸的是，并非所有病例都有反应，即使通过手术治疗也是如此。 此外，关于全膝关节置换术后腓神经麻痹急性手术减压治疗结果的信息很少。

虽然已有回顾性病例报告和系列检查延迟腓神经减压术后的结果，但我们不知道描述急性减压的报告。 腓神经的延迟减压与神经功能的恢复有关。 克拉科夫等人。报告了 5 名在全膝关节置换术后平均 27.2 个月（范围，5-50 个月）接受腓神经麻痹延迟手术减压的患者的结果，发现 100% 的患者能够停止使用踝足矫形器和80% 的神经功能完全恢复。 神经功能部分恢复的患者直到术后近四年才接受减压。 蒙特等。发现，在全膝关节置换术后 2 至 60 个月接受腓神经减压手术的患者中，97% 的患者报告在减压后平均三年内功能和主观上有所改善，并且能够停止使用踝足矫形器。 只有 33% 的非手术治疗患者报告功能和主观结果有所改善。

因此，在 33% 的患者中，急性减压是不必要的，但在另外 67% 的患者中，它可能是有益的。 在这两项研究中，患者都接受了非手术治疗试验，没有患者在首次全膝关节置换术后两个月内接受腓神经减压术。 TKA 后出现两次腓神经麻痹的初步经验鼓励一些机构为所有全膝关节置换术后出现腓神经麻痹的患者提供急性减压。 这与手腕相关的实践模式相似，当患者在手腕手术后出现腕管压缩症状时，会进行急性腕管松解以避免并发症。 虽然随着时间的推移，大多数患者会通过非手术治疗得到改善，但急性减压可能会加速恢复，这可以减少患者和外科医生的不确定性和压力。 手术技术相对简单；但是，外科医生和患者必须考虑第二次麻醉和手术的风险。 在以往急性减压和延迟减压的经验中，虽然对神经本身的直接损伤很少见，但筋膜带、血肿和局部水肿通常会导致腓神经受压。 因此，虽然非手术治疗可能会在血肿吸收和水肿减轻后导致神经功能恢复，但神经受压和神经周围筋膜带增厚期间仍可能存在一些残余功能障碍。 有必要对急性减压进行额外的研究，以了解它是否比非手术治疗具有短期和长期优势。

治疗组：急性神经减压——患者最初将接受保守治疗（屈膝、去除任何加压绷带和停止硬膜外麻醉），然后在腓神经麻痹诊断后 1 周内进行腓神经减压。 减压涉及在无菌手术室环境中进行手术干预。 将为患者提供多种麻醉选择（根据与麻醉团队的讨论）。 外科手术包括在膝关节外侧切开一个切口，靠近腓骨颈水平的近端腓骨。 仔细识别和解剖腓神经。 小心地移除或切割围绕或撞击神经的组织以消除压缩环境。 重新检查神经以确保没有额外的压迫/刺激点。 随后缝合软组织和皮肤。 非手术治疗 - 患者将接受保守治疗（弯曲膝盖、去除任何加压绷带和停止硬膜外麻醉）以及针对持续超过 6 周的症状的支持性措施（踝足矫形器和物理治疗）。 结果测量：主要测量 - ≥ 3/5 手术/随机化后 3 个月的背屈强度