Descompresión nerviosa aguda versus tratamiento no quirúrgico para la parálisis del nervio peroneo después de una artroplastia total de rodilla primaria

Se ha informado en la literatura que la parálisis del nervio peroneo después de la ATR es del 0,3% al 1,5%, aunque puede llegar al 9,5%. Se han descrito varios factores de riesgo: deformidad en valgo preoperatorio y contractura en flexión, uso intraoperatorio prolongado de torniquete, uso de anestesia epidural y artritis reumatoide. La parálisis peronea rara vez se diagnostica en el día 0 del postoperatorio, pero en más del 85 % de los casos se presenta antes del día 4 del postoperatorio. El tratamiento inicial debe incluir la flexión de la rodilla, la retirada de los vendajes compresivos y la interrupción de la anestesia epidural. Cuando hay déficits residuales, se inician medidas de apoyo, incluida la aplicación de una ortesis de tobillo y pie y fisioterapia para prevenir la contractura del tobillo. Si no hay recuperación clínica entre seis y doce semanas, generalmente se realiza una electromiografía (EMG). Algunos médicos han defendido el uso de estudios EMG en la fase aguda. En casos de recuperación incompleta, la exploración quirúrgica tardía y la descompresión del nervio peroneo es una opción que se ha informado que mejora los resultados. Desafortunadamente, no todos los casos responden, incluso con tratamiento quirúrgico. Además, hay poca información disponible que describa los resultados de la descompresión quirúrgica aguda para la parálisis del nervio peroneo después de la artroplastia total de rodilla.

Si bien ha habido informes de casos retrospectivos y series que han examinado los resultados después de la descompresión tardía del nervio peroneo, no conocemos informes que describan la descompresión aguda. La descompresión retardada del nervio peroneo se ha asociado con el retorno de la función nerviosa. Krackow et al. informaron los resultados de cinco pacientes que se sometieron a una descompresión quirúrgica diferida por parálisis del nervio peroneo después de una artroplastia total de rodilla en un promedio de 27,2 meses (rango, 5-50 meses) y encontraron que el 100 % pudo suspender el uso de la ortesis de tobillo y pie y El 80% tuvo recuperación neurológica completa. El paciente que tuvo un retorno parcial de la función neurológica no se sometió a descompresión hasta casi cuatro años después de la operación. Monte et al. encontró que, en pacientes que se sometieron a descompresión quirúrgica del nervio peroneo de dos a sesenta meses después de la artroplastia total de rodilla, el 97 % informó mejoras funcionales y subjetivas en una media de tres años después de la descompresión y pudo suspender el uso de la ortesis de tobillo y pie. Solo el 33 % de los pacientes que se manejaron de forma conservadora informaron una mejoría en los resultados funcionales y subjetivos.

Por lo tanto, en el 33% de los pacientes no habría sido necesaria una descompresión aguda, pero en el otro 67% podría haber sido beneficiosa. En ambos estudios, los pacientes se sometieron a una prueba de tratamiento no quirúrgico y ningún paciente se sometió a una descompresión del nervio peroneo antes de dos meses después de la artroplastia total de rodilla índice. La experiencia inicial con parálisis de dos nervios peroneos después de una artroplastia total de rodilla ha alentado a algunas instituciones a ofrecer descompresión aguda a todos los pacientes que presentan parálisis peronea después de una artroplastia total de rodilla. Esto es paralelo a los patrones de práctica con respecto a la muñeca, donde se realiza una liberación aguda del túnel carpiano para evitar complicaciones cuando un paciente muestra síntomas de compresión del túnel carpiano después de la cirugía de muñeca. Si bien la mayoría de los pacientes mejorarán con el tratamiento no quirúrgico con el tiempo, la descompresión aguda puede acelerar la recuperación, lo que puede disminuir la incertidumbre y el estrés tanto para el paciente como para el cirujano. La técnica quirúrgica es relativamente sencilla; sin embargo, el cirujano y el paciente deben considerar los riesgos de una segunda anestesia y operación. En experiencias previas con descompresión tanto aguda como tardía, mientras que el daño directo al nervio en sí mismo es raro, típicamente se identifican bandas fasciales, hematomas y edema local que contribuyen a la compresión del nervio peroneo. Por lo tanto, aunque el tratamiento no quirúrgico posiblemente resulte en un retorno de la función nerviosa una vez que el hematoma se reabsorba y el edema disminuya, aún puede haber alguna disfunción residual del período de tiempo de compresión del nervio y bandas fasciales engrosadas alrededor del nervio. Se justifica un estudio adicional de la descompresión aguda para comprender si ofrece ventajas tanto a corto como a largo plazo sobre el tratamiento no quirúrgico.

Grupos de tratamiento: Descompresión aguda del nervio: los pacientes inicialmente recibirán un tratamiento conservador (flexión de la rodilla, eliminación de vendajes compresivos y suspensión de la anestesia epidural) seguido de una descompresión del nervio peroneo dentro de la semana posterior al diagnóstico de parálisis del nervio peroneo. La descompresión implica una intervención quirúrgica en el marco de un quirófano estéril. Al paciente se le proporcionarán múltiples opciones de anestesia (por discusión con el equipo de anestesia). El procedimiento quirúrgico implica una incisión en la cara lateral de la rodilla, cerca del peroné proximal al nivel del cuello del peroné. El nervio peroneo se identifica cuidadosamente y se diseca. El tejido que rodea o afecta al nervio se extrae o corta con cuidado para eliminar el entorno de compresión. Se vuelve a examinar el nervio para asegurarse de que no haya puntos adicionales de compresión/irritación. Los tejidos blandos y la piel se cierran posteriormente con sutura. Tratamiento no quirúrgico: los pacientes recibirán un tratamiento conservador (flexión de la rodilla, eliminación de los vendajes compresivos y suspensión de la anestesia epidural), así como medidas de apoyo (ortesis de tobillo y pie y fisioterapia) para los síntomas que duran más de 6 semanas. Medidas de resultado: Medida primaria - ≥ 3/5 fuerza de dorsiflexión 3 meses después de la cirugía/aleatorización