手法治疗对颞下颌关节紊乱症的影响 (THERAPY)

背景：颞下颌关节功能障碍 (TMD) 被定义为一组影响颞下颌关节 (TMJ) 的异质性变化，影响解剖学和功能要素，是一种复杂的多因素疾病。 最常见的体征是关节噪音和下颌运动范围受限，与下颌功能期间的关节盘移位相关或无关，主要症状是耳前疼痛、ATM 和/或咀嚼肌疼痛。 一项针对巴西城市人口的研究表明，39.2% 的评估对象具有至少一种 TMD 体征或症状。

它的发展可能与下颌或咬合干扰或 TMJ 的创伤性畸形、咬合不正、咀嚼肌的变化、功能异常习惯引起的微创伤、风湿性疾病、情绪压力、焦虑和姿势异常有关，从而对质量产生重大影响本病患者的生活和睡眠。

当解剖髁突与关节突之间发生断裂时，多半出现椎间盘、漂移，其特征为先前的关节盘移位，伴有或不伴有复位。 在这两种情况下，椎间盘在下颌骨髁突之前出现，嘴巴闭合，并且可以恢复其位置，具有椎间盘复位复位 (DDCR) 的特点，其主要特征是张开时的弹响。 在整个开口运动过程中，椎间盘可能在髁突之前引入，形成了一个没有复位的先前偏移口腔椎间盘 (DDSR)，其特征是存在咔哒声，包括在最严重的情况下，导致运动受限和功能改变下颌骨，盘后组织的适应。

鉴于 DTM 的整体复杂性，必须强调多学科团队的参与，包括使用手动功能的物理治疗。 手法治疗已被证明是减轻疼痛、残疾和局部缺血的重要方法，促进纤维粘连的破裂，改善收缩结构的延展性，增加运动范围。 注意到手法治疗的使用有利于传递传入信息，以刺激本体感觉和滑液的产生。 应用手法治疗的研究，选择作为TMD受试者的下颌动员技术，减轻疼痛和改善下颌范围。 FELÍCIO 等人。 (2008)，观察到与按摩疗法和关节松动等技术相关的口面部功能疗法治疗患者的 WMD 增加和疼痛减轻。

了解颌骨的运动对于更好地了解颞下颌关节 (TMJ) 的正常功能以及研究颞下颌关节紊乱的病因学、诊断和后续治疗非常重要。 下颌运动对咀嚼系统的关节发育也有影响。 因此，了解下颌 (3D) 相对于下颌的三维运动对于临床应用至关重要。 一份文献提供了有关运动范围的信息，该运动范围是通过数字中央测厚仪测量的上下切牙等切牙边缘之间的距离，UM 成人张口的平均值约为 50 毫米。 在 TMD 患者中，颊侧开口平均为 32 毫米，无痛时最大开口为 44 毫米。 这样，拾取工具可以更好地利用运动评估，将有助于治疗的成功。 运动学越来越多地扩散到不同的知识领域，如青少年、儿童的步态分析、脚的生物力学相关变化和与髌股综合征相关的肌肉骨骼变化，也可用于 ATM 毕业生运动的定性评估。

因此，基于我们研究组之前的研究 (AMARAL et al. 2013) (EL HAGE et al. 2013) 本研究的假设，基于下颌骨非特异性动员促进的生理变化是在没有下颌骨运动的情况下发生的变化从而减轻颞下颌关节功能障碍患者的体征和症状。

理由：目前，文献一直在研究各种评估方法和治疗TMD的可能性。 这些发现凸显了当前临床医护人员的科学需求，根据是一种多因素起源的功能障碍，具有复杂的诊断和病理机制，可能涉及口颌系统的多个结构，因此越科学地展示自己有效的治疗资源，更好的治疗策略DTM。

因此，本研究提出了一种物理治疗手法治疗技术，称为下颌非特异性动员，然后分析功能活动中的下颌运动，进行物理治疗师干预前后。 他们的结果对于了解下颌运动具有重要意义和临床试验，特别是当个体出现任何 TMD 体征和/或症状并且需要进行某种类型的治疗和随后的下颌运动评估时。 尽管在文献中发现了对 TMD 患者下颌运动的分析，但没有研究评估和比较物理治疗后的这些发现，通过运动学分析，刺激我们接受手动治疗干预会干扰运动。

因此，由于上述原因，研究人员需要继续和深化与 DTM 治疗和评估相关的各种研究 (FAPESP 2013 processes/23955-6; 13/3-18354; 12/16093-5; 12 /07759-0；11/13397-0；11/12537-3；11/04748-4；10/17801-8；08/05980-5；08/05888-1）。 众所周知，39.2% 的巴西人口至少出现 DTM 第二次流行病学研究的迹象或症状。 因此，将此作为国家参考，并了解 TMD 是多因素的，更多的治疗资源可能在科学上是有效的，更好的 TMD 治疗策略，并且可以通过帮助降低发病率、研究和在实践中。

研究假设：下颌骨非特异性活动改变了 TMD 患者的下颌运动并增加了 12 个治疗疗程之前、之后和 30 天后的关节活动度。

零假设：下颌非特异性松动不会改变 TMD 患者的下颌运动，也不会增加 12 个治疗疗程之前、之后和 30 天后的关节活动度。

总体目标：本研究的目的是评估下颌骨非特异性动员对下颌骨运动和侧突的影响，在诊断为 TMD 的个体中，在 12 次治疗之前、之后和之后 30 天。

具体目标：通过疼痛数值量表 (END) 分析疼痛强度，在 12 次治疗后即刻和 30 天后，通过 DTM 患者的 WHOQOL-BREF 问卷分析生活质量在 12 个治疗疗程后 30 天，通过功能范围分析功能指定患者在 12 个治疗疗程之前、之后和 30 天之后。

方法：

这是一项随机临床试验、安慰剂、对照和盲法，旨在研究下颌动员技术 x 非特异性安慰剂（失谐超声）的效果。 个人将通过块随机化过程（将是两个块，总共 24 个信封）分配到两组，使用不透明和密封的信封，其中包含：A 组 = n12（干预）和 B 组 = n12（安慰剂）。

将使用以下方法进行评估：颞下颌关节疾病研究诊断标准 (RDC/TMD)、END、WHOQOL-BREF、指定患者的功能范围、中央角膜厚度测量和运动学分析。

研究将分为四个阶段：

干预前阶段：应根据纳入标准招募个人，并由 RDC/TMD 评估以诊断 TMD。 生活质量的评估将通过 WHOQOL-BREF 进行，疼痛强度将在 END 之前测量，功能将通过功能范围进行评估指定患者和下颌运动将通过运动学运动分析进行捕获和分析.

干预阶段：个体随机对照试验分为 2 组：A 组（干预）：下颌非特异性和动员 B 组（安慰剂）：使用失谐的超声设备。 治疗将每周进行 3 次，共 12 次，每次约 30 分钟。 在每次会议之前和结束时，个人将由 END 进行评估，并将进行中央厚度测量以测量开口和侧向。

干预后阶段：在此阶段将进行与干预前阶段相同的审查，该阶段紧接在干预阶段之后。

跟进阶段：最后一届会议一个月后将再次举行同样的前、后阶段评级。

致盲：四名物理治疗师和一名牙医将成为协议的一部分。 一个将负责评估。 第二位物理治疗师将负责干预阶段，该阶段对小组参与者的评估和分配视而不见。 其他物理治疗师将负责运动学分析的执行（牙医将监控收集的数据并为参与者放置和移除支架），四分之一的物理治疗师将对收集到的数据进行处理和分析。 分配的随机化和隐藏将由外部开发人员（研究的非参与者）进行，该开发人员将在不透明的信封中组织之前分配的个体患者及其干预措施（A 组）和安慰剂（B 组）。 通过这个过程，参与者将有相同的概率属于两个治疗组之一。 评估者和患者的盲法将一直持续到研究和数据制表结束。

样本计算：样本量是根据一项试点研究确定的，该研究涉及 8 名 DTM 患者，平均年龄为 28.6 ± 3.1 岁，平均身高为 168.2 ± 10.8 cm。 该估计使用了 12 次下颌骨非特异性动员前 (43.31 ± 5.69 mm) 和后 (50.83 ± 4.97) 的口腔张开运动的平均值。 对于计算，考虑值 α = 0.05（出现 I 类错误的可能性为 5%）和 1-β = 0.95（样本的百分比）。 估计人数为 9 人。 考虑到抽样 20% 损失的可能性，本研究考虑了 11 个人。 然而，为了增加统计能力，每组将使用 15 个人。 计算是通过软件 G * Power 进行的。

统计分析：下颌运动是主要结果，将用于量化的三维运动学分析。 疼痛、功能和生活质量将是次要结果。 最初将通过 Shapiro-Wilk 检验检查数据分布。 在各组之间的比较中，如果数据呈现正态分布，则重复测量 ANOVA 注意到两个因素，即：组（实验和控制）和治疗（干预前和干预后），使用 Bonferrone 校正。 如果数据不显示正态分布，则使用对数函数来校正条带化。 由于显着性水平将被使用 p < 0.05。 所有比较和统计分析均使用 SPSS 程序 20.0 版（美国伊利诺伊州芝加哥）进行。