静脉注射地塞米松预防小儿急诊偏头痛复发的随机对照试验

研究设计 这是一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，对象是在急诊室被推定诊断为急性偏头痛的儿童。 该研究得到了机构 IRB 的批准，并且在登记之前分别获得了患者和父母的书面知情同意和同意。

研究环境 所有患者均在 CHU Ste-Justine 的急诊室接受治疗，这是一家三级儿科医院，每年约有 70,000 人次就诊。 10 多年来，该急诊部的成员一直在使用标准化方案治疗偏头痛。 (7) 如果患者年满 8 岁并出现严重偏头痛（无法进行正常活动）或偏头痛状态（持续时间更长的偏头痛），本方案建议给予丙氯拉嗪和苯海拉明，以降低静坐不能发生率超过 72 小时）之后是几天的萘普生疗程。 不幸的是，在研究期间丙氯拉嗪短缺，因此决定改用甲氧氯普胺，这是另一种已知可有效治疗成人偏头痛的多巴胺 (D2) 受体拮抗剂。 (15) 为了尽量减少这项研究对患者临床管理的影响，决定根据标准化的当地方案治疗偏头痛，具体取决于丙氯拉嗪的可用性。 这意味着主治医师确实在可能的情况下使用丙氯拉嗪方案，否则就使用甲氧氯普胺。 这在随机化中被考虑在内，以确保各组之间的平衡分布。 虽然使用双重干预降低了参与者的同质性，但它极大地提高了我们的外部有效性。

参与者 纳入标准 如果患者年龄在 8 至 17 岁之间，并且如果他们被诊断为急性偏头痛需要通过静脉内抢救疗法（甲氧氯普胺或丙氯拉嗪）进行治疗，因为根据治疗方法，偏头痛的严重程度医师。 在之前的一项研究中，同一组儿科急诊医师对 68 名患者中的 64 名进行了偏头痛诊断，并由儿科神经科医生确认。 (16) 排除标准 如果患者已知对任何研究药物或成分过敏或对接受皮质类固醇有绝对禁忌症，例如：未经治疗的活动性感染、全身性真菌感染、脑疟疾、呼吸道结核病、高血压、心力衰竭、肾或肝功能不全，则患者被排除在外、胃肠道疾病、重症肌无力、糖尿病、白内障、青光眼、癫痫发作、甲状腺功能障碍和血栓栓塞倾向。 此外，已经服用皮质类固醇的患者也不符合条件。 最后，最初招募但对失败的偏头痛治疗没有反应（疼痛水平没有改变）的患者没有随机接受干预或安慰剂。 有关这些患者的信息被保留，但未包括在主要分析中。

干预/程序 如前所述，所有参与者均接受标准化治疗，包括甲氧氯普胺（0.5 mg/kg IV，最多 10 mg，每 1 小时一次，最多 3 剂）或丙氯拉嗪（0.15 mg/kg IV，最多 2-3 分钟） 10 mg）和苯海拉明（0.5 mg/kg IV，最大 25 mg）。 感兴趣的干预是在离开 ED 之前静脉注射地塞米松 0.6 mg/kg（最大 24 mg）。 对照组接受相同体积的外观相似的安慰剂（NaCl 0.9% IV）。 所有患者在 ED 逗留期间均接受基础要求的 D5% NaCl 0.9% 灌注，并在我们药房提供的 48 小时萘普生疗程（Naprosyn® 5 mg/kg/剂量 BID，最大 500 mg）出院.

主要结果 主要结果是从急诊室出院后以及甲氧氯普胺或丙氯拉嗪初始给药后 48 小时内的复发率。 复发被定义为在无痛状态后出现任何头痛，无论其严重程度如何，或者离开 ED 并留下残余疼痛的参与者疼痛强度增加。

次要结果 次要结果是在初始施用甲氧氯普胺或丙氯拉嗪后 24 小时和 48 小时使用 VAS 的平均疼痛水平、ED 出院后使用任何急救药物、返回 ED 率或访问急诊室包括住院在内的 7 天内的医疗保健专业人员。 此外，相关症状（即 恶心、呕吐、畏光和恐声）、注射皮质类固醇后的不良事件（胃灼热、便秘、性格改变如易怒和睡眠问题）以及以下偏头痛复发的危险因素：头痛持续时间、既往头痛史、存在偏头痛家族史、年龄、性别、就诊前在家中的急救药物、就诊前在家中的预防措施、既往神经病学会诊史、既往 CT 扫描史、最大疼痛强度、到达急诊室时的疼痛强度和出院时，急诊室的睡眠时间，急诊室的睡眠质量，急诊室的治疗，出院时的治疗，出院后的药物依从性，返回学校的时间，恢复正常活动的时间，出院后的睡眠小时数ED，以及 ED 出院后在家的睡眠质量。

研究方案 所有符合条件的儿童都被邀请在研究环境中接受治疗医师规定的偏头痛方案，然后在给予第一种药物（甲氧氯普胺或丙氯拉嗪）之前参加研究。 将基线人口统计数据、生命体征、特征和头痛持续时间记录在标准数据表上。 如果需要，患者被要求在父母的帮助下在 ED 逗留期间完成标准化问卷。 在时间 0，在任何治疗之前，患者在 100 毫米视觉模拟量表 (VAS)、0 到 10 的语言数字量表 (VNS) 和 4 点语言数字量表 (VNS) 上将他们的头痛严重程度评为 0 = 无头痛，1 = 轻度头痛，2 = 中度头痛或 3 = 重度头痛。 参与者还被要求在 4 点功能性残疾量表上对他们的头痛进行评分，0 = 无残疾（即无残疾）。 能够正常工作）； 1=轻度残疾（即 能够进行所有日常生活活动，但有一定困难）； 2= 中度残疾（即 无法进行某些日常生活活动）； 3= 严重残疾（即 无法进行大部分日常生活活动，或需要卧床休息）。 然后，参与者接受了先前详述的标准流产性偏头痛治疗。 患者在服用止痛药 2 小时后或醒来后（如果他们睡着了），根据前面提到的三个量表评估头痛的严重程度，并要求他们报告任何相关症状（即 恶心、呕吐、畏光和恐声）和不良反应（严重程度、严重性、发生时间和消退）。 出院时重复相同的评估。 患者根据急诊医师的临床决定出院。 在参与者因对中止干预反应不充分而住院的罕见情况下，该患者被排除在研究之外并且未被提供干预。 该程序背后的基本原理是给予地塞米松以减少偏头痛的复发，但如果偏头痛没有消退，它就不会有效。 就在出院和移除静脉通路之前，研究护士根据患者的状态（出院时是否存在残留疼痛和使用的无效药物）采取下一个可用的研究包并实施干预，研究药物或安慰剂。 所有患者均在我们药房提供的 48 小时萘普生疗程中出院，以促进依从性，剂量为 5 mg/kg，每天两次，持续 48 小时。 参与者还得到了一份需要填写的头痛日记，以及一个贴有邮票的信封，信封上装有研究助理使用的标准化问卷，以防电话采访无法进行。 参与者被指示在出院后的前 48 小时每天一次回答日记问题，然后在第 4 天和第 7 天回答日记问题，然后将日记放在贴有邮票的信封中寄回。 为了促进头痛日记的依从性，在 24-48 小时和一周后通过电话联系患者，提醒他们完成并交回日记，研究助理在电话中也向他们询问了同样的问题。

随机化和盲法 医院药剂师使用计算机生成的序列使用可变大小的块随机化创建了随机化表。 根据出院时是否存在疼痛以及所用的流产药物（丙氯拉嗪或甲氧氯普胺）进行分层。 药剂师预先对研究药物进行编码。 将地塞米松 (10 mg/mL) 或生理盐水（安慰剂）放入每个相应的注射器中并标有代码。 一旦获得研究登记的同意，就使用下一个连续的研究包。 地塞米松和安慰剂具有相同的外观并以相同的体积给药，从而确保了盲法。

依从性和质量控制 由于干预仅限于单剂量静脉用药，因此依从性几乎是完美的。 但是，我们确实确保根据他们的图表有效地给参与者剂量。 为了尽量减少潜在的偏差，采取了一些预防措施。 保留筛查日志以记录筛查、排除、遗漏或因任何其他原因未随机化的患者数量。 记录诊断和排除原因（不合格或被拒绝的患者）以帮助我们检测任何选择偏差。 我们还实施了一些旨在尽量减少测量偏差的研究策略，包括 (a) 指定一名研究药剂师（不是团队成员）根据随机列表准备药物，以及 (b) 记录任何主要药物的使用- 干预，例如使用其他镇痛药。

统计分析 所有数据均输入 Excel 数据库（Microsoft Inc., Richmond, WA）并使用 SPSS v17 软件（SPSS Inc., Chicago, Illinois）进行分析。 为了评估武器之间的平衡，基线人口统计（即 性别、年龄）和患者的临床数据进行比较。 在极不可能的情况下发现严重的不平衡，除了下面提出的分析之外，还进行了额外的分析，以评估这种不平衡的潜在混杂影响。 主要分析是在接受研究药物治疗的所有研究参与者中进行的，采用意向治疗原则。 这是使用卡方分析比较两组干预后 48 小时内复发的比例。 二次分析比较了一周时的复发比例。 另一项二次分析使用学生 t 检验来比较干预后 24 小时、48 小时和 7 天时疼痛的平均 VAS。 最后，使用卡方统计比较了急救药物的使用、计划外的医疗机构就诊和副作用。

样本量要求 之前在儿科急诊科进行的一项研究报告称，在我们的研究环境中，大约 50% 的偏头痛成功治疗的儿童在接下来的 48 小时内复发。 (7) 基于此，最小的临床显着差异被我们的儿科急诊医师小组预先定义为将复发率降低至 25%。 假设这些数字，每组总共需要 58 名患者，功效为 0.80，α 为 0.05。