ECR sur la dexaméthasone IV pour prévenir les rechutes dans le traitement de la migraine dans un service d'urgence pédiatrique

Conception de l'étude Il s'agissait d'un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo chez des enfants avec un diagnostic présomptif de migraine aiguë au service des urgences. L'étude a été approuvée par l'IRB institutionnel et l'assentiment et le consentement éclairés écrits ont été obtenus respectivement par le patient et un parent, avant l'inscription.

Contexte de l'étude Tous les patients ont été traités à l'urgence du CHU Ste-Justine, un hôpital pédiatrique de soins tertiaires avec environ 70 000 visites annuellement. Depuis plus de 10 ans, les membres de cette urgence utilisent un protocole standardisé pour le traitement de la migraine. (7) Ce protocole suggère l'administration de prochlorpérazine et de diphenhydramine, pour diminuer le taux d'acathisie, si le patient est âgé de 8 ans ou plus et présente une migraine sévère (incapable d'effectuer des activités normales) ou un état migraineux (migraine qui dure plus plus de 72 heures) à suivre d'une cure de quelques jours de naproxène. Malheureusement, il y avait une pénurie de prochlorpérazine au moment de l'étude, il a donc été décidé d'utiliser à la place le métoclopramide, un autre antagoniste des récepteurs de la dopamine (D2) connu pour être efficace dans le traitement de la migraine chez l'adulte. (15) Afin de minimiser l'impact de cette recherche sur la prise en charge clinique des patients, il a été décidé que la migraine serait traitée selon le protocole local standardisé en fonction de la disponibilité ou non de la prochlorpérazine. Cela signifie que le médecin traitant a utilisé le protocole prochlorpérazine lorsque cela était possible et métoclopramide sinon. Cela a été pris en compte dans la randomisation pour assurer une distribution équilibrée entre les groupes. Bien que l'utilisation de la double intervention ait diminué l'homogénéité des participants, elle a considérablement amélioré notre validité externe.

Participants Critères d'inclusion Les patients étaient éligibles s'ils avaient entre 8 et 17 ans et s'ils présentaient un diagnostic de migraine aiguë nécessitant un traitement de secours par voie intraveineuse (soit métoclopramide, soit prochlorpérazine) en raison de la sévérité de la migraine selon le traitement médecin. Dans une étude antérieure, le même groupe d'urgentistes pédiatriques a vu son diagnostic de migraine confirmé par un neurologue pédiatrique chez 64 des 68 patients.(16) Critères d'exclusion Les patients ont été exclus s'ils avaient une allergie connue à l'un des médicaments à l'étude ou un composant ou une contre-indication absolue à l'administration de corticostéroïdes tels que : infections actives non traitées, infections fongiques systémiques, paludisme cérébral, tuberculose respiratoire, hypertension, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou hépatique , maladies gastro-intestinales, myasthénie grave, diabète, cataractes, glaucome, troubles convulsifs, dysfonctionnement thyroïdien et tendances thromboemboliques. De plus, les patients qui étaient déjà sous corticoïdes n'étaient pas éligibles. Enfin, les patients initialement recrutés mais n'ayant pas répondu au traitement antimigraineux abortif (pas de modification du niveau de douleur) n'ont pas été randomisés pour recevoir l'intervention ou le placebo. Les informations sur ces patients ont été conservées mais elles n'ont pas été incluses dans l'analyse primaire.

Intervention/procédure Comme mentionné, tous les participants ont reçu un traitement standardisé composé de métoclopramide (0,5 mg/kg IV, maximum 10 mg, q 1h prn, maximum de 3 doses) ou de prochlorpérazine (0,15 mg/kg IV pendant 2-3 minutes, maximum 10 mg) et diphénhydramine (0,5 mg/kg IV, maximum 25 mg). L'intervention d'intérêt était l'administration de dexaméthasone 0,6 mg/kg IV (max 24 mg) avant le départ de l'urgence. Le groupe témoin a reçu un placebo d'apparence similaire (NaCl 0,9% IV) avec le même volume. Tous les patients ont reçu une perfusion de D5% NaCl 0,9% aux besoins basaux pendant leur séjour aux urgences et sont sortis sur une cure de 48 heures de naproxène (Naprosyn® 5 mg/kg/dose BID, max 500 mg) fourni par notre pharmacie .

Critère de jugement principal Le critère de jugement principal était l'incidence des rechutes après la sortie de l'urgence et jusqu'à 48 heures après l'administration initiale de métoclopramide ou de prochlorpérazine. La rechute a été définie comme la survenue de toute douleur de céphalée, quelle que soit sa gravité, après un état sans douleur, ou toute augmentation de l'intensité de la douleur chez les participants qui ont quitté l'urgence avec une douleur résiduelle.

Critère de jugement secondaire Les critères de jugement secondaires étaient le niveau moyen de douleur à l'aide de l'EVA à 24 et 48 heures après l'administration initiale de métoclopramide ou de prochlorpérazine, l'utilisation de tout médicament de secours après la sortie de l'urgence, le taux de retour à l'urgence ou la visite à un professionnel de la santé dans les 7 jours, y compris l'hospitalisation. En outre, les symptômes associés (c'est-à-dire nausées, vomissements, photophobie et sonophobie), les événements indésirables après corticostéroïdes parentéraux (brûlures d'estomac, constipation, changements de personnalité tels que l'irritabilité et les troubles du sommeil) et les facteurs de risque suivants de rechute de la migraine ont été évalués : durée de la céphalée, antécédents de céphalée, présence d'antécédents familiaux de migraine, âge, sexe, médicament de secours à domicile avant la visite à l'urgence, prophylaxie à domicile avant la visite à l'urgence, antécédents de consultation en neurologie, antécédents de tomodensitométrie, intensité maximale de la douleur, intensité de la douleur à l'arrivée à l'urgence et à la sortie, durée du sommeil à l'urgence, qualité du sommeil à l'urgence, traitement à l'urgence, traitement à la sortie, respect des médicaments après la sortie, temps de retour à l'école, temps de retour aux activités normales, nombre d'heures de sommeil après la sortie de ED et qualité du sommeil à la maison après la sortie de l'ED.

Protocole de l'étude Tous les enfants éligibles pour lesquels le médecin traitant a prescrit le protocole migraine dans le cadre de l'étude ont été invités à participer à l'étude avant l'administration du premier médicament (soit le métoclopramide, soit la prochlorpérazine). Les données démographiques de base, les signes vitaux, les caractéristiques et la durée de la céphalée ont été enregistrés sur un formulaire de données standard. Les patients ont été invités à remplir un questionnaire standardisé pendant le séjour à l'urgence avec l'aide de leurs parents si nécessaire. Au temps 0, avant tout traitement, les patients ont évalué la gravité de leur céphalée sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 100 mm, sur une échelle verbale numérique (VNS) de 0 à 10 et sur une échelle verbale numérique (VNS) à 4 points comme 0 = aucun mal de tête, 1 = mal de tête léger, 2 = mal de tête modéré ou 3 = mal de tête sévère. Les participants ont également été invités à évaluer leur mal de tête sur une échelle d'incapacité fonctionnelle à 4 points comme 0 = pas d'incapacité (c'est-à-dire capable de fonctionner normalement); 1=handicap léger (c.-à-d. capable d'accomplir toutes les activités de la vie quotidienne mais avec quelques difficultés); 2= ​​handicap modéré (c.-à-d. incapable d'accomplir certaines activités de la vie quotidienne); 3= invalidité grave (c.-à-d. incapable d'accomplir la plupart des activités de la vie quotidienne ou nécessitant un repos au lit). Les participants ont ensuite reçu le traitement standard de la migraine abortive précédemment détaillé. Les patients ont évalué la gravité de leurs maux de tête sur les trois échelles mentionnées précédemment 2 heures après l'administration du médicament abortif ou dès qu'ils se sont réveillés (s'ils se sont endormis) et on leur a demandé de signaler tout symptôme associé (c. nausées, vomissements, photophobie et sonophobie) et effets indésirables (gravité, gravité, délai d'apparition et de résolution). La même évaluation a été répétée à la sortie. Les patients ont reçu leur congé conformément à la décision clinique du médecin urgentiste. Dans la situation peu fréquente où un participant a été hospitalisé parce qu'il n'a pas répondu de manière adéquate à l'intervention abortive, ce patient a été exclu de l'étude et ne s'est pas vu proposer l'intervention. La justification de cette procédure était que la dexaméthasone était administrée pour diminuer la récidive de la migraine, mais qu'elle ne pouvait pas être efficace si la migraine ne régressait pas. Juste avant la sortie et le retrait de l'accès intraveineux, l'infirmière de recherche a pris le prochain package d'étude disponible en fonction de l'état du patient (absence ou présence de douleur résiduelle à la sortie et médicament abortif utilisé) et a administré l'intervention, soit le médicament à l'étude ou le placebo. Tous les patients ont été déchargés sur un cours de naproxen de 48 heures fourni par notre pharmacie pour faciliter la conformité à un dosage de 5 mgs/kg deux fois par jour pendant 48 heures. Les participants ont également reçu un journal des maux de tête à remplir et une enveloppe timbrée avec le questionnaire standardisé utilisé par l'assistant de recherche pour le suivi au cas où l'entretien téléphonique n'aurait pas lieu. Les participants devaient répondre aux questions du journal une fois par jour pendant les 48 premières heures après la sortie, puis les jours 4 et 7, puis retourner le journal dans l'enveloppe timbrée. Pour faciliter le respect du journal des céphalées, les patients ont été contactés par téléphone dans les 24 à 48 heures et une semaine plus tard pour leur rappeler de remplir et de rendre le journal et les mêmes questions leur ont également été posées par l'assistant de recherche au téléphone.

Randomisation et mise en aveugle Le pharmacien de l'hôpital a créé le tableau de randomisation à l'aide d'une séquence générée par ordinateur en utilisant une randomisation par blocs de tailles variables. Une stratification a été réalisée selon l'absence ou la présence de douleur à la sortie et également selon le médicament abortif utilisé (prochlorpérazine ou métochlopramide). Le pharmacien a codé à l'avance les médicaments à l'étude. Soit de la dexaméthasone (10 mg/mL) soit une solution saline normale (placebo) a été placée dans chaque seringue respective et étiquetée avec un numéro de code. Une fois le consentement pour l'inscription à l'étude obtenu, le package d'étude consécutif suivant a été utilisé. L'aveuglement était assuré par la dexaméthasone et le placebo ayant le même aspect et étant administrés dans le même volume.

Observance et contrôle de la qualité Comme l'intervention se limitait à une dose unique de médicament par voie intraveineuse, l'observance était presque parfaite. Cependant, nous nous sommes assurés que la dose était effectivement administrée aux participants conformément à leurs dossiers. Plusieurs précautions ont été prises afin de minimiser les biais potentiels. Un journal de dépistage a été tenu pour enregistrer le nombre de patients dépistés, exclus, manqués ou non randomisés pour toute autre raison. Le diagnostic et le motif d'exclusion (patients inéligibles ou refusés) ont été enregistrés afin de nous aider à détecter tout biais de sélection. Nous avons également mis en œuvre un certain nombre de manœuvres d'étude visant à minimiser les biais de mesure, y compris (a) la désignation d'un pharmacien chercheur (pas un membre de l'équipe) pour préparer les médicaments selon la liste de randomisation, et (b) documenter l'utilisation de tout médicament majeur. -intervention, comme l'utilisation d'autres analgésiques.

Analyse statistique Toutes les données ont été entrées dans une base de données Excel (Microsoft Inc., Richmond, WA) et analysées avec le logiciel SPSS v17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Pour évaluer l'équilibre entre les bras, les données démographiques de base (c'est-à-dire sexe, âge) et les données cliniques des patients ont été comparées entre les bras. Dans le cas très improbable où un déséquilibre substantiel serait constaté, des analyses supplémentaires, en plus de celle proposée ci-dessous, ont été réalisées pour évaluer les effets de confusion potentiels de ce déséquilibre. L'analyse primaire a été effectuée parmi tous les participants à l'étude qui ont reçu le médicament à l'étude selon le principe de l'intention de traiter. Il s'agissait de la comparaison de la proportion de rechute dans les 48 heures suivant l'intervention entre les 2 groupes en utilisant l'analyse du chi carré. Une analyse secondaire a comparé la proportion de rechute à une semaine. Une autre analyse secondaire a utilisé un test t de Student pour comparer l'EVA moyenne de la douleur à 24 heures, 48 ​​heures et 7 jours après l'intervention. Enfin, l'utilisation de médicaments de secours, les visites imprévues dans un établissement de santé et les effets secondaires ont été comparés à l'aide d'une statistique du chi carré.

Exigences relatives à la taille de l'échantillon Une étude antérieure réalisée dans un service d'urgence pédiatrique avait rapporté qu'environ 50 % des enfants traités avec succès pour la migraine dans le cadre de notre étude avaient fait une rechute dans les 48 heures suivantes.(7) Sur cette base, la différence minimale cliniquement significative a été définie a priori par notre groupe d'urgentistes pédiatriques comme une diminution de ce taux de rechute à 25 %. En supposant ces chiffres, un total de 58 patients étaient nécessaires dans chaque groupe pour une puissance de 0,80 avec un alpha de 0,05.