소아 응급실 편두통 치료의 재발 방지를 위한 IV Dexamethasone RCT

연구 설계 이것은 응급실에서 급성 편두통으로 추정 진단을 받은 어린이를 대상으로 한 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 임상 시험이었습니다. 이 연구는 기관 IRB의 승인을 받았으며 등록 전에 환자와 부모가 각각 서면 동의 및 동의를 얻었습니다.

연구 환경 모든 환자는 매년 약 70,000명이 방문하는 3차 진료 소아과 병원인 CHU Ste-Justine의 응급실에서 치료를 받았습니다. 10년 넘게 이 ED의 회원들은 편두통 치료를 위해 표준화된 프로토콜을 사용해 왔습니다. (7) 이 프로토콜은 환자가 8세 이상이고 중증 편두통(정상적인 활동을 수행할 수 없음) 또는 상태 편두통(편두통이 더 오래 지속되는 경우)을 나타내는 경우 정좌불능증의 비율을 줄이기 위해 프로클로르페라진 및 디펜히드라민의 투여를 제안합니다. 72시간 미만) 며칠 코스의 나프록센이 뒤따릅니다. 안타깝게도 연구 당시에는 프로클로르페라진이 부족했기 때문에 성인의 편두통 치료에 효과적인 것으로 알려진 또 다른 도파민(D2) 수용체 길항제인 메토클로프라미드를 대신 사용하기로 결정했습니다. (15) 이 연구가 환자의 임상 관리에 미치는 영향을 최소화하기 위해 프로클로르페라진의 가용성 여부에 따라 표준화된 현지 프로토콜에 따라 편두통을 치료하기로 결정했습니다. 이것은 치료 의사가 가능한 경우 프로클로르페라진 프로토콜을 사용하고 그렇지 않은 경우 메토클로프라미드를 사용했음을 의미합니다. 이것은 그룹 간의 균형 분포를 보장하기 위해 무작위화에서 설명되었습니다. 이중 개입을 사용하면 참가자의 동질성이 감소했지만 외부 타당성은 크게 향상되었습니다.

참가자 포함 기준 환자는 8세에서 17세 사이이고 치료에 따른 편두통의 중증도 때문에 정맥 구조 요법(메토클로프라미드 또는 프로클로르페라진)으로 치료가 필요한 급성 편두통 진단을 제시하는 경우 자격이 있었습니다. 내과 의사. 이전 연구에서 동일한 그룹의 소아과 응급의사가 68명의 환자 중 64명의 소아 신경과 전문의가 편두통 진단을 확인했습니다.(16) 제외 기준 연구 약물에 대해 알려진 알레르기가 있거나 다음과 같은 코르티코스테로이드 투여에 대한 성분 또는 절대적 금기 사항이 있는 환자는 제외되었습니다. , GI 질환, 중증 근무력증, 당뇨병, 백내장, 녹내장, 발작 장애, 갑상선 기능 장애 및 혈전 색전 경향. 또한 이미 코르티코스테로이드를 복용하고 있는 환자는 적합하지 않았습니다. 마지막으로, 초기에 모집되었지만 중단된 편두통 요법에 반응하지 않은(통증 수준의 수정 없음) 환자는 개입 또는 위약을 받도록 무작위 배정되지 않았습니다. 이 환자들에 대한 정보는 보관되었지만 1차 분석에는 포함되지 않았습니다.

개입/시술 언급한 바와 같이, 모든 참가자는 메토클로프라미드(0.5mg/kg IV, 최대 10mg, q 1h prn, 최대 3회 용량) 또는 프로클로르페라진(0.15mg/kg IV, 최대 2-3분에 걸쳐)으로 구성된 표준화된 치료를 받았습니다. 10 mg) 및 디펜히드라민(0.5 mg/kg IV, 최대 25 mg). 관심 있는 개입은 ED에서 출발하기 전에 dexamethasone 0.6 mg/kg IV(최대 24 mg)의 투여였습니다. 대조군은 같은 양의 비슷한 모양의 위약(NaCl 0,9% IV)을 받았습니다. 모든 환자는 응급실에 머무는 동안 기본 요구 사항에서 D5% NaCl 0.9%의 관류를 받았으며 약국에서 제공하는 48시간 코스의 나프록센(Naprosyn® 5 mg/kg/dose BID, 최대 500 mg)으로 퇴원했습니다. .

1차 결과 1차 결과는 응급실 퇴원 후 및 메토클로프라미드 또는 프로클로르페라진 초기 투여 후 최대 48시간까지의 재발 발생률이었습니다. 재발은 중증도에 관계없이 통증이 없는 상태 후 두통 통증이 발생하거나 잔류 통증을 안고 응급실을 떠난 참가자의 통증 강도가 증가한 것으로 정의되었습니다.

2차 결과 2차 결과는 메토클로프라미드 또는 프로클로르페라진의 초기 투여 후 24시간 및 48시간에 VAS를 사용한 평균 통증 수준, 응급실 퇴원 후 구조 약물 사용, 응급실 복귀율 또는 병원 방문이었다. 입원을 포함하여 7일 이내의 의료 전문가. 또한 관련 증상(예: 메스꺼움, 구토, 광공포증 및 음파공포증), 비경구 코르티코스테로이드 투여 후 이상반응(속쓰림, 변비, 짜증과 같은 성격 변화, 수면 장애) 및 편두통 재발에 대한 다음의 위험 인자를 평가하였다: 두통 기간, 두통의 과거력, 존재 편두통의 가족력, 연령, 성별, 응급실 방문 전 집에서 구조 약물, 응급실 방문 전에 집에서 예방, 신경과 상담의 과거력, CT 스캔의 과거력, 최대 통증 강도, 응급실 도착 시 통증 강도 및 퇴원 시, ED 수면 시간, ED 수면의 질, ED 치료, 퇴원 시 치료, 퇴원 후 투약 순응도, 학교 복귀 시간, 정상 활동 복귀 시간, 퇴원 후 수면 시간 ED 및 ED 퇴원 후 집에서의 수면의 질.

연구 프로토콜 치료 의사가 연구 환경에서 편두통 프로토콜을 처방한 적격한 모든 아동은 첫 번째 약물(메토클로프라미드 또는 프로클로르페라진)을 투여하기 전에 연구에 참여하도록 초대되었습니다. 기본 인구통계학적 데이터, 바이탈 사인, 두통의 특징 및 기간을 표준 데이터 형식으로 기록했습니다. 환자는 필요한 경우 부모의 도움을 받아 응급실에 머무는 동안 표준화된 설문지를 작성하도록 요청받았습니다. 치료 전 시간 0에서 환자는 100 mm 시각적 아날로그 척도(VAS), 0~10 언어 수치 척도(VNS) 및 4점 언어 수치 척도(VNS)에서 두통 중증도를 0으로 평가했습니다. =두통 없음, 1=가벼운 두통, 2=중등도 두통 또는 3=심한 두통. 참가자들은 또한 4점 기능 장애 척도에서 0=장애 없음(즉, 정상적으로 기능할 수 있음); 1 = 경미한 장애(즉, 일상 생활의 모든 활동을 수행할 수 있지만 약간의 어려움이 있음); 2= ​​중등도 장애(즉, 일상 생활의 특정 활동을 수행할 수 없음); 3= 심각한 장애(즉, 일상 생활의 모든 활동을 거의 수행할 수 없거나 침상 안정이 필요한 경우). 그런 다음 참가자는 이전에 자세히 설명한 표준 낙태 편두통 요법을 받았습니다. 환자들은 낙태 약물을 투여한 후 2시간 후 또는 깨어나자마자(잠든 경우) 이전에 언급한 세 가지 척도에서 두통의 중증도를 평가하고 관련 증상(예: 메스꺼움, 구토, 광선공포증 및 음파공포증) 및 부작용(심각도, 중대성, 발병 시간 및 해결). 동일한 평가가 퇴원 시 반복되었습니다. 응급실 의사의 임상적 결정에 따라 환자를 퇴원시켰다. 참가자가 실패한 개입에 적절하게 반응하지 않아 입원한 흔하지 않은 상황에서 이 환자는 연구에서 제외되었고 개입이 제공되지 않았습니다. 이 절차의 근거는 편두통 재발을 줄이기 위해 dexamethasone을 투여했지만 편두통이 퇴행하지 않으면 효과적이지 않을 수 있다는 것입니다. 퇴원 및 정맥 접근 제거 직전에, 연구 간호사는 환자의 상태(퇴원 시 잔류 통증의 부재 또는 존재 및 사용된 낙태 약물)에 따라 다음으로 이용 가능한 연구 패키지를 취하고 개입, 연구 약물 또는 연구 약물을 투여하였다. 또는 플라시보. 모든 환자는 48시간 동안 하루에 두 번 5mg/kg의 용량으로 순응을 촉진하기 위해 약국에서 제공하는 48시간 코스의 나프록센으로 퇴원했습니다. 참가자들은 또한 작성해야 할 두통 일기와 전화 인터뷰가 이루어지지 않을 경우 후속 조치를 위해 연구 보조원이 사용하는 표준화된 설문지가 있는 스탬프 봉투를 받았습니다. 참여자들은 퇴원 후 첫 48시간 동안 하루에 한 번, 그 후 4일과 7일에 일기의 질문에 답하고 스탬프가 찍힌 봉투에 일기장을 반납하도록 지시받았다. 두통 일지의 준수를 용이하게 하기 위해, 환자는 24-48시간 및 1주일 후에 전화로 연락하여 일지를 작성하고 반환하도록 상기시켰고, 연구 조교로부터 동일한 질문을 전화로 받았습니다.

무작위화 및 눈가림 병원 약사는 다양한 크기의 블록 무작위화를 사용하여 컴퓨터 생성 시퀀스를 사용하여 무작위화 테이블을 만들었습니다. 층화는 퇴원 시 통증의 유무와 사용된 낙태 약물(프로클로르페라진 또는 메토클로프라미드)에 따라 수행되었습니다. 약사는 연구 약물을 미리 코딩했습니다. 덱사메타손(10mg/mL) 또는 일반 식염수(위약)를 각각의 주사기에 넣고 코드 번호로 라벨을 붙였습니다. 연구 등록에 대한 동의를 얻으면 다음 연속 연구 패키지가 사용되었습니다. 눈가림은 덱사메타손과 위약이 같은 모양을 갖고 같은 양으로 투여됨으로써 보장되었습니다.

순응도 및 품질 관리 개입이 정맥 내 약물의 단일 용량으로 제한되었기 때문에 순응도는 거의 완벽했습니다. 그러나 차트에 따라 참가자에게 복용량이 효과적으로 제공되었는지 확인했습니다. 잠재적 편향을 최소화하기 위해 몇 가지 예방 조치를 취했습니다. 스크리닝 로그는 스크리닝, 제외, 누락 또는 다른 이유로 무작위화되지 않은 환자의 수를 기록하기 위해 유지되었습니다. 진단 및 제외 이유(부적격 또는 거부된 환자)는 선택 편향을 감지하는 데 도움이 되도록 기록되었습니다. 우리는 또한 (a) 무작위 목록에 따라 약물을 준비할 연구 약사(팀 구성원이 아님) 지정 및 (b) 모든 주요 약물의 사용을 문서화하는 것을 포함하여 측정 편향을 최소화하기 위한 여러 가지 연구 방법을 구현했습니다. -다른 진통제의 사용과 같은 개입.

통계 분석 모든 데이터는 Excel 데이터베이스(Microsoft Inc., Richmond, WA)에 입력하고 SPSS v17 소프트웨어(SPSS Inc., Chicago, Illinois)로 분석했습니다. 팔 전체의 균형을 평가하기 위해 기준선 인구통계(예: 성별, 연령) 및 환자의 임상 데이터를 팔 간에 비교했습니다. 매우 드물지만 상당한 불균형이 발견되는 경우, 이러한 불균형의 잠재적 교란 효과를 평가하기 위해 아래에 제안된 분석 외에도 추가 분석이 수행되었습니다. 1차 분석은 치료 의도 원칙을 사용하여 연구 약물을 투여받은 모든 연구 참가자들 사이에서 수행되었습니다. 이것은 카이제곱 분석을 사용하여 두 그룹 간의 개입 후 48시간 동안의 재발 비율을 비교한 것입니다. 2차 분석에서는 1주일에 재발 비율을 비교했습니다. 또 다른 2차 분석에서는 개입 후 24시간, 48시간 및 7일에 통증에 대한 평균 VAS를 비교하기 위해 학생 t-테스트를 ​​사용했습니다. 마지막으로 구조 약물 사용, 계획되지 않은 의료 환경 방문 및 부작용을 카이제곱 통계를 사용하여 비교했습니다.

샘플 크기 요구 사항 소아 응급실에서 수행된 이전 연구에서는 연구 환경에서 성공적으로 편두통 치료를 받은 어린이의 약 50%가 다음 48시간 내에 재발했다고 보고했습니다.(7) 이에 기초하여 임상적으로 유의미한 최소한의 차이는 소아과 응급의사 그룹에 의해 선험적으로 재발률이 25%로 감소하는 것으로 정의되었습니다. 이 숫자를 가정하면 알파 0.05의 검정력 0.80에 대해 각 그룹에 총 58명의 환자가 필요했습니다.