ECA de dexametasona IV para prevenir la recaída en el tratamiento de la migraña en un servicio de urgencias pediátrico

Diseño del estudio Este fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo entre niños con un diagnóstico presuntivo de migraña aguda en el servicio de urgencias. El estudio fue aprobado por el IRB institucional y el paciente y uno de los padres, respectivamente, obtuvieron el consentimiento informado por escrito antes de la inscripción.

Ámbito del estudio Todos los pacientes fueron tratados en el servicio de urgencias de CHU Ste-Justine, un hospital pediátrico de atención terciaria con aproximadamente 70 000 visitas al año. Durante más de 10 años, los miembros de este ED han estado utilizando un protocolo estandarizado para el tratamiento de la migraña. (7) Este protocolo sugiere la administración de proclorperazina y difenhidramina, para disminuir la tasa de acatisia, si el paciente tiene 8 años o más y presenta migraña severa (incapaz de realizar actividades normales) o estado migrañoso (migraña que dura más de 72 horas) para ser seguido por un curso de unos pocos días de naproxeno. Desafortunadamente, había escasez de proclorperazina en el momento del estudio, por lo que se tomó la decisión de usar metoclopramida en su lugar, otro antagonista del receptor de dopamina (D2) que se sabe que es eficaz en el tratamiento de la migraña en adultos. (15) Para minimizar el impacto de esta investigación en el manejo clínico de los pacientes, se decidió que la migraña sería tratada según el protocolo local estandarizado dependiendo de la disponibilidad o no de proclorperazina. Esto significa que el médico tratante utilizó el protocolo de proclorperazina cuando fue posible y metoclopramida en caso contrario. Esto se tuvo en cuenta en la aleatorización para asegurar una distribución equilibrada entre los grupos. Si bien el uso de la intervención dual disminuyó la homogeneidad de los participantes, mejoró drásticamente nuestra validez externa.

Participantes Criterios de inclusión Los pacientes eran elegibles si tenían entre 8 y 17 años de edad y si presentaban un diagnóstico de migraña aguda que requería tratamiento con una terapia de rescate intravenosa (ya sea metoclopramida o proclorperazina) debido a la gravedad de la migraña según el tratamiento. médico. En un estudio anterior, el diagnóstico de migraña del mismo grupo de médicos de urgencias pediátricas fue confirmado por un neurólogo pediátrico en 64 de 68 pacientes.(16) Criterios de exclusión Los pacientes fueron excluidos si tenían una alergia conocida a cualquier fármaco del estudio o a un componente o contraindicación absoluta para recibir corticosteroides, como: infecciones activas no tratadas, infecciones fúngicas sistémicas, paludismo cerebral, tuberculosis respiratoria, hipertensión, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o hepática. , enfermedades gastrointestinales, miastenia grave, diabetes, cataratas, glaucoma, trastornos convulsivos, disfunción tiroidea y tendencias tromboembólicas. Además, los pacientes que ya estaban tomando corticosteroides no fueron elegibles. Finalmente, los pacientes que fueron reclutados inicialmente pero que no respondieron a la terapia abortiva de la migraña (sin modificación en el nivel de dolor) no fueron aleatorizados para recibir la intervención o el placebo. La información sobre estos pacientes se mantuvo pero no se incluyó en el análisis primario.

Intervención/procedimiento Como se mencionó, todos los participantes recibieron un tratamiento estandarizado que consistía en metoclopramida (0,5 mg/kg IV, máximo 10 mg, q 1h prn, máximo 3 dosis) o proclorperazina (0,15 mg/kg IV durante 2-3 minutos, máximo 10 mg) y difenhidramina (0,5 mg/kg IV, máximo 25 mg). La intervención de interés fue la administración de dexametasona 0,6 mg/kg IV (máx. 24 mg) antes de la salida del servicio de urgencias. El grupo de control recibió un placebo de apariencia similar (NaCl 0,9% IV) con el mismo volumen. Todos los pacientes recibieron una perfusión de D5% NaCl al 0,9% según los requisitos basales durante su estancia en el servicio de urgencias y fueron dados de alta con un ciclo de 48 horas de naproxeno (Naprosyn® 5 mg/kg/dosis dos veces al día, máx. 500 mg) proporcionado por nuestra farmacia .

Resultado primario El resultado primario fue la incidencia de recaída después del alta del servicio de urgencias y hasta 48 horas después de la administración inicial de metoclopramida o proclorperazina. La recaída se definió como la aparición de cualquier dolor de cabeza, independientemente de su gravedad, después de un estado sin dolor, o cualquier aumento en la intensidad del dolor en los participantes que abandonaron el servicio de urgencias con dolor residual.

Medida de resultado secundaria Las medidas de resultado secundarias fueron el nivel medio de dolor utilizando la EVA a las 24 y 48 horas después de la administración inicial de metoclopramida o proclorperazina, el uso de cualquier medicación de rescate después del alta del SU, la tasa de retorno al SU o la visita a un profesional de la salud dentro de los 7 días, incluida la hospitalización. Además, los síntomas asociados (es decir, náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia), se evaluaron los eventos adversos posteriores a los corticosteroides parenterales (ardor de estómago, estreñimiento, cambios de personalidad como irritabilidad y problemas para dormir) y los siguientes factores de riesgo para la recaída de la migraña: duración del dolor de cabeza, antecedentes de dolor de cabeza, presencia antecedentes familiares de migraña, edad, sexo, medicación de rescate en casa antes de la visita al servicio de urgencias, profilaxis en el hogar antes de la visita al servicio de urgencias, antecedentes de consulta neurológica, antecedentes de tomografía computarizada, intensidad máxima del dolor, intensidad del dolor al llegar al servicio de urgencias y al alta, duración del sueño en urgencias, calidad del sueño en urgencias, tratamiento en urgencias, tratamiento al alta, cumplimiento de la medicación tras el alta, hora de regreso a la escuela, hora de regreso a las actividades normales, número de horas de sueño después del alta de ED, y la calidad del sueño en el hogar después del alta ED.

Protocolo del estudio Se invitó a participar en el estudio a todos los niños elegibles a quienes el médico tratante les recetó el protocolo para la migraña en el entorno del estudio antes de la administración del primer medicamento (ya sea metoclopramida o proclorperazina). Los datos demográficos iniciales, los signos vitales, las características y la duración del dolor de cabeza se registraron en un formulario de datos estándar. Se pidió a los pacientes que completaran un cuestionario estandarizado durante su estadía en el servicio de urgencias con la ayuda de sus padres si fuera necesario. En el tiempo 0, antes de cualquier tratamiento, los pacientes calificaron la gravedad de su dolor de cabeza en una escala analógica visual (VAS) de 100 mm, en una escala numérica verbal (VNS) de 0 a 10 y en una escala numérica verbal (VNS) de 4 puntos como 0 = sin dolor de cabeza, 1 = dolor de cabeza leve, 2 = dolor de cabeza moderado o 3 = dolor de cabeza intenso. También se pidió a los participantes que calificaran su dolor de cabeza en una escala de discapacidad funcional de 4 puntos como 0 = sin discapacidad (es decir, capaz de funcionar normalmente); 1 = discapacidad leve (es decir, capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria pero con alguna dificultad); 2 = discapacidad moderada (es decir, incapaz de realizar ciertas actividades de la vida diaria); 3= discapacidad grave (es decir, incapaz de realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria, o que requiere reposo en cama). Luego, los participantes recibieron la terapia abortiva estándar para la migraña detallada anteriormente. Los pacientes calificaron la gravedad de su dolor de cabeza en las tres escalas mencionadas anteriormente 2 horas después de que se les administró el medicamento abortivo o tan pronto como se despertaron (si se quedaron dormidos) y se les pidió que informaran sobre cualquier síntoma asociado (es decir, náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia) y efectos adversos (gravedad, gravedad, tiempo de aparición y resolución). La misma valoración se repitió al alta. Los pacientes fueron dados de alta de acuerdo con la decisión clínica del médico de urgencias. En la situación poco común en la que un participante fue hospitalizado porque no respondió adecuadamente a la intervención abortiva, este paciente fue excluido del estudio y no se le ofreció la intervención. La razón detrás de este procedimiento fue que se administró dexametasona para disminuir la recurrencia de la migraña, pero no podría ser eficaz si la migraña no remitía. Justo antes del alta y la retirada del acceso intravenoso, la enfermera de investigación tomó el siguiente paquete de estudio disponible según el estado de la paciente (ausencia o presencia de dolor residual al alta y medicación abortiva utilizada) y administró la intervención, ya sea el fármaco del estudio o el placebo. Todos los pacientes fueron dados de alta con un curso de 48 horas de naproxeno proporcionado por nuestra farmacia para facilitar el cumplimiento a una dosis de 5 mg/kg dos veces al día durante 48 horas. Los participantes también recibieron un diario de dolor de cabeza para completar y un sobre sellado con el cuestionario estandarizado utilizado por el asistente de investigación para el seguimiento en caso de que la entrevista telefónica no se llevara a cabo. Los participantes fueron instruidos para responder las preguntas del diario una vez al día durante las primeras 48 horas después del alta y luego en el día 4 y 7 y luego devolver el diario en el sobre sellado. Para facilitar el cumplimiento del diario de cefaleas, se contactaba telefónicamente con los pacientes a las 24-48 horas y una semana después para recordarles que cumplimentaran y devolvieran el diario y también se les hacían las mismas preguntas por teléfono por parte del asistente de investigación.

Aleatorización y cegamiento El farmacéutico del hospital creó la tabla de aleatorización usando una secuencia generada por computadora utilizando bloques de aleatorización de tamaños variables. La estratificación se realizó según la ausencia o presencia de dolor al alta y también según la medicación abortiva utilizada (proclorperazina o metoclopramida). El farmacéutico codificó los medicamentos del estudio por adelantado. Se colocó dexametasona (10 mg/ml) o solución salina normal (placebo) en cada jeringa respectiva y se etiquetó con un número de código. Una vez que se obtuvo el consentimiento para la inscripción en el estudio, se utilizó el siguiente paquete de estudio consecutivo. Se aseguró el cegamiento porque la dexametasona y el placebo tenían la misma apariencia y se administraban en el mismo volumen.

Cumplimiento y control de calidad Debido a que la intervención se limitó a una sola dosis de medicación intravenosa, el cumplimiento fue casi perfecto. Sin embargo, nos aseguramos de que la dosis se administrara efectivamente a los participantes de acuerdo con sus gráficos. Se tomaron varias precauciones para minimizar posibles sesgos. Se mantuvo un registro de selección para registrar el número de pacientes examinados, excluidos, perdidos o no asignados al azar por cualquier otro motivo. Se registró el diagnóstico y el motivo de la exclusión (pacientes no elegibles o rechazados) para ayudarnos a detectar cualquier sesgo de selección. También implementamos una serie de maniobras de estudio destinadas a minimizar los sesgos de medición, que incluyen (a) la designación de un farmacéutico de investigación (que no es un miembro del equipo) para preparar los medicamentos de acuerdo con la lista de aleatorización y (b) la documentación del uso de cualquier medicamento importante. -intervención, como el uso de otros analgésicos.

Análisis estadístico Todos los datos se ingresaron en una base de datos de Excel (Microsoft Inc., Richmond, WA) y se analizaron con el software SPSS v17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Para evaluar el equilibrio entre los brazos, la demografía de referencia (es decir, sexo, edad) y los datos clínicos de los pacientes se compararon entre brazos. En el caso muy improbable de que se encontrara un desequilibrio sustancial, se llevaron a cabo análisis adicionales, además del que se propone a continuación, para evaluar los posibles efectos de confusión de este desequilibrio. El análisis primario se realizó entre todos los participantes del estudio que recibieron la medicación del estudio utilizando un principio de intención de tratar. Esta fue la comparación de la proporción de recaídas en las 48 horas posteriores a la intervención entre los 2 grupos utilizando el análisis de chi-cuadrado. Un análisis secundario comparó la proporción de recaídas a la semana. Otro análisis secundario utilizó una prueba t de Student para comparar la EVA media del dolor a las 24 horas, 48 ​​horas y 7 días después de la intervención. Finalmente, el uso de medicación de rescate, la visita no planificada a un entorno de atención médica y los efectos secundarios se compararon mediante una estadística de chi-cuadrado.

Requisito del tamaño de la muestra Un estudio anterior realizado en un servicio de urgencias pediátricas informó que aproximadamente el 50 % de los niños tratados con éxito por migraña en nuestro entorno de estudio tuvieron una recaída en las siguientes 48 horas.(7) En base a esto, nuestro grupo de médicos de urgencias pediátricas definió a priori que la diferencia mínima clínicamente significativa era una disminución de esa tasa de recaída al 25 %. Asumiendo estos números, se requirió un total de 58 pacientes en cada grupo para una potencia de 0,80 con un alfa de 0,05.