IV Deksametasonin RCT estämään uusiutumisen migreenin hoidossa lasten ED-potilailla

Tutkimussuunnitelma Tämä oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus lapsilla, joilla oletettiin akuutin migreenin diagnoosia ED-potilailla. Instituution IRB hyväksyi tutkimuksen, ja potilas ja vanhempi saivat kirjallisen suostumuksen ja suostumuksen ennen ilmoittautumista.

Tutkimusympäristö Kaikki potilaat hoidettiin CHU Ste-Justinen, korkea-asteen hoidon lastensairaalan sairaalassa, jossa käytiin vuosittain noin 70 000 käyntiä. Yli 10 vuoden ajan tämän ED:n jäsenet ovat käyttäneet standardoitua protokollaa migreenin hoitoon. (7) Tämä protokolla ehdottaa proklooriperatsiinin ja difenhydramiinin antamista akatisian esiintymisen vähentämiseksi, jos potilas on vähintään 8-vuotias ja hänellä on vaikea migreeni (ei pysty suorittamaan normaaleja toimintoja) tai migreenitila (pidempään kestävä migreeni). yli 72 tuntia), jota seuraa muutaman päivän naprokseenihoito. Valitettavasti proklorperatsiinista oli tutkimushetkellä pulaa, joten sen sijaan päätettiin käyttää metoklopramidia, toista dopamiini (D2) -reseptorin antagonistia, jonka tiedetään olevan tehokas aikuisten migreenin hoidossa. (15) Tämän tutkimuksen vaikutuksen minimoimiseksi potilaiden kliiniseen hoitoon päätettiin, että migreeniä hoidettaisiin standardoidun paikallisen protokollan mukaisesti riippuen proklooriperatsiinin saatavuudesta vai ei. Tämä tarkoittaa, että hoitava lääkäri käytti proklooriperatsiiniprotokollaa mahdollisuuksien mukaan ja metoklopramidia, jos ei. Tämä otettiin huomioon satunnaistuksessa tasapainon jakautumisen varmistamiseksi ryhmien välillä. Vaikka kaksoisinterventio vähensi osallistujien homogeenisuutta, se paransi huomattavasti ulkoista validiteettiamme.

Osallistujat Osallistumiskriteerit Potilaat olivat kelvollisia, jos he olivat 8–17-vuotiaita ja jos heillä oli akuutti migreenidiagnoosi, joka vaati hoitoa suonensisäisellä pelastushoidolla (joko metoklopramidilla tai proklooriperatsiinilla) migreenin vakavuuden vuoksi. lääkäri. Aiemmassa tutkimuksessa saman ryhmän lasten päivystyslääkäreiden migreenidiagnoosin vahvisti lasten neurologi 64 potilaalla 68:sta(16). Poissulkemiskriteerit Potilaat suljettiin pois, jos heillä oli tiedetty allergia jollekin tutkimuslääkkeelle tai komponentille tai jos heillä oli ehdoton vasta-aihe kortikosteroidien saamiselle, kuten aktiiviset hoitamattomat infektiot, systeemiset sieni-infektiot, aivomalaria, hengitystietuberkuloosi, verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, munuaisten tai maksan vajaatoiminta , GI-sairaudet, myasthenia gravis, diabetes, kaihi, glaukooma, kohtaushäiriöt, kilpirauhasen toimintahäiriöt ja tromboemboliset taipumukset. Myös potilaat, jotka olivat jo saaneet kortikosteroideja, eivät olleet kelvollisia. Lopuksi potilaita, jotka rekrytoitiin alun perin mutta jotka eivät vastanneet abortoivaan migreenihoitoon (ei muutosta kiputasossa), ei satunnaistettu saamaan interventiota tai lumelääkettä. Tietoja näistä potilaista säilytettiin, mutta niitä ei sisällytetty ensisijaiseen analyysiin.

Interventio/toimenpide Kuten mainittiin, kaikki osallistujat saivat standardoidun hoidon, joka koostui metoklopramidista (0,5 mg/kg IV, enintään 10 mg, q 1h prn, enintään 3 annosta) tai proklooriperatsiinista (0,15 mg/kg IV 2-3 minuutin aikana, maksimi). 10 mg) ja difenhydramiinia (0,5 mg/kg IV, enintään 25 mg). Kiinnostava interventio oli deksametasonin 0,6 mg/kg IV antaminen (enintään 24 mg) ennen lähtöä ED:ltä. Kontrolliryhmä sai saman näköistä lumelääkettä (NaCl 0,9 % IV) samalla tilavuudella. Kaikki potilaat saivat 0,9 %:n D5-prosenttisen NaCl-perfuusion perustarpeessa ED-osastolla oleskelunsa aikana, ja heidät kotiutettiin 48 tunnin naprokseenihoitoon (Naprosyn® 5 mg/kg/annos BID, enintään 500 mg), jonka apteekki toimitti. .

Ensisijainen tulos Ensisijainen tulos oli uusiutumisen ilmaantuvuus ED-potilaalta kotiutuksen jälkeen ja enintään 48 tuntia metoklopramidin tai proklooriperatsiinin ensimmäisen annon jälkeen. Relapsi määriteltiin joko minkä tahansa päänsärkykivun esiintymiseksi sen vakavuudesta riippumatta sen jälkeen, kun kivut olivat vapaat, tai kivun voimakkuuden lisääntyminen osallistujilla, jotka poistuivat ED:stä jäännöskipulla.

Toissijainen lopputulos Toissijaiset tulokset olivat kivun keskimääräinen taso VAS:n avulla 24 ja 48 tunnin kuluttua metoklopramidin tai proklooriperatsiinin ensimmäisestä annosta, minkä tahansa pelastuslääkkeen käyttö ED-poiston jälkeen, paluu päivystykseen tai lääkärikäynnin jälkeen. terveydenhuollon ammattilainen 7 päivän kuluessa sairaalahoito mukaan lukien. Myös siihen liittyvät oireet (esim. pahoinvointi, oksentelu, valonarkuus ja sonofobia), parenteraalisten kortikosteroidien jälkeiset haittatapahtumat (närästykset, ummetus, persoonallisuuden muutokset, kuten ärtyneisyys ja unihäiriöt) ja seuraavat migreenin uusiutumisen riskitekijät arvioitiin: päänsäryn kesto, päänsäryn aiempi esiintyminen, esiintyminen suvussa esiintynyt migreeni, ikä, sukupuoli, pelastuslääkitys kotona ennen ensiapukäyntiä, ennaltaehkäisy kotona ennen päivystyskäyntiä, aikaisempi neurologin konsultaatio, aikaisempi TT-skannaus, maksimaalinen kivun voimakkuus, kivun voimakkuus päivystykseen saapuessa ja kotiutuksen yhteydessä, unen kesto ED:ssä, unen laatu ED:ssä, hoito ED:ssä, hoito kotiutuksen yhteydessä, lääkityksen noudattaminen kotiutuksen jälkeen, aika kouluun paluuta, aika palata normaaliin toimintaan, unituntien lukumäärä potilaan kotiutumisen jälkeen ED ja unen laatu kotona ED-purkauksen jälkeen.

Tutkimussuunnitelma Kaikki kelvolliset lapset, joille hoitava lääkäri määräsi migreeniprotokollan tutkimusympäristössä, kutsuttiin osallistumaan tutkimukseen ennen ensimmäisen lääkkeen (joko metoklopramidi tai proklooriperatsiini) antamista. Perustason demografiset tiedot, elintoiminnot, päänsäryn ominaisuudet ja kesto tallennettiin standarditietolomakkeelle. Potilaita pyydettiin täyttämään standardisoitu kysely ED-oleskelun aikana vanhempiensa avulla tarvittaessa. Ajankohtana 0, ennen hoitoa, potilaat arvioivat päänsäryn vakavuuden 100 mm:n visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), 0-10 verbaalisella numeerisella asteikolla (VNS) ja 4-pisteisellä verbaalisella numeerisella asteikolla (VNS) = ei päänsärkyä, 1 = lievä päänsärky, 2 = keskivaikea päänsärky tai 3 = vaikea päänsärky. Osallistujia pyydettiin myös arvioimaan päänsärynsä 4-pisteen toimintavamma-asteikolla 0 = ei vammaisuutta (ts. pystyy toimimaan normaalisti); 1 = lievä vamma (ts. pystyy suorittamaan kaikki päivittäisen elämän toiminnot, mutta joillain vaikeuksilla); 2 = kohtalainen vamma (ts. ei pysty suorittamaan tiettyjä päivittäisiä toimintoja); 3 = vaikea vamma (ts. jotka eivät pysty suoriutumaan kaikista päivittäisistä toiminnoista tai tarvitsevat vuodelepoa). Osallistujat saivat sitten tavanomaisen abortoivan migreenihoidon, joka on kuvattu aiemmin. Potilaat arvioivat päänsäryn vakavuuden kolmella aiemmin mainitulla asteikolla 2 tuntia abortoivan lääkkeen antamisen jälkeen tai heti heräämisen jälkeen (jos he nukahtivat) ja heitä pyydettiin raportoimaan kaikista siihen liittyvistä oireista (ts. pahoinvointi, oksentelu, valonarkuus ja sonofobia) ja haittavaikutukset (vakavuus, vakavuus, alkamisaika ja häviäminen). Sama arviointi toistettiin purkamisen yhteydessä. Potilaat kotiutettiin sairaanhoitajan kliinisen päätöksen mukaisesti. Harvinaisessa tilanteessa, jossa osallistuja joutui sairaalaan, koska hän ei reagoinut riittävästi abortiiviseen interventioon, tämä potilas suljettiin pois tutkimuksesta eikä hänelle tarjottu interventiota. Menettelyn taustalla oli se, että deksametasonia annettiin migreenin uusiutumisen vähentämiseksi, mutta se ei voinut olla tehokasta, jos migreeni ei taantuisi. Juuri ennen kotiuttamista ja suonensisäisen sisäänkäynnin poistamista tutkimushoitaja otti potilaan tilan mukaan seuraavan saatavilla olevan tutkimuspaketin (poistumiskivun puuttuminen tai esiintyminen ja käytetty abortoiva lääkitys) ja antoi intervention, joko tutkimuslääkkeen. tai lumelääkettä. Kaikki potilaat kotiutettiin apteekkimme tarjoaman 48 tunnin naprokseenihoidon helpottamiseksi annoksella 5 mg/kg kahdesti vuorokaudessa 48 tunnin ajan. Osallistujille annettiin myös päänsärkypäiväkirja täytettäväksi ja leimattu kirjekuori, jossa oli tutkimusassistentin käyttämä standardoitu kyselylomake seurantaa varten, jos puhelinhaastattelua ei tapahdu. Osallistujia ohjeistettiin vastaamaan päiväkirjan kysymyksiin kerran päivässä ensimmäisten 48 tunnin ajan kotiutuksen jälkeen ja sitten päivinä 4 ja 7 ja palauttamaan päiväkirja leimatussa kirjekuoressa. Päänsärkypäiväkirjan noudattamisen helpottamiseksi potilaisiin otettiin yhteyttä puhelimitse kello 24-48 ja viikkoa myöhemmin muistuttamaan päiväkirjan täyttämisestä ja palauttamisesta sekä tutkimusassistentti kysyi samat kysymykset puhelimitse.

Satunnaistaminen ja sokkouttaminen Sairaalan apteekki loi satunnaistustaulukon käyttämällä tietokoneella luotua sekvenssiä käyttämällä muuttuvien kokoisten lohkosatunnaistusta. Stratifikaatio suoritettiin kivun puuttumisen tai esiintymisen perusteella irtoamisen yhteydessä ja myös käytetyn abortiivisen lääkityksen mukaan (proklooriperatsiini tai metoklopramidi). Apteekki koodasi tutkimuslääkkeet etukäteen. Joko deksametasonia (10 mg/ml) tai normaalia suolaliuosta (plaseboa) laitettiin kuhunkin vastaavaan ruiskuun ja leimattiin koodinumerolla. Kun suostumus tutkimukseen ilmoittautumiseen oli saatu, käytettiin seuraavaa peräkkäistä opintopakettia. Sokeuttaminen varmistettiin, kun deksametasoni ja lumelääke olivat ulkonäöltään samanlaisia ​​ja niitä annettiin samassa tilavuudessa.

Vaatimustenmukaisuus ja laadunvalvonta Koska interventio rajoittui yhteen suonensisäisen lääkityksen annokseen, hoitomyöntyvyys oli lähes täydellinen. Varmistimme kuitenkin, että annos annettiin tehokkaasti osallistujille heidän kaavioidensa mukaan. Useita varotoimenpiteitä on toteutettu mahdollisten harhojen minimoimiseksi. Seulontalokia pidettiin seulottujen, poissuljettujen, väliin jääneiden tai jostain muusta syystä satunnaistamattomien potilaiden lukumäärästä. Diagnoosi ja poissulkemisen syy (potilaat, jotka eivät ole tukikelpoisia tai hylätty) tallennettiin, jotta voimme havaita mahdollisen valintaharhan. Toteutimme myös useita tutkimustoimenpiteitä, joilla pyrittiin minimoimaan mittausharhoja, mukaan lukien (a) tutkimusapteekin (ei tiimin jäsenen) nimeäminen valmistelemaan lääkkeet satunnaistusluettelon mukaisesti, ja (b) merkittävien yhteistyön käytön dokumentointi. - interventio, kuten muiden kipulääkkeiden käyttö.

Tilastollinen analyysi Kaikki tiedot syötettiin Excel-tietokantaan (Microsoft Inc., Richmond, WA) ja analysoitiin SPSS v17 -ohjelmistolla (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Käsivarsien välisen tasapainon arvioimiseksi demografisen perustason (esim. sukupuoli, ikä) ja potilaiden kliinisiä tietoja verrattiin eri haarojen välillä. Siinä erittäin epätodennäköisessä tapauksessa, että huomattava epätasapaino havaitaan, tehtiin lisäanalyysejä jäljempänä ehdotetun analyysin lisäksi tämän epätasapainon mahdollisten hämmentäviä vaikutuksia arvioimiseksi. Ensisijainen analyysi tehtiin kaikkien tutkimuslääkitystä saaneiden tutkimukseen osallistuneiden kesken hoitotarkoitusperiaatteella. Tämä oli uusiutumisen osuuden vertailu 48 tunnin aikana interventiosta kahden ryhmän välillä khin neliöanalyysiä käyttäen. Toissijaisessa analyysissä verrattiin uusiutumisosuutta yhden viikon kohdalla. Toisessa toissijaisessa analyysissä käytettiin opiskelijan t-testiä vertaamaan keskimääräistä VAS-arvoa kivulle 24 tunnin, 48 tunnin ja 7 päivän kuluttua toimenpiteestä. Lopuksi pelastuslääkityksen käyttöä, suunnittelematonta käyntiä terveydenhuollossa ja sivuvaikutuksia verrattiin khin-neliötilastoilla.

Otoskokovaatimus Aiemmassa lasten päivystysosastolla tehdyssä tutkimuksessa oli raportoitu, että noin 50 %:lla lapsista, jotka saivat onnistuneesti migreenin hoitoon meidän tutkimusympäristössämme, uusiutuminen tapahtui seuraavien 48 tunnin aikana.(7) Tämän perusteella päivystyslääkäriryhmämme määritteli a-priori kliinisesti merkitseväksi minimaaliseksi eroksi tuon uusiutumisen määrän vähenemisen 25 prosenttiin. Olettaen nämä luvut, kussakin ryhmässä tarvittiin yhteensä 58 potilasta potenssille 0,80 ja alfalle 0,05.