视频辅助胸腔镜手术肺叶切除术中的共享心理模型和技术评估

背景 一般而言，医疗保健中的大多数错误，尤其是手术室中的错误，都是由人为因素造成的 1、2。 可以通过良好的非技术技能 (NTS) 来阻止这些错误，包括良好的团队合作和手术室 (OR) 团队 3、4 内的有效沟通。 NTS 被定义为“补充技术技能并有助于安全高效地执行任务的认知、社会和个人资源技能”5。

以前，安全性研究分析和测量不良事件作为患者安全性的指标 4,6。 Erik Hollnagel 提出的名为 Safety II 的新安全理论认为，我们不应仅将不良事件作为安全“措施”进行调查，我们还应该调查当这些事件没有发生或当它们被视为同等重要时会发生什么情况7。 其他人也提倡这种更广泛的患者安全观点8-10。

在一项基于访谈的探索性研究中，我们在检查哪些 NTS 对于确保安全有效的视频辅助胸腔镜手术 (VATS) 肺叶切除术最重要时采取了安全 II 的观点，这是一种高风险的微创手术，具有互补和重叠的范围外科和麻醉小组之间的练习。 多专业团队确定了特定的重要 NTS，这些 NTS 作为关于患者、当前情况或团队内资源的共享心智模型 (SMM) 的基础。 这些心智模型是通过沟通和协调完成的，使团队能够预见问题并保持领先地位11。 这些执行高风险程序的团队强调了六个已确定的 NTS 对他们能够获得准确的 SMM 以使他们能够领先的重要性，他们认为这对于成功和安全的操作最重要。

Cannon-Bowers 和 Salas 在 1990 年代首先将 SMM 视为有效团队绩效的要求之一。 他们将 SMM 定义为任务要求、程序和角色职责的共同或重叠的认知表示。 最近，SMM 已被指定为对任务（包括设备）、其他团队成员的情况和资源的共同理解。 反过来，这将使他们能够理解和解释情况以及其他团队成员知道什么、他们需要知道什么以及他们在做什么 12-14。 此外，其他人发现了与 SMM 相同或相似的结构，即团队心智模型/共享情境模型/团队知识/团队情境意识，这些结构对患者安全的重要性已得到广泛认同 15-21。

SMM 不仅仅是个人心智模型的总和20,22。 它们需要相似、准确并在团队内共享；然而，团队中何种程度的信息共享和团队监控会带来高团队绩效尚不清楚 17、18、23。

在最近的一份方法论出版物中，使用了不同的探索性问题来建立团队成员的知识，以衡量团队的 SMM 和态势感知 13。 与任务、情况和对情况的未来预测（包括可能的结果）相关的探索性问题。 这些实验中的团队位于二线急救中心，团队成员有不同的职责。 这些团队不同于 OR 团队，后者在相同的“物理环境”中密切合作，即在 OR 中与患者一起执行高风险但同时相当标准化的任务，即手术，在我们的案例中是 VATS 肺叶切除术的选择性手术。 可以推测 OR 团队的 SMM 是否与这些急救中心团队相同或不同。 到目前为止，据我们所知，OR 团队中 SMM 的测量仅在模拟设置中进行17。 这种共享的心理模型在临床环境中的 OR 团队中发生的程度尚不清楚。

此外，OR 团队的 NTS 与技术技能 (TS) 之间的相关性之前已经进行过调查，但是，仍然不清楚相关性是否存在 4,24-26。 此外，一些研究发现正相关 27-29，而其他研究发现负相关 30。 由于 VATS 团队的 SMM 似乎是由被认为重要的 NTS 启用的，因此可以假设临床环境中 SMM 和 TS 的这种关系比 NTS 和 TS 更清楚。 然而，尚不清楚 OR 团队的 SMM 是否与 TS 或其他与患者和手术相关的措施相关。

这项研究的目的是双重的。 首先，探讨心胸外科手术环境中 VATS 团队中 SMM 发生的程度。 其次，确定 VATS 团队的 SMM 是否与外科医生的 TS、手术特定时间、每次手术出血或患者特征（年龄、性别、FEV %、合并症、肿瘤大小或位置）相关。

研究的研究问题

1. VATS 团队中各个团队成员的心智模型在多大程度上是一致的？

   1. 术前？
   2. 术后？
   3. 术前术后相关性？

2. 团队的共享心智模型如何与

   1. 通过 VATS 肺叶切除术评估工具 (VATSAT) 评估外科医生的 TS？
   2. 程序具体时间（见后面的描述）？
   3. 出血量？
   4. 患者特征？

方法 设计 本研究将是在丹麦所有四个心胸外科中心有目的地抽样的 VATS 肺叶切除术的病例系列研究。 数据将从 60 个肺叶切除术中收集，这些手术由包括经验丰富和中级水平的外科医生在内的多专业 VATS 团队执行。 数据收集计划于 2016 年 12 月开始。

数据抽样 团队成员的心理模型将通过在手术前后分发给所有团队成员的两份问卷进行探索（见协议附录（丹麦语））。 调查问卷是使用 Sætrevik 等人的探索性问题构建的，适用于 VATS 肺叶切除术设置 11、13、14。

具体而言，术前问题涉及团队成员的感知技术技能、团队合作技能和熟悉程度；风险评估（“全局”和“当前团队的全局”）；和特定任务的风险评估。 术后问题涉及团队成员的感知技术技能和团队合作技能；风险评估（“全球”和“当前团队的全球”）、手术过程中的领导和团队合作，以及对手术过程中遇到的挑战的了解。

感知技术和团队合作技能、熟悉程度、“全球”和“鉴于当前团队的全球”风险评估按李克特量表从 1-7 进行评分，对特定可能具有挑战性的情况的风险评估按李克特量表从 1 进行评分-3。 其余项目是是/否问题或开放式问题。

问卷将在 VATS 肺叶切除术前后分别发给每个团队成员。 使用记录设备 MedCapture 从胸腔镜收集所有 VATS 肺叶切除术的内窥镜视频记录。 使用这些视频记录，VATS 外科医生的 TS 水平将由两个独立的评估者使用 VATSAT 评估工具进行评估 31。 VATSAT 工具根据五分李克特量表评估八个项目并生成通过/未通过分数。

观察员将在所有操作过程中都在场，以收集有关出血量（以毫升为单位）和程序特定时间的数据。 程序特定时间将是预先指定的时间和任务的连续时间登记。 预先指定的时间将从患者进入 OR 到麻醉开始，到外科医生进行第一个切口，到外科医生完成最后一次缝合，到患者从麻醉中醒来，到患者离开 OR .

此外，观察员还将记录现场笔记以进行定性分析，特别关注在我们之前的研究中确定的对安全和成功的 VATS 肺叶切除术很重要的六个 NTS。

伦理 已申请丹麦首都地区的区域伦理委员会，并已根据丹麦法律 (H-16041772) 发出豁免函。 参与者将收到口头和书面信息，并在手术当天给予知情同意，并可选择撤回同意和参与。 直到胸腔镜进入患者体内后，内窥镜记录才会开始。 所有录像、调查问卷的实物示例和主表都将根据丹麦数据保护法进行存储，最终手稿和文章中的任何书面描述都将匿名呈现。 只有研究小组的成员会审查内窥镜录像。

统计分析 问卷数据 术前问卷共包含风险评估和团队资源等24个项目。 术后问卷包含 16 个项目。 它将描述每个团队成员在手术过程中所感受到的风险、技能和团队合作。 对于每个项目，将计算“我不知道”的答案百分比。 对于每个特定项目的剩余答案，将计算 Cronbach's α，从而代表团队内的协议。 这两个数字（百分比然而修改为 0-1 之间的数字）将相乘，从而给出 0-1 之间的数字。 这将对所有项目完成。 对于每份问卷，可以将所有项目分数相加得出总分，分数介于 0-24 或 0-16 之间。 对于术前问卷，24将代表手术前团队内部的完全一致，表明团队的团队资源和风险评估的SMM完全重叠。 对于术后问卷，16将代表手术后团队内部的完全一致，表明团队对团队资源、团队合作和风险评估的看法完全重叠。

术后调查问卷将以一个开放式问题结束，该问题涉及所有不同团队成员在手术过程中面临的挑战。 与以下人员给出的答案相比，可以根据这些答案将这些答案中的每一个分类为正确（得分为 1）或错误（包括“我不知道”；得分为 0）问题。 这方面的一个例子可能是，如果擦洗护士回答说外科医生没有任何挑战，而外科医生本人回答说他在解剖淋巴结方面确实有挑战，则擦洗护士将得到零分。

总之，这将导致 SMM 在团队资源、风险评估和团队内部挑战意识方面的三个分数的计算。

相关性计算 有关团队成员感知技术技能、团队合作技能和风险评估（“全局”和“当前团队的全局”）的项目将在程序前后收集。 与之后的评估相比，这将能够分析每个团队成员在手术前对这些项目的预测情况。 这将通过计算每个团队成员和团队的 Pearson 相关系数 r 来完成。

代表团队术前和术后总 SMM 的分数可以与外科医生的技术技能（VATSAT 分数）、程序特定时间、出血和患者特征相关联。 如果数据呈正态分布，则使用 Pearson 相关系数 r；如果数据呈非参数分布，则使用 Spearman 相关系数 (rho)。 将使用 IBM SPSS statistics 22 进行统计分析； SPSS 公司，美国伊利诺伊州芝加哥。

作者顺序 Kirsten Gjeraa、Peter Dieckmann、Anna Sofie Mundt、Lene Spanager、René Horsleben Petersen、Henrik Jessen Hansen、Doris Østergaard、Lars Konge。