Gemeinsame mentale Modelle und technische Bewertung in der videoassistierten Thorakoskopie-Chirurgie Lobektomie

HINTERGRUND Die meisten Fehler im Gesundheitswesen im Allgemeinen und im Operationssaal im Besonderen werden durch menschliche Faktoren verursacht1,2. Das Verhindern dieser Fehler kann durch gute nichttechnische Fähigkeiten (NTS) erreicht werden, einschließlich guter Teamarbeit und effizienter Kommunikation innerhalb des OP-Teams3,4. NTS sind definiert als „die kognitiven, sozialen und persönlichen Ressourcenkompetenzen, die technische Fähigkeiten ergänzen und zu einer sicheren und effizienten Aufgabenausführung beitragen“5.

Zuvor wurden in Sicherheitsstudien unerwünschte Ereignisse als Hinweis auf die Patientensicherheit analysiert und gemessen4,6. Eine neue Sicherheitstheorie von Erik Hollnagel mit dem Namen Sicherheit II argumentiert, dass wir, anstatt nur unerwünschte Ereignisse als „Maßnahme“ für die Sicherheit zu untersuchen, ebenso wichtig untersuchen sollten, was passiert, wenn diese nicht auftreten oder wenn sie vermieden werden. Diese breitere Perspektive der Patientensicherheit wurde auch von anderen befürwortet8-10.

In einer explorativen, interviewbasierten Studie nahmen wir eine Sicherheits-II-Perspektive ein, als wir untersuchten, welche NTS am wichtigsten für die Gewährleistung einer sicheren und effizienten Lobektomie der videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie (VATS) waren, einer minimalinvasiven Hochrisiko-Operation mit komplementärem und überlappendem Umfang von Praxis zwischen den Subteams Chirurgie und Anästhesie. Die multiprofessionellen Teams identifizierten spezifische wichtige NTS, die als Grundlage für gemeinsame mentale Modelle (SMMs) zum Patienten, zur aktuellen Situation oder zu den Ressourcen im Team dienten. Diese mentalen Modelle wurden durch Kommunikation und Koordination erreicht und ermöglichten es dem Team, Probleme vorherzusehen und der Situation immer einen Schritt voraus zu sein11. Diese Teams, die Eingriffe mit hohem Risiko durchführen, betonten die Bedeutung der sechs identifizierten NTS für sie, um eine genaue SMM zu erhalten, die es ihnen ermöglicht, voraus zu sein, was sie als am wichtigsten für eine erfolgreiche und sichere Operation ansahen.

Cannon-Bowers und Salas gehörten in den 1990er Jahren zu den Ersten, die SMM als Voraussetzung für effektive Teamleistung betrachteten12. Sie definierten SMMs als gemeinsame oder sich überschneidende kognitive Repräsentationen von Aufgabenanforderungen, Verfahren und Rollenverantwortlichkeiten. In jüngerer Zeit wurden SMMs als gemeinsames Verständnis der Aufgabe (einschließlich Ausrüstung), der Situation und der Ressourcen anderer Teammitglieder spezifiziert. Dies wird es ihnen wiederum ermöglichen, die Situation zu verstehen und zu interpretieren und was die anderen Teammitglieder wissen, was sie wissen müssen und was sie tun12-14. Darüber hinaus haben andere identische oder ähnliche Konstrukte wie SMMs gefunden, d. h. mentale Teammodelle/gemeinsame Situationsmodelle/Teamwissen/Teamsituationsbewusstsein, und die Bedeutung dieser Konstrukte für die Patientensicherheit ist sich weitgehend einig15-21.

SMMs sind mehr als die Summe individueller mentaler Modelle20,22. Sie müssen ähnlich, genau und innerhalb des Teams geteilt werden; jedoch ist weniger klar, welches Maß an Informationsaustausch und Teamüberwachung im Team zu einer hohen Teamleistung führt17,18,23.

In einer kürzlich erschienenen Methodikveröffentlichung wurden verschiedene Sondierungsfragen verwendet, um das Wissen der Teammitglieder zu ermitteln, um die SMM und das Situationsbewusstsein des Teams zu messen13. Die Sondierungsfragen bezogen sich auf die Aufgabe, die Situation und zukünftige Vorhersagen der Situation, einschließlich möglicher Ergebnisse. Die Teams in diesen Experimenten befanden sich in einem Notfallzentrum der zweiten Reihe, in dem die Teammitglieder unterschiedliche Verantwortlichkeiten hatten. Diese Teams unterscheiden sich von OP-Teams, die in und mit derselben „physischen Umgebung“, nämlich im OP mit dem Patienten, an einer risikoreichen, aber gleichzeitig eher standardisierten Aufgabe, nämlich einer Operation, die in unserem Fall eng zusammenarbeitet ist ein elektives Verfahren der VATS-Lobektomie. Es kann spekuliert werden, ob die SMMs von OP-Teams identisch sind oder sich von diesen Teams der Notaufnahme unterscheiden. Bisher wurde die Messung von SMMs in OP-Teams unseres Wissens nur in Simulationsumgebungen durchgeführt17. Inwieweit diese gemeinsame mentale Modellierung innerhalb der OP-Teams im klinischen Umfeld stattfindet, ist nicht bekannt.

Darüber hinaus wurde die Korrelation zwischen den NTS von OP-Teams und den technischen Fähigkeiten (TS) bereits früher untersucht, es gibt jedoch noch kein klares Bild davon, ob eine Korrelation besteht oder nicht4,24-26. Darüber hinaus fanden einige Studien eine positive Korrelation27-29, während andere eine negative Korrelation30 fanden. Da die SMMs der VATS-Teams durch die als wichtig empfundenen NTS ermöglicht zu werden scheinen, könnte die Hypothese aufgestellt werden, dass diese Beziehung für SMMs und TS im klinischen Umfeld deutlicher ist als für NTS und TS. Es ist jedoch nicht bekannt, ob die SMMs der OP-Teams mit TS oder anderen patienten- und verfahrensbezogenen Maßnahmen korrelieren.

Die Ziele dieser Studie sind zweifach. Erstens, um zu untersuchen, inwieweit SMM innerhalb der VATS-Teams in einer kardiothorakalen Chirurgieumgebung auftreten. Zweitens, um festzustellen, ob die SMM des VATS-Teams mit dem TS des Chirurgen, spezifischen Eingriffszeiten, peroperativen Blutungen oder Patientenmerkmalen (Alter, Geschlecht, FEV %, Komorbidität, Tumorgröße oder -lokalisation) assoziiert ist.

Forschungsfragen für die Studie

1. Inwieweit stimmen die mentalen Modelle der einzelnen Teammitglieder innerhalb des VATS-Teams überein?

   1. Präoperativ?
   2. Postoperativ?
   3. Prä- und postoperative Korrelationen?

2. Wie ist das gemeinsame mentale Modell des Teams verbunden?

   1. Der TS des Chirurgen, bewertet durch das Lobektomie-Bewertungstool VATS (VATSAT)?
   2. Verfahrensspezifische Zeiten (Beschreibung siehe später)?
   3. Menge der Blutung?
   4. Patientenmerkmale?

METHODEN Design Diese Studie wird eine Fallserienstudie zu VATS-Lobektomien sein, die gezielt in allen vier Herz-Thorax-Chirurgiezentren in Dänemark beprobt wurden. Es werden Daten von 60 Lobektomien gesammelt, die von multiprofessionellen VATS-Teams durchgeführt werden, darunter sowohl erfahrene als auch fortgeschrittene Chirurgen. Die Datenerhebung soll im Dezember 2016 beginnen.

Datenerfassung Die mentalen Modelle der Teammitglieder werden anhand von zwei Fragebögen untersucht, die allen Teammitgliedern vor und nach der Operation ausgehändigt werden (siehe Anhang zum Protokoll (auf Dänisch)). Die Fragebögen wurden unter Verwendung der Sondierungsfragen von Sætrevik et al. konstruiert, angepasst an VATS-Lobektomie-Einstellungen11,13,14.

Insbesondere betreffen die präoperativen Fragen die wahrgenommenen technischen Fähigkeiten, Teamfähigkeit und Vertrautheit der Teammitglieder; Risikobewertung („global“ und „global im Hinblick auf das aktuelle Team“); und Risikobewertung bestimmter Aufgaben. Die postoperativen Fragen betreffen die wahrgenommenen technischen Fähigkeiten und Teamfähigkeiten der Teammitglieder; Risikobewertung („global“ und „global im Hinblick auf das aktuelle Team“), Führung und Teamarbeit während des Verfahrens und Kenntnis der Herausforderungen, die während des Verfahrens aufgetreten sind.

Wahrgenommene Fach- und Teamfähigkeit, Vertrautheit, „global“ und „global im Hinblick auf das aktuelle Team“ werden auf einer Likert-Skala von 1-7 bewertet und die Risikobewertung von konkreten möglichen herausfordernden Situationen wird auf einer Likert-Skala von 1 bewertet -3. Die restlichen Items sind entweder Ja/Nein-Fragen oder offene Fragen.

Die Fragebögen werden jedem Teammitglied einzeln vor und nach der VATS-Lobektomie ausgehändigt. Endoskopische Videoaufzeichnungen aller VATS-Lobektomien werden mit dem Aufnahmegerät MedCapture vom Thorakoskop gesammelt. Anhand dieser Videoaufzeichnungen wird das TS-Niveau des VATS-Chirurgen von zwei unabhängigen Bewertern mit einem VATSAT-Bewertungstool bewertet31. Das VATSAT-Tool bewertet acht Punkte auf einer Fünf-Punkte-Likert-Skala und erstellt eine Pass/Fail-Bewertung.

Ein Beobachter wird während aller Operationen anwesend sein, um Daten über die Blutungsmenge (in ml) und die spezifischen Eingriffszeiten zu sammeln. Die verfahrensspezifischen Zeiten sind sowohl vorab festgelegte Zeiten als auch eine kontinuierliche Zeiterfassung für Aufgaben. Die vorab festgelegten Zeiten gelten ab dem Zeitpunkt, an dem der Patient den OP betritt, bis zum Beginn der Anästhesie, bis der Chirurg den ersten Schnitt durchführt, der Chirurg die letzte Naht beendet, der Patient aus der Anästhesie aufwacht und der Patient den OP verlässt .

Der Beobachter wird zusätzlich Feldnotizen für eine qualitative Analyse mit besonderem Fokus auf die sechs NTS machen, die in unserer vorherigen Studie als wichtig für eine sichere und erfolgreiche VATS-Lobektomie identifiziert wurden.

Ethik Der Regionale Ethikausschuss der Hauptstadtregion Dänemarks hat sich beworben, und es wurde ein Freistellungsbescheid gemäß dänischem Gesetz erteilt (H-16041772). Die Teilnehmer werden mündlich und schriftlich aufgeklärt und geben am Tag der Operation ihre informierte Einwilligung mit der fortlaufenden Möglichkeit des Widerrufs der Einwilligung und Teilnahme. Die endoskopischen Aufzeichnungen beginnen erst, wenn sich das Thorakoskop im Patienten befindet. Alle Videoaufzeichnungen, physischen Beispiele von Fragebögen und Musterbögen werden gemäß dem dänischen Datenschutzgesetz gespeichert, und jede schriftliche Beschreibung im endgültigen Manuskript und Artikel wird anonym präsentiert. Nur die Mitglieder des Forschungsteams werden die endoskopischen Videoaufzeichnungen überprüfen.

Statistische Analysen Fragebogendaten Der präoperative Fragebogen enthält insgesamt 24 Punkte zur Risikobewertung und Teamressourcen. Der postoperative Fragebogen enthält 16 Items. Es beschreibt das Risiko, die Fähigkeiten und die Teamarbeit, wie sie von jedem Teammitglied während des Verfahrens wahrgenommen werden. Für jedes Item wird der Prozentsatz der Antworten „Ich weiß nicht“ berechnet. Für die verbleibenden Antworten jedes spezifischen Items wird Cronbachs α berechnet, wodurch die Übereinstimmung innerhalb des Teams dargestellt wird. Diese beiden Zahlen (prozentual jedoch auf eine Zahl zwischen 0-1 revidiert) werden multipliziert, wodurch sich eine Zahl zwischen 0-1 ergibt. Dies wird für alle Artikel durchgeführt. Für jeden Fragebogen können alle Punktwerte zu einem Gesamtwert zwischen 0-24 oder 0-16 addiert werden. Für den präoperativen Fragebogen stellt 24 die vollständige Zustimmung innerhalb des Teams vor der Operation dar, was auf eine vollständige Überlappung in der SMM des Teams von Teamressourcen und Risikobewertung hinweist. Für den postoperativen Fragebogen steht 16 für die totale Zustimmung innerhalb des Teams nach der Operation, was auf eine vollständige Überschneidung in der Sicht des Teams in Bezug auf Teamressourcen, Teamarbeit und Risikobewertung hinweist.

Der postoperative Fragebogen endet mit einer offenen Frage zu den Herausforderungen, denen sich die verschiedenen Teammitglieder während des Eingriffs gegenübersehen. Aus diesen wird es möglich sein, jede dieser Antworten als entweder richtig (bei einer Punktzahl von 1) oder falsch (einschließlich „Ich weiß nicht“; bei einer Punktzahl von 0) zu kategorisieren, wenn sie mit der Antwort verglichen wird, die von der Person gegeben wurde Frage. Ein Beispiel hierfür könnte sein, wenn die Operationsschwester antwortet, dass der Chirurg keine Herausforderungen hatte, und der Chirurg selbst antwortet, dass er Herausforderungen beim Präparieren der Lymphknoten hatte, erhält die Operationsschwester eine Punktzahl von null.

Insgesamt ergibt sich daraus die Berechnung von drei Scores für SMMs zu Teamressourcen, Risikoeinschätzung und Bewusstsein für Herausforderungen im Team.

Korrelationsrechnungen Die Items zu den von den Teammitgliedern wahrgenommenen technischen Fähigkeiten, Teamfähigkeit und Risikoeinschätzung („global“ und „global im Hinblick auf das aktuelle Team“) werden sowohl vor als auch nach dem Verfahren erhoben. Dies ermöglicht eine Analyse, wie gut jedes Teammitglied diese Elemente vor der Operation im Vergleich zur Bewertung danach vorhersagt. Dies erfolgt durch Berechnung des Pearson-Korrelationskoeffizienten r für jedes Teammitglied und für das Team.

Die Werte, die die gesamte SMM im Team vor und nach der Operation darstellen, können mit den technischen Fähigkeiten des Chirurgen (der VATSAT-Wert), den spezifischen Eingriffszeiten, Blutungen und Patientenmerkmalen korreliert werden. Der Korrelationskoeffizient r von Pearson wird verwendet, wenn die Daten normalverteilt sind, oder der Korrelationskoeffizient von Spearman (rho), wenn die Daten nichtparametrisch verteilt sind. Statistische Analysen werden unter Verwendung von IBM SPSS Statistics 22 durchgeführt; SPSS Inc., Chicago, IL, USA.

Reihenfolge der Autoren Kirsten Gjeraa, Peter Dieckmann, Anna Sofie Mundt, Lene Spanager, René Horsleben Petersen, Henrik Jessen Hansen, Doris Østergaard, Lars Konge.