Modelli mentali condivisi e valutazione tecnica nelle lobectomie della chirurgia toracoscopia videoassistita

CONTESTO La maggior parte degli errori in ambito sanitario in generale, e in sala operatoria in particolare, sono causati da fattori umani1,2. L'ostacolo a questi errori può essere ottenuto da buone capacità non tecniche (NTS), compreso un buon lavoro di squadra e una comunicazione efficiente all'interno del team della sala operatoria (OR)3,4. Le NTS sono definite come 'le competenze delle risorse cognitive, sociali e personali che integrano le competenze tecniche e contribuiscono a prestazioni di compiti sicure ed efficienti'5.

In precedenza, gli studi sulla sicurezza hanno analizzato e misurato gli eventi avversi come indicazione della sicurezza del paziente4,6. Una nuova teoria della sicurezza di Erik Hollnagel, chiamata Safety II, sostiene che invece di indagare solo sugli eventi avversi come "misura" per la sicurezza, dovremmo anche indagare cosa succede quando questi non si verificano o quando vengono evitati come altrettanto importante7. Questa prospettiva più ampia sulla sicurezza del paziente è stata sostenuta anche da altri8-10.

In uno studio esplorativo basato su interviste, abbiamo adottato una prospettiva di sicurezza II quando abbiamo esaminato quali NTS fossero più importanti per garantire una lobectomia di chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) sicura ed efficiente, una chirurgia minimamente invasiva ad alto rischio con ambito di applicazione complementare e sovrapposto pratica tra le sottoequipe chirurgica e di anestesia. I team multiprofessionali hanno identificato specifici NTS importanti che sono serviti come base per modelli mentali condivisi (SMM) riguardanti il ​​paziente, la situazione attuale o le risorse all'interno del team. Questi modelli mentali sono stati realizzati attraverso la comunicazione e il coordinamento, e hanno permesso al team di anticipare i problemi e stare al passo con la situazione11. Queste squadre che eseguono procedure ad alto rischio hanno sottolineato l'importanza delle sei NTS identificate per poter ottenere un SMM accurato per consentire loro di essere avanti, cosa che consideravano la cosa più importante per un'operazione sicura e di successo.

Alcuni dei primi a considerare l'SMM come un requisito per un'efficace prestazione di squadra sono stati Cannon-Bowers e Salas negli anni '9012. Hanno definito gli SMM come rappresentazioni cognitive comuni o sovrapposte di requisiti di attività, procedure e responsabilità di ruolo. Più recentemente, gli SMM sono stati specificati come una comprensione condivisa del compito (comprese le attrezzature), la situazione e le risorse degli altri membri del team. A sua volta, ciò consentirà loro di comprendere e interpretare la situazione e ciò che sanno gli altri membri del team, ciò che devono sapere e ciò che stanno facendo12-14. Inoltre, altri hanno trovato costrutti identici o simili agli SMM, ad esempio modelli mentali di gruppo/modelli di situazioni condivise/conoscenza di gruppo/consapevolezza della situazione di gruppo, e l'importanza di questi costrutti per la sicurezza del paziente è ampiamente concordata15-21.

Gli SMM sono più della somma dei singoli modelli mentali20,22. Devono essere simili, precisi e condivisi all'interno del team; tuttavia, quale livello di condivisione delle informazioni e monitoraggio del team all'interno del team si tradurrà in prestazioni elevate del team è meno chiaro17,18,23.

In una recente pubblicazione sulla metodologia, sono state utilizzate diverse domande sonda per stabilire le conoscenze dei membri del team al fine di misurare l'SMM del team e la consapevolezza della situazione13. Le domande sonda relative all'attività, alla situazione e alle previsioni future della situazione, inclusi i possibili risultati. I team di questi esperimenti si trovavano in un centro di emergenza di seconda linea dove i membri del team avevano responsabilità distinte. Queste équipe differiscono dalle équipe di sala operatoria che lavorano a stretto contatto all'interno e con lo stesso "ambiente fisico", vale a dire in sala operatoria con il paziente, su un compito ad alto rischio ma allo stesso tempo piuttosto standardizzato, vale a dire un'operazione, che nel nostro caso è una procedura elettiva della lobectomia VATS. Si può ipotizzare se gli SMM delle squadre di sala operatoria siano identici o diversi da quelli dei centri di emergenza. Finora, la misurazione degli SMM nei team di sala operatoria è stata condotta, a nostra conoscenza, solo in contesti di simulazione17. Non è noto fino a che punto questa modellazione mentale condivisa avvenga all'interno dei team di sala operatoria in ambito clinico.

Inoltre, la correlazione tra NTS dei team OR e competenze tecniche (TS) è stata precedentemente studiata, tuttavia, non esiste ancora un quadro chiaro dell'esistenza o meno di una correlazione4,24-26. Inoltre, alcuni studi hanno trovato una correlazione positiva27-29, mentre altri hanno trovato una correlazione negativa30. Poiché le SMM dei team VATS sembrano essere abilitate dalle NTS percepite come importanti, si potrebbe ipotizzare che questa relazione per SMM e TS in ambito clinico sia più chiara che per NTS e TS. Tuttavia, non è noto se gli SMM dei team di sala operatoria siano correlati a TS o ad altre misure relative al paziente e alla procedura.

Gli obiettivi di questo studio sono duplici. In primo luogo, esplorare in che misura la SMM si verifica all'interno dei team VATS in un contesto di chirurgia cardiotoracica. In secondo luogo, per stabilire se l'SMM del team VATS è associato alla TS dei chirurghi, ai tempi specifici della procedura, al sanguinamento peroperatorio o alle caratteristiche del paziente (età, sesso, FEV%, comorbidità, dimensione o posizione del tumore).

Domande di ricerca per lo studio

1. In che misura i modelli mentali dei singoli membri del team sono concordi all'interno del team VATS?

   1. Preoperatoriamente?
   2. Post operatorio?
   3. Correlazioni pre e post operatorie?

2. Come si associa il modello mentale condiviso del team

   1. La TS del chirurgo valutata dallo strumento di valutazione della lobectomia VATS (VATSAT)?
   2. Tempi procedurali specifici (vedere più avanti per la descrizione)?
   3. Quantità di sanguinamento?
   4. Caratteristiche del paziente?

METODI Design Questo studio sarà uno studio di serie di casi di lobectomie VATS appositamente campionate in tutti e quattro i centri di chirurgia cardiotoracica in Danimarca. I dati saranno raccolti da 60 lobectomie eseguite da team VATS multi-professionali comprendenti chirurghi esperti e di livello intermedio. La raccolta dei dati è prevista per dicembre 2016.

Campionamento dei dati I modelli mentali dei membri del team saranno esplorati attraverso due questionari distribuiti a tutti i membri del team prima e dopo l'operazione (vedi Appendice al protocollo (in danese)). I questionari sono stati costruiti utilizzando le domande sonda di Sætrevik et al., adattate per adattarsi alle impostazioni della lobectomia VATS11,13,14.

Nello specifico, le domande pre-operatorie riguardano le capacità tecniche percepite, le capacità di lavoro in team e la familiarità dei membri del team; valutazione del rischio ("globale" e "globale in vista della squadra attuale"); e la valutazione del rischio di compiti specifici. Le domande post-operatorie riguardano le capacità tecniche percepite dei membri del team e le capacità di lavorare in gruppo; valutazione del rischio ("globale" e "globale in vista del team attuale"), leadership e lavoro di squadra durante la procedura e conoscenza delle sfide incontrate durante la procedura.

Le capacità tecniche e di lavoro di squadra percepite, la familiarità, le valutazioni del rischio "globale" e "globale in vista del team attuale" sono valutate su una scala Likert da 1 a 7 e la valutazione del rischio di specifiche possibili situazioni difficili è valutata su una scala Likert da 1 -3. Gli elementi rimanenti sono domande sì/no o domande a risposta aperta.

I questionari saranno distribuiti individualmente a ciascun membro del team prima e dopo la lobectomia VATS. Le videoregistrazioni endoscopiche di tutte le lobectomie VATS saranno raccolte dal toracoscopio utilizzando il dispositivo di registrazione MedCapture. Utilizzando queste registrazioni video, il livello di TS del chirurgo VATS sarà valutato da due valutatori indipendenti utilizzando uno strumento di valutazione VATSAT31. Lo strumento VATSAT valuta otto elementi su una scala Likert a cinque punti e produce un punteggio positivo/negativo.

Un osservatore sarà presente durante tutte le operazioni per raccogliere dati sulla quantità di sanguinamento (in ml) e tempi specifici procedurali. I tempi procedurali specifici saranno sia tempi prestabiliti che una registrazione continua del tempo per le attività. I tempi pre-specificati saranno dal momento in cui il paziente entra in sala operatoria all'inizio dell'anestesia, al chirurgo esegue la prima incisione, al chirurgo completa l'ultima sutura, al paziente si sveglia dall'anestesia e al paziente lascia la sala operatoria .

L'osservatore prenderà inoltre appunti sul campo per l'analisi qualitativa con particolare attenzione ai sei NTS identificati nel nostro studio precedente come importanti per lobectomie VATS sicure e di successo.

Etica È stato applicato il Comitato etico regionale della regione della capitale della Danimarca ed è stata rilasciata una lettera di esenzione secondo la legge danese (H-16041772). I partecipanti riceveranno informazioni orali e scritte e daranno il consenso informato il giorno dell'operazione con la possibilità continua di revoca del consenso e della partecipazione. Le registrazioni endoscopiche non inizieranno finché il toracoscopio non sarà all'interno del paziente. Tutte le registrazioni video, gli esempi fisici di questionari e fogli master saranno archiviati secondo la legge danese sulla protezione dei dati e qualsiasi descrizione scritta nel manoscritto e nell'articolo finale sarà presentata in forma anonima. Solo i membri del gruppo di ricerca esamineranno le videoregistrazioni endoscopiche.

Analisi statistiche Dati del questionario Il questionario preoperatorio conterrà in tutto 24 item riguardanti la valutazione del rischio e le risorse del team. Il questionario post-operatorio contiene 16 item. Descriverà il rischio, le competenze e il lavoro di squadra percepiti da ciascun membro del team durante la procedura. Per ogni item verrà calcolata la percentuale di risposte 'non so'. Per le restanti risposte di ciascun item specifico, verrà calcolato l'α di Cronbach che rappresenta l'accordo all'interno del team. Questi due numeri (percentuale comunque rivista a un numero compreso tra 0-1) verranno moltiplicati, dando così un numero compreso tra 0-1. Questo sarà fatto per tutti gli articoli. Per ogni questionario, tutti i punteggi degli elementi possono essere aggiunti per ottenere un punteggio totale, compreso tra 0-24 o 0-16. Per il questionario preoperatorio, 24 rappresenterà il totale accordo all'interno del team prima dell'operazione, indicando la completa sovrapposizione nell'SMM del team delle risorse del team e della valutazione del rischio. Per il questionario post-operatorio, 16 rappresenterà il totale accordo all'interno del team dopo l'operazione, indicando una completa sovrapposizione nella visione del team sulle risorse del team, sul lavoro di squadra e sulla valutazione del rischio.

Il questionario post-operatorio si concluderà con una domanda a risposta aperta riguardante le sfide affrontate durante la procedura da tutti i diversi membri del team. Da questi sarà possibile classificare ciascuna di queste risposte come corretta (dato un punteggio di 1) o sbagliata (compreso "Non so"; dato un punteggio di 0) rispetto alla risposta data dalla persona in domanda. Un esempio di questo potrebbe essere se l'infermiere risponde che il chirurgo non ha avuto difficoltà, e il chirurgo stesso risponde che ha avuto difficoltà nella dissezione dei linfonodi, l'infermiere otterrà un punteggio pari a zero.

In tutto, ciò comporterà il calcolo di tre punteggi per gli SMM riguardanti le risorse del team, la valutazione del rischio e la consapevolezza delle sfide all'interno del team.

Calcoli di correlazione Gli elementi riguardanti le capacità tecniche percepite dei membri del team, le capacità di lavoro di squadra e la valutazione del rischio ("globale" e "globale in vista del team attuale") saranno raccolti sia prima che dopo la procedura. Ciò consentirà l'analisi di quanto bene ogni membro del team prevede questi elementi prima dell'operazione rispetto alla valutazione successiva. Questo sarà fatto calcolando il coefficiente di correlazione di Pearson r per ciascun membro del team e per il team.

I punteggi che rappresentano l'SMM totale nel team pre e post operatorio possono essere correlati alle capacità tecniche del chirurgo (il punteggio VATSAT), ai tempi specifici della procedura, al sanguinamento e alle caratteristiche del paziente. Verrà utilizzato il coefficiente di correlazione di Pearson r se i dati sono distribuiti normalmente o il coefficiente di correlazione di Spearman (rho) se i dati sono distribuiti in modo non parametrico. Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando IBM SPSS statistics 22; SPSS Inc., Chicago, IL, USA.

Ordine degli autori Kirsten Gjeraa, Peter Dieckmann, Anna Sofie Mundt, Lene Spanager, René Horsleben Petersen, Henrik Jessen Hansen, Doris Østergaard, Lars Konge.