Delade mentala modeller och teknisk bedömning vid videoassisterad torakoskopikirurgi lobektomier

BAKGRUND De flesta fel inom vården i allmänhet, och operationssalen i synnerhet, orsakas av mänskliga faktorer1,2. Att hindra dessa fel kan åstadkommas genom goda icke-tekniska färdigheter (NTS), inklusive bra lagarbete och effektiv kommunikation inom operationssalen (OR) team3,4. NTS definieras som "de kognitiva, sociala och personliga resursfärdigheter som kompletterar tekniska färdigheter och bidrar till säker och effektiv uppgiftsutförande"5.

Tidigare har säkerhetsstudier analyserat och mätt biverkningar som en indikation på patientsäkerhet4,6. En ny säkerhetsteori av Erik Hollnagel, kallad Safety II, menar att istället för att bara undersöka negativa händelser som en "åtgärd" för säkerheten, bör vi också undersöka vad som händer när dessa inte inträffar eller när de undviks som lika viktiga7. Detta bredare perspektiv på patientsäkerhet har också förespråkats av andra8-10.

I en explorativ, intervjubaserad studie tog vi ett Safety-II-perspektiv när vi undersökte vilka NTS som var viktigast för att säkerställa säker och effektiv videoassisterad torakoskopisk kirurgi (VATS) lobektomi, en högrisk minimalinvasiv kirurgi med komplementär och överlappande omfattning av praktiken mellan kirurgiska och anestesiunderlagen. De multiprofessionella teamen identifierade specifika viktiga NTS som fungerade som grund för delade mentala modeller (SMMs) avseende patienten, den aktuella situationen eller resurserna inom teamet. Dessa mentala modeller åstadkoms genom kommunikation och koordination, och gjorde det möjligt för teamet att förutse problem och ligga steget före situationen11. Dessa team som utförde högriskprocedurer betonade vikten av de sex identifierade NTS för att de ska kunna erhålla en korrekt SMM för att göra det möjligt för dem att ligga före som de ansåg som viktigast för en framgångsrik och säker operation.

Några av de första som såg på SMM som ett krav för effektiv lagprestation var Cannon-Bowers och Salas på 1990-talet12. De definierade SMM som vanliga eller överlappande kognitiva representationer av uppgiftskrav, procedurer och rollansvar. På senare tid har SMM specificerats som en gemensam förståelse av uppgiften (inklusive utrustning), situationen och resurserna för andra teammedlemmar. Detta kommer i sin tur att göra det möjligt för dem att förstå och tolka situationen och vad de andra teammedlemmarna vet, vad de behöver veta och vad de gör12-14. Dessutom har andra hittat identiska eller liknande konstruktioner som SMM, d.v.s. teammentala modeller/delade situationsmodeller/teamkunskap/teamsituationsmedvetenhet, och vikten av dessa konstruktioner för patientsäkerheten är i stort sett överens om15-21.

SMM är mer än summan av individuella mentala modeller20,22. De måste vara lika, korrekta och delas inom teamet; Men vilken nivå av informationsdelning och teamövervakning i teamet som kommer att resultera i hög teamprestation är mindre tydlig17,18,23.

I en nyligen genomförd metodpublikation användes olika undersökningsfrågor för att fastställa teammedlemmarnas kunskap för att mäta teamets SMM och situationsmedvetenhet13. Undersökningsfrågorna relaterade till uppgiften, situationen och framtida förutsägelser av situationen inklusive möjliga utfall. Teamen i dessa experiment befann sig på en andra linjens larmcentral där gruppmedlemmarna hade tydliga ansvarsområden. Dessa team skiljer sig från operationsteam som arbetar nära tillsammans i och med samma "fysiska miljö", nämligen i operationsavdelningen med patienten, på en högrisk men samtidigt ganska standardiserad uppgift, nämligen en operation, som i vårt fall är en valbar procedur för VATS-lobektomi. Man kan spekulera i om SMM:erna för OR-team är identiska eller skiljer sig från dessa nödcentralsteam. Hittills har mätning av SMM i OR-team såvitt vi vet endast utförts i simuleringsinställningar17. I vilken utsträckning denna delade mentala modellering sker inom operationsteamen i den kliniska miljön är inte känt.

Dessutom har sambandet mellan OR-teams NTS och tekniska färdigheter (TS) tidigare undersökts, men det finns fortfarande ingen tydlig bild av huruvida en korrelation finns eller inte4,24-26. Dessutom fann vissa studier en positiv korrelation27-29, medan andra fann en negativ korrelation30. Eftersom SMMs för VATS-teamen verkar aktiveras av NTS som uppfattas som viktiga, kan det antas att detta samband för SMMs och TS i den kliniska miljön är tydligare än för NTS och TS. Ändå är det okänt om operationsteamens SMMs är korrelerade till TS eller andra patient- och procedurrelaterade åtgärder.

Syftet med denna studie är tvåfaldigt. Först, att undersöka i vilken utsträckning SMM förekommer inom VATS-teamen i en kardiotorakkirurgisk miljö. För det andra att fastställa om VATS-teamets SMM är associerad med kirurgernas TS, procedurspecifika tider, per-operativ blödning eller patientegenskaper (ålder, kön, FEV %, komorbiditet, tumörstorlek eller plats).

Forskningsfrågor för studien

1. I vilken utsträckning överensstämmer de enskilda teammedlemmarnas mentala modeller inom VATS-teamet?

   1. Preoperativt?
   2. Postoperativt?
   3. Pre- och postoperativa korrelationer?

2. Hur förknippas teamets gemensamma mentala modell med

   1. Kirurgens TS bedömd av VATS lobectomy assessment tool (VATSAT)?
   2. Procedurspecifika tider (se senare för beskrivning)?
   3. Mängden blödningar?
   4. Patientegenskaper?

METODER Design Den här studien kommer att vara en fallseriestudie av VATS-lobektomier som målmedvetet tagits vid alla fyra hjärtkirurgiska kliniker i Danmark. Data kommer att samlas in från 60 lobektomier utförda av multiprofessionella VATS-team inklusive både erfarna kirurger och kirurger på mellannivå. Datainsamlingen är planerad att starta i december 2016.

Datasampling Teammedlemmars mentala modeller kommer att utforskas genom två frågeformulär som delas ut till alla teammedlemmar före och efter operationen (se bilaga till protokoll (på danska)). Frågeformulären konstruerades med hjälp av sondfrågorna från Sætrevik et al., anpassade för att passa VATS-lobektomiinställningar11,13,14.

Specifikt gäller de preoperativa frågorna teammedlemmarnas upplevda tekniska färdigheter, lagarbete och förtrogenhet; riskbedömning ('global' och 'global med tanke på det nuvarande laget'); och riskbedömning av specifika uppgifter. De postoperativa frågorna rör teammedlemmarnas upplevda tekniska färdigheter och lagarbete; riskbedömning ('global' och 'global med tanke på det nuvarande teamet'), ledarskap och lagarbete under förfarandet och kunskap om utmaningar som upplevts under förfarandet.

Upplevda tekniska färdigheter och lagarbetsförmåga, förtrogenhet, "globala" och "globala med tanke på det nuvarande laget" riskbedömningar bedöms på en Likert-skala från 1-7, och riskbedömning av specifika möjliga utmanande situationer värderas på en Likert-skala från 1 -3. De återstående frågorna är antingen ja/nej-frågor eller öppna frågor.

Frågeformulären kommer att delas ut till varje gruppmedlem individuellt före och efter VATS-lobektomien. Endoskopiska videoinspelningar av alla VATS-lobektomierna kommer att samlas in från torakoskopet med hjälp av inspelningsenheten MedCapture. Med hjälp av dessa videoinspelningar kommer TS-nivån för VATS-kirurgen att utvärderas av två oberoende bedömare med hjälp av ett VATSAT-bedömningsverktyg31. VATSAT-verktyget utvärderar åtta objekt på en fempunkts Likert-skala och ger en godkänd/underkänd poäng.

En observatör kommer att vara närvarande under alla operationer för att samla in data om mängden blödning (i ml) och procedurspecifika tider. De procedurspecifika tiderna kommer att vara både förutbestämda tider och en löpande registrering av tid för uppgifter. De fördefinierade tiderna kommer att vara från det att patienten går in i operationssalen till att anestesin påbörjas, till att kirurgen gör det första snittet, till att kirurgen avslutar den sista suturen, till att patienten vaknar från anestesin och till att patienten lämnar operationen. .

Observatören kommer dessutom att ta fältanteckningar för kvalitativ analys med särskilt fokus på de sex NTS som i vår tidigare studie identifierats som viktiga för säkra och framgångsrika VATS-lobektomier.

Etik Regional Etikkommitté i Region Hovedstaden har använts och ett undantagsbrev har getts enligt dansk lag (H-16041772). Deltagarna kommer att få muntlig och skriftlig information och kommer att ge informerat samtycke på operationsdagen med kontinuerlig möjlighet att återkalla samtycke och deltagande. De endoskopiska inspelningarna startar inte förrän torakoskopet är inne i patienten. Alla videoinspelningar, fysiska exempel på frågeformulär och masterblad kommer att lagras i enlighet med dansk dataskyddslagstiftning, och eventuell skriftlig beskrivning i det slutliga manuskriptet och artikeln kommer att presenteras anonymt. Endast medlemmarna i forskargruppen kommer att granska de endoskopiska videoinspelningarna.

Statistiska analyser Enkätdata Den preoperativa enkäten kommer att innehålla totalt 24 punkter som rör riskbedömning och teamresurser. Det postoperativa frågeformuläret innehåller 16 artiklar. Den kommer att beskriva risken, färdigheterna och lagarbetet som uppfattas av varje gruppmedlem när det utvecklades under proceduren. För varje punkt kommer procentandelen av svaren 'Jag vet inte' att beräknas. För de återstående svaren för varje specifik punkt kommer Cronbachs α att beräknas och representerar därmed överenskommelsen inom teamet. Dessa två siffror (procentandel dock reviderad till ett tal mellan 0-1) kommer att multipliceras, vilket ger ett tal mellan 0-1. Detta kommer att göras för alla föremål. För varje frågeformulär kan alla punktpoäng läggas till för att ge en totalpoäng, mellan 0-24 eller 0-16. För det preoperativa frågeformuläret kommer 24 att representera total enighet inom teamet före operationen, vilket indikerar fullständig överlappning i teamets SMM av teamresurser och riskbedömning. För det postoperativa frågeformuläret kommer 16 att representera total enighet inom teamet efter operationen, vilket indikerar fullständig överlappning i teamets syn på teamresurser, lagarbete och riskbedömning.

Det postoperativa frågeformuläret kommer att avslutas med en öppen fråga om utmaningar som alla olika teammedlemmar möter under proceduren. Från dessa kommer det att vara möjligt att kategorisera vart och ett av dessa svar som antingen korrekt (med ett poäng på 1) eller fel (inklusive "Jag vet inte"; givet ett poäng på 0) jämfört med svaret som gavs av personen i fråga. Ett exempel på detta kan vara om skrubbsköterskan svarar att kirurgen inte hade några utmaningar, och kirurgen själv svarar att han hade utmaningar med att dissekera lymfkörtlarna så får skrubbsköterskan nollpoängen.

Sammantaget kommer detta att resultera i beräkningar av tre poäng för SMMs avseende teamresurser, riskbedömning och medvetenhet om utmaningar inom teamet.

Korrelationsberäkningar Punkterna som rör teammedlemmarnas upplevda tekniska färdigheter, lagarbete och riskbedömning ('global' och 'global med tanke på det aktuella teamet') kommer att samlas in både före och efter proceduren. Detta kommer att möjliggöra analys av hur väl varje gruppmedlem förutsäger dessa objekt före operationen jämfört med bedömningen efter. Detta kommer att göras genom att beräkna Pearsons korrelationskoefficient r för varje gruppmedlem och för laget.

Poängen som representerar den totala SMM i teamet före och postoperativt kan korreleras till kirurgens tekniska färdigheter (VATSAT-poängen), procedurspecifika tider, blödning och patientegenskaper. Pearsons korrelationskoefficient r kommer att användas om data är normalfördelad eller Spearmans korrelationskoefficient (rho) om data är icke-parametriskt fördelade. Statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av IBM SPSS-statistik 22; SPSS Inc., Chicago, IL, USA.

Författarorden Kirsten Gjeraa, Peter Dieckmann, Anna Sofie Mundt, Lene Spanager, René Horsleben Petersen, Henrik Jessen Hansen, Doris Østergaard, Lars Konge.