Modelos Mentales Compartidos y Evaluación Técnica en Lobectomías por Cirugía Videotoracoscópica Asistida

ANTECEDENTES La mayoría de los errores en la asistencia sanitaria en general, y en el quirófano en particular, son causados ​​por factores humanos1,2. La dificultad de estos errores se puede lograr con buenas habilidades no técnicas (NTS), incluido un buen trabajo en equipo y una comunicación eficiente dentro del equipo de quirófano (OR)3,4. Las NTS se definen como 'las habilidades cognitivas, sociales y de recursos personales que complementan las habilidades técnicas y contribuyen al desempeño seguro y eficiente de las tareas'5.

Previamente, los estudios de seguridad han analizado y medido los eventos adversos como una indicación de la seguridad del paciente4,6. Una nueva teoría de seguridad de Erik Hollnagel, denominada Seguridad II, argumenta que, en lugar de solo investigar los eventos adversos como una "medida" de seguridad, también deberíamos investigar qué sucede cuando estos no ocurren o cuando se evitan como igualmente importantes7. Esta perspectiva más amplia sobre la seguridad del paciente también ha sido defendida por otros8-10.

En un estudio exploratorio basado en entrevistas, tomamos una perspectiva de Seguridad-II al examinar qué NTS eran más importantes para garantizar una lobectomía de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) segura y eficiente, una cirugía mínimamente invasiva de alto riesgo con alcance complementario y superpuesto de práctica entre los subequipos quirúrgico y de anestesia. Los equipos multiprofesionales identificaron NTS específicos importantes que sirvieron como base para modelos mentales compartidos (SMM) con respecto al paciente, la situación actual o los recursos dentro del equipo. Estos modelos mentales se lograron a través de la comunicación y la coordinación, y permitieron al equipo anticipar los problemas y adelantarse a la situación11. Estos equipos que realizaron procedimientos de alto riesgo enfatizaron la importancia de los seis NTS identificados para que pudieran obtener un SMM preciso que les permitiera adelantarse a lo que consideraban más importante para una operación exitosa y segura.

Algunos de los primeros en considerar SMM como un requisito para el desempeño efectivo del equipo fueron Cannon-Bowers y Salas en la década de 199012. Definieron SMM como representaciones cognitivas comunes o superpuestas de requisitos de tareas, procedimientos y responsabilidades de roles. Más recientemente, los SMM se han especificado como una comprensión compartida de la tarea (incluido el equipo), la situación y los recursos de otros miembros del equipo. A su vez, esto les permitirá comprender e interpretar la situación y lo que saben los demás miembros del equipo, lo que necesitan saber y lo que están haciendo12-14. Además, otros han encontrado constructos idénticos o similares a los SMM, es decir, modelos mentales de equipo/modelos de situación compartida/conocimiento del equipo/conciencia de la situación del equipo, y la importancia de estos constructos para la seguridad del paciente está ampliamente aceptada15-21.

Los SMM son más que la suma de modelos mentales individuales20,22. Deben ser similares, precisas y compartidas dentro del equipo; sin embargo, qué nivel de intercambio de información y monitoreo del equipo en el equipo resultará en un alto desempeño del equipo es menos claro17,18,23.

En una publicación reciente sobre metodología, se utilizaron diferentes preguntas de sondeo para establecer el conocimiento de los miembros del equipo a fin de medir el SMM del equipo y la conciencia de la situación13. Las preguntas de sondeo relacionadas con la tarea, la situación y las predicciones futuras de la situación, incluidos los posibles resultados. Los equipos en estos experimentos estaban en un centro de emergencia de segunda línea donde los miembros del equipo tenían distintas responsabilidades. Estos equipos difieren de los equipos de quirófano que trabajan en estrecha colaboración en y con el mismo "entorno físico", es decir, en el quirófano con el paciente, en una tarea de alto riesgo pero al mismo tiempo bastante estandarizada, a saber, una operación, que en nuestro caso es un procedimiento electivo de la lobectomía VATS. Se puede especular si los SMM de los equipos de quirófano son idénticos o difieren de estos equipos del centro de emergencia. Hasta ahora, la medición de SMM en equipos de quirófano solo se ha realizado en entornos de simulación17. No se sabe en qué medida este modelado mental compartido ocurre dentro de los equipos de quirófano en el entorno clínico.

Además, la correlación entre el NTS de los equipos de OR y las habilidades técnicas (TS) se ha investigado previamente, sin embargo, todavía no hay una imagen clara de si existe o no una correlación4,24-26. Además, algunos estudios encontraron una correlación positiva27-29, mientras que otros encontraron una correlación negativa30. Como los SMM de los equipos de VATS parecen estar habilitados por el NTS percibido como importante, se podría suponer que esta relación para SMM y TS en el entorno clínico es más clara que para NTS y ​​TS. Sin embargo, se desconoce si los SMM de los equipos de quirófano están correlacionados con TS u otras medidas relacionadas con el paciente y el procedimiento.

Los objetivos de este estudio son dos. Primero, explorar en qué medida se producen SMM dentro de los equipos de VATS en un entorno de cirugía cardiotorácica. En segundo lugar, establecer si el SMM del equipo de VATS está asociado con el TS de los cirujanos, los tiempos específicos del procedimiento, el sangrado perioperatorio o las características del paciente (edad, sexo, FEV %, comorbilidad, tamaño del tumor o ubicación).

Preguntas de investigación para el estudio.

1. ¿Hasta qué punto están de acuerdo los modelos mentales de los miembros individuales del equipo dentro del equipo VATS?

   1. ¿Preoperatorio?
   2. ¿Postoperatorio?
   3. ¿Correlaciones pre y postoperatorias?

2. ¿Cómo se asocia el modelo mental compartido del equipo con

   1. ¿El TS del cirujano evaluado por la herramienta de evaluación de lobectomía VATS (VATSAT)?
   2. ¿Tiempos específicos de procedimiento (ver más adelante para una descripción)?
   3. ¿Cantidad de sangrado?
   4. ¿Características del paciente?

MÉTODOS Diseño Este estudio será un estudio de serie de casos de lobectomías VATS muestreadas a propósito en los cuatro centros de cirugía cardiotorácica en Dinamarca. Se recopilarán datos de 60 lobectomías realizadas por equipos de VATS multiprofesionales que incluyen cirujanos de nivel intermedio y experimentado. Está previsto que la recopilación de datos comience en diciembre de 2016.

Muestreo de datos Los modelos mentales de los miembros del equipo se explorarán a través de dos cuestionarios entregados a todos los miembros del equipo antes y después de la operación (consulte el Apéndice del protocolo (en danés)). Los cuestionarios se construyeron utilizando las preguntas de sondeo de Sætrevik et al., adaptadas para ajustarse a los entornos de lobectomía VATS11,13,14.

Específicamente, las preguntas preoperatorias se refieren a las habilidades técnicas percibidas, las habilidades de trabajo en equipo y la familiaridad de los miembros del equipo; evaluación de riesgos ('global' y 'global en vista del equipo actual'); y evaluación de riesgos de tareas específicas. Las preguntas posoperatorias se refieren a las habilidades técnicas percibidas de los miembros del equipo y las habilidades de trabajo en equipo; evaluación de riesgos ('global' y 'global en vista del equipo actual'), liderazgo y trabajo en equipo durante el procedimiento, y conocimiento de los desafíos experimentados durante el procedimiento.

Las habilidades técnicas y de trabajo en equipo percibidas, la familiaridad, las evaluaciones de riesgos "globales" y "globales en vista del equipo actual" se califican en una escala de Likert de 1 a 7, y la evaluación de riesgos de posibles situaciones desafiantes específicas se califica en una escala de Likert de 1 -3. Los elementos restantes son preguntas de sí/no o preguntas abiertas.

Los cuestionarios se entregarán a cada miembro del equipo individualmente antes y después de la lobectomía VATS. Las grabaciones de video endoscópicas de todas las lobectomías VATS se recopilarán del toracoscopio utilizando el dispositivo de grabación MedCapture. Usando estas grabaciones de video, el nivel de TS del cirujano VATS será evaluado por dos calificadores independientes utilizando una herramienta de evaluación VATSAT31. La herramienta VATSAT evalúa ocho ítems en una escala Likert de cinco puntos y produce una puntuación de aprobado/reprobado.

Un observador estará presente durante todas las operaciones para recopilar datos sobre la cantidad de sangrado (en ml) y los tiempos específicos del procedimiento. Los tiempos específicos de procedimiento serán tanto tiempos preestablecidos como un registro continuo de tiempo para las tareas. Los tiempos preestablecidos serán desde que el paciente ingresa al quirófano hasta que comienza la anestesia, hasta que el cirujano hace la primera incisión, hasta que el cirujano termina la última sutura, hasta que el paciente se despierta de la anestesia y hasta que el paciente sale del quirófano. .

El observador, además, tomará notas de campo para el análisis cualitativo con un enfoque especial en los seis NTS identificados en nuestro estudio anterior como importantes para las lobectomías VATS seguras y exitosas.

Ética Se ha aplicado el Comité de Ética Regional de la Región Capital de Dinamarca y se ha otorgado una carta de exención de acuerdo con la Ley danesa (H-16041772). Los participantes recibirán información oral y escrita y darán su consentimiento informado el día de la operación con la opción continua de retractación del consentimiento y participación. Los registros endoscópicos no comenzarán hasta que el toracoscopio esté dentro del paciente. Todas las grabaciones de video, ejemplos físicos de cuestionarios y hojas maestras se almacenarán de acuerdo con la Ley de Protección de Datos de Dinamarca, y cualquier descripción escrita en el manuscrito final y el artículo se presentará de forma anónima. Únicamente los miembros del equipo de investigación revisarán las videograbaciones endoscópicas.

Análisis estadísticos Datos del cuestionario El cuestionario preoperatorio tendrá en total 24 elementos relacionados con la evaluación de riesgos y los recursos del equipo. El cuestionario postoperatorio contiene 16 ítems. Describirá el riesgo, las habilidades y el trabajo en equipo según lo percibido por cada miembro del equipo a medida que se desarrolló durante el procedimiento. Para cada ítem, se calculará el porcentaje de respuestas 'No sé'. Para el resto de respuestas de cada ítem específico se calculará el α de Cronbach representando así el acuerdo dentro del equipo. Estos dos números (porcentaje sin embargo revisado a un número entre 0-1) se multiplicarán, dando así un número entre 0-1. Esto se hará para todos los artículos. Para cada cuestionario, se pueden sumar todas las puntuaciones de los elementos para obtener una puntuación total, entre 0-24 o 0-16. Para el cuestionario preoperatorio, 24 representarán un acuerdo total dentro del equipo antes de la operación, lo que indica una superposición completa en el SMM del equipo de recursos del equipo y evaluación de riesgos. Para el cuestionario posoperatorio, 16 representará un acuerdo total dentro del equipo después de la operación, lo que indica una superposición total en la visión del equipo sobre los recursos del equipo, el trabajo en equipo y la evaluación de riesgos.

El cuestionario postoperatorio concluirá con una pregunta abierta sobre los desafíos que enfrentaron durante el procedimiento todos los diferentes miembros del equipo. A partir de estos, será posible categorizar cada una de estas respuestas como correctas (con una puntuación de 1) o incorrectas (incluido 'No sé', con una puntuación de 0) en comparación con la respuesta dada por la persona en cuestión. pregunta. Un ejemplo de esto podría ser si la enfermera instrumentista responde que el cirujano no tuvo ningún problema, y ​​el propio cirujano responde que sí tuvo problemas para diseccionar los ganglios linfáticos, la enfermera instrumentista obtendrá una puntuación de cero.

En total, esto dará como resultado los cálculos de tres puntajes para SMM con respecto a los recursos del equipo, la evaluación de riesgos y la conciencia de los desafíos dentro del equipo.

Cálculos de correlación Los elementos relacionados con las habilidades técnicas percibidas de los miembros del equipo, las habilidades de trabajo en equipo y la evaluación de riesgos ('global' y 'global en vista del equipo actual') se recopilarán antes y después del procedimiento. Esto permitirá el análisis de qué tan bien cada miembro del equipo predice estos elementos antes de la operación en comparación con la evaluación posterior. Esto se hará calculando el coeficiente de correlación de Pearson r para cada miembro del equipo y para el equipo.

Los puntajes que representan el SMM total en el equipo antes y después de la operación se pueden correlacionar con las habilidades técnicas del cirujano (el puntaje VATSAT), los tiempos específicos del procedimiento, el sangrado y las características del paciente. Se utilizará el coeficiente de correlación de Pearson r si los datos tienen una distribución normal o el coeficiente de correlación de Spearman (rho) si los datos tienen una distribución no paramétrica. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando IBM SPSS statistics 22; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.

Orden de autores Kirsten Gjeraa, Peter Dieckmann, Anna Sofie Mundt, Lene Spanager, René Horsleben Petersen, Henrik Jessen Hansen, Doris Østergaard, Lars Konge.