Modelos Mentais Compartilhados e Avaliação Técnica em Lobectomias por Videotoracoscopia

ANTECEDENTES A maioria dos erros na assistência à saúde em geral, e no centro cirúrgico em particular, é causada por fatores humanos1,2. A prevenção desses erros pode ser alcançada por boas habilidades não técnicas (NTS), incluindo bom trabalho em equipe e comunicação eficiente dentro da equipe da sala de cirurgia (SO)3,4. Os NTS são definidos como 'as habilidades cognitivas, sociais e de recursos pessoais que complementam as habilidades técnicas e contribuem para o desempenho seguro e eficiente da tarefa'5.

Anteriormente, estudos de segurança analisaram e mediram eventos adversos como uma indicação de segurança do paciente4,6. Uma nova teoria de segurança de Erik Hollnagel, denominada Safety II, defende que, ao invés de investigar apenas os eventos adversos como 'medida' de segurança, deveríamos também investigar o que acontece quando eles não ocorrem ou quando são evitados como igualmente importantes7. Essa perspectiva mais ampla sobre a segurança do paciente também tem sido defendida por outros8-10.

Em um estudo exploratório baseado em entrevistas, adotamos uma perspectiva de Segurança II ao examinar quais NTS eram mais importantes para garantir a lobectomia segura e eficiente da cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS), uma cirurgia minimamente invasiva de alto risco com escopo complementar e sobreposto de prática entre as subequipes cirúrgica e anestésica. As equipes multiprofissionais identificaram NTS específicos importantes que serviram de base para modelos mentais compartilhados (SMMs) sobre o paciente, a situação atual ou os recursos da equipe. Esses modelos mentais foram realizados por meio da comunicação e coordenação, e possibilitaram à equipe antecipar problemas e antecipar-se à situação11. Essas equipes que executam procedimentos de alto risco enfatizam a importância dos seis NTS identificados para que possam obter um SMM preciso para permitir que estejam à frente do que consideram mais importante para uma operação bem-sucedida e segura.

Alguns dos primeiros a considerar o SMM como um requisito para o desempenho eficaz da equipe foram Cannon-Bowers e Salas na década de 199012. Eles definiram SMMs como representações cognitivas comuns ou sobrepostas de requisitos de tarefas, procedimentos e responsabilidades de papéis. Mais recentemente, os SMMs foram especificados como um entendimento compartilhado da tarefa (incluindo equipamentos), da situação e dos recursos de outros membros da equipe. Por sua vez, isso permitirá que eles entendam e interpretem a situação e o que os outros membros da equipe sabem, o que precisam saber e o que estão fazendo12-14. Além disso, outros encontraram construtos idênticos ou semelhantes aos SMMs, ou seja, modelos mentais de equipe/modelos de situação compartilhada/conhecimento da equipe/consciência da situação da equipe, e a importância desses construtos para a segurança do paciente é amplamente aceita15-21.

SMMs são mais do que a soma de modelos mentais individuais20,22. Eles precisam ser semelhantes, precisos e compartilhados dentro da equipe; no entanto, é menos claro que nível de compartilhamento de informações e monitoramento da equipe na equipe resultará em alto desempenho da equipe17,18,23.

Em uma recente publicação de metodologia, diferentes perguntas de sondagem foram usadas para estabelecer o conhecimento dos membros da equipe a fim de medir o SMM da equipe e a consciência da situação13. As perguntas de sondagem estão relacionadas à tarefa, à situação e às previsões futuras da situação, incluindo possíveis resultados. As equipes desses experimentos estavam em um centro de emergência de segunda linha, onde os membros da equipe tinham responsabilidades distintas. Estas equipas diferem das equipas de sala de cirurgia que trabalham em estreita colaboração no e com o mesmo 'ambiente físico', nomeadamente na sala de cirurgia com o paciente, numa tarefa de alto risco mas ao mesmo tempo bastante normalizada, nomeadamente uma operação, que no nosso caso é um procedimento eletivo de lobectomia VATS. Pode-se especular se os SMMs das equipes cirúrgicas são idênticos ou diferem dessas equipes do centro de emergência. Até agora, a medição de SMMs em equipes cirúrgicas, até onde sabemos, foi realizada apenas em configurações de simulação17. Não se sabe até que ponto essa modelagem mental compartilhada ocorre dentro das equipes cirúrgicas no ambiente clínico.

Além disso, a correlação entre o NTS das equipes de cirurgia e as habilidades técnicas (TS) já foi investigada anteriormente, mas ainda não há uma imagem clara da existência ou não de uma correlação4,24-26. Além disso, alguns estudos encontraram correlação positiva27-29, enquanto outros encontraram correlação negativa30. Como os SMMs das equipes VATS parecem ser habilitados pelo NTS percebido como importante, pode-se supor que essa relação para SMMs e TS no cenário clínico seja mais clara do que para NTS e TS. No entanto, não se sabe se os SMMs das equipes cirúrgicas estão correlacionados com TS ou outras medidas relacionadas ao paciente e ao procedimento.

Os objetivos deste estudo são duplos. Primeiro, explorar até que ponto o SMM ocorre nas equipes do VATS em um ambiente de cirurgia cardiotorácica. Em segundo lugar, estabelecer se o SMM da equipe VATS está associado ao TS dos cirurgiões, tempos específicos do procedimento, sangramento peroperatório ou características do paciente (idade, sexo, VEF%, comorbidade, tamanho ou localização do tumor).

Questões de pesquisa para o estudo

1. Até que ponto os modelos mentais dos membros individuais da equipe estão de acordo dentro da equipe VATS?

   1. Pré-operatório?
   2. Pós-operatório?
   3. Correlações pré e pós-operatórias?

2. Como o modelo mental compartilhado pela equipe está associado a

   1. O TS do cirurgião avaliado pela ferramenta de avaliação de lobectomia VATS (VATSAT)?
   2. Tempos específicos de procedimento (veja mais adiante para descrição)?
   3. Quantidade de sangramento?
   4. Características do paciente?

MÉTODOS Projeto Este estudo será um estudo de série de casos de lobectomias VATS intencionalmente amostradas em todos os quatro centros de cirurgia cardiotorácica na Dinamarca. Os dados serão coletados de 60 lobectomias realizadas por equipes multiprofissionais do VATS, incluindo cirurgiões experientes e intermediários. A coleta de dados está prevista para começar em dezembro de 2016.

Amostragem de dados Os modelos mentais dos membros da equipe serão explorados por meio de dois questionários entregues a todos os membros da equipe antes e depois da operação (consulte o Apêndice do protocolo (em dinamarquês)). Os questionários foram construídos usando as perguntas de sondagem de Sætrevik et al., adaptadas para atender às configurações de lobectomia VATS11,13,14.

Especificamente, as questões pré-operatórias dizem respeito às habilidades técnicas percebidas dos membros da equipe, habilidades de trabalho em equipe e familiaridade; avaliação de risco ('global' e 'global na perspectiva da equipa actual'); e avaliação de risco de tarefas específicas. As questões pós-operatórias dizem respeito às habilidades técnicas e habilidades de trabalho em equipe percebidas pelos membros da equipe; avaliação de risco ('global' e 'global na visão da equipe atual'), liderança e trabalho em equipe durante o procedimento e conhecimento dos desafios vivenciados durante o procedimento.

Habilidades técnicas e de trabalho em equipe percebidas, familiaridade, avaliações de risco 'globais' e 'globais em vista da equipe atual' são classificadas em uma escala Likert de 1 a 7, e a avaliação de risco de possíveis situações desafiadoras específicas é classificada em uma escala Likert de 1 -3. Os itens restantes são perguntas sim/não ou perguntas abertas.

Os questionários serão entregues a cada membro da equipe individualmente antes e depois da lobectomia VATS. Gravações de vídeo endoscópicas de todas as lobectomias VATS serão coletadas do toracoscópio usando o dispositivo de gravação MedCapture. Usando essas gravações de vídeo, o nível TS do cirurgião VATS será avaliado por dois avaliadores independentes usando uma ferramenta de avaliação VATSAT31. A ferramenta VATSAT avalia oito itens em uma escala Likert de cinco pontos e produz uma pontuação de aprovação/reprovação.

Um observador estará presente durante todas as operações para coletar dados sobre a quantidade de sangramento (em ml) e os tempos específicos do procedimento. Os tempos específicos processuais serão tempos pré-determinados e um registro contínuo de tempo para tarefas. Os tempos pré-especificados serão desde o momento em que o paciente entra na sala de cirurgia até o início da anestesia, o cirurgião faz a primeira incisão, o cirurgião termina a última sutura, o paciente acorda da anestesia e o paciente sai da sala de cirurgia .

Além disso, o observador fará anotações de campo para análise qualitativa com foco especial nos seis NTS identificados em nosso estudo anterior como importantes para lobectomias VATS seguras e bem-sucedidas.

Ética O Comitê de Ética Regional da Região da Capital da Dinamarca foi aplicado e uma carta de isenção foi concedida de acordo com a lei dinamarquesa (H-16041772). Os participantes receberão informações orais e escritas e darão consentimento informado no dia da operação com a opção contínua de retratação do consentimento e participação. As gravações endoscópicas não começarão até que o toracoscópio esteja dentro do paciente. Todas as gravações de vídeo, exemplos físicos de questionários e folhas mestras serão armazenados de acordo com a Lei de Proteção de Dados Dinamarquesa, e qualquer descrição escrita no manuscrito e artigo final será apresentada anonimamente. Somente os membros da equipe de pesquisa revisarão as gravações de vídeo endoscópicas.

Análises estatísticas Dados do questionário O questionário pré-operatório terá ao todo 24 itens referentes à avaliação de risco e recursos da equipe. O questionário pós-operatório contém 16 itens. Descreverá o risco, as habilidades e o trabalho em equipe percebidos por cada membro da equipe durante o procedimento. Para cada item, será calculada a porcentagem de respostas 'não sei'. Para as demais respostas de cada item específico, será calculado o α de Cronbach, representando assim a concordância dentro da equipe. Esses dois números (porcentagem revisada para um número entre 0-1) serão multiplicados, dando assim um número entre 0-1. Isso será feito para todos os itens. Para cada questionário, todas as pontuações dos itens podem ser somadas para dar uma pontuação total, entre 0-24 ou 0-16. Para o questionário pré-operatório, 24 representará concordância total dentro da equipe antes da operação, indicando total sobreposição no SMM da equipe de recursos da equipe e avaliação de risco. Para o questionário pós-operatório, 16 representará concordância total dentro da equipe após a operação, indicando total sobreposição na visão da equipe sobre os recursos da equipe, trabalho em equipe e avaliação de risco.

O questionário pós-operatório terminará com uma pergunta aberta sobre os desafios enfrentados durante o procedimento por todos os diferentes membros da equipe. A partir delas, será possível categorizar cada uma dessas respostas como correta (dada uma pontuação de 1) ou errada (incluindo 'não sei'; dada uma pontuação de 0) quando comparada com a resposta dada pela pessoa em pergunta. Um exemplo disso poderia ser se o instrumentador responder que o cirurgião não teve nenhum desafio, e o próprio cirurgião responder que ele teve dificuldades para dissecar os gânglios linfáticos, o instrumentador receberá uma pontuação de zero.

Ao todo, isso resultará nos cálculos de três pontuações para SMMs em relação aos recursos da equipe, avaliação de riscos e conscientização dos desafios dentro da equipe.

Cálculos de correlação Os itens relativos às habilidades técnicas percebidas dos membros da equipe, habilidades de trabalho em equipe e avaliação de risco ('global' e 'global em vista da equipe atual') serão coletados antes e depois do procedimento. Isso permitirá a análise de quão bem cada membro da equipe prevê esses itens antes da operação em comparação com a avaliação posterior. Isso será feito calculando o coeficiente de correlação de Pearson r para cada membro da equipe e para a equipe.

Os escores que representam o SMM total da equipe no pré e pós-operatório podem ser correlacionados com as habilidades técnicas do cirurgião (o escore VATSAT), tempos específicos do procedimento, sangramento e características do paciente. O coeficiente de correlação r de Pearson será usado se os dados forem normalmente distribuídos ou o coeficiente de correlação de Spearman (rho) se os dados forem não parametricamente distribuídos. As análises estatísticas serão realizadas usando estatísticas IBM SPSS 22; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA.

Ordem dos autores Kirsten Gjeraa, Peter Dieckmann, Anna Sofie Mundt, Lene Spanager, René Horsleben Petersen, Henrik Jessen Hansen, Doris Østergaard, Lars Konge.