提高严重淤滞性皮炎患者的护理价值 (Dermatitis)

具体目标 2.1.1 从患者和提供者的角度了解淤滞性皮炎护理未满足的需求。

第 1 阶段：患者 就诊问题：严重的淤滞性皮炎是一种多因素情况，类似于“双侧蜂窝组织炎”。 然而，真正的双侧蜂窝织炎极为罕见，在大多数情况下是误诊。 蜂窝织炎的诊断主要基于临床表现，与严重淤积性皮炎有许多共同特征。 诊断蜂窝组织炎的客观措施很少有帮助，对发热、白细胞增多、心动过速、血培养和影像学检查的敏感性和特异性较低。 在美国，因蜂窝织炎和“双侧蜂窝织炎”入院的情况很常见，占 2010 年所有急诊入院人数的近 4%，平均住院时间为 5-7 天。 在与这些患者住院时间延长最相关的因素中，排名前四的因素包括慢性水肿、利尿剂的使用、高龄和独居 2。 这些患者可能有严重的下肢肿胀、并发瘀滞性皮炎，并且最难控制慢性健康状况。 在最近对 145 名因蜂窝织炎入院的患者进行的一项研究中，发现 28% 的患者被错误诊断为下肢蜂窝织炎，而在 37% 的病例中，静脉淤滞性皮炎是最常见的被误诊为蜂窝织炎的病例。 这对患者、提供者、医院和医疗保健系统来说代价高昂。

在门诊和住院环境中，内科医生经常开利尿剂来减轻下肢水肿，而没有对问题的根本原因进行综合评估。 这种慢性病需要以多种形式进行持续治疗，这必须解决主要原因。 梯度压缩是实现缓解的最有效手段，但这种治疗形式的长期管理需要代表提供者和患者的广泛知识。 例如，对于提供者而言，在急性期必须使用多层绷带来重塑和减小肢体尺寸，必须选择合适的压力等级和长度的袜子，并且应对患者和潜在的护理人员进行穿脱袜子的教育，应用辅助工具、适当的袜子护理、皮肤护理、润肤剂的使用、肢体按摩和锻炼。 此外，这需要许多保险计划不涵盖的长袜。 许多患者不依从，因为患者没有家庭成员或家庭健康助手提供协助，或者患者不了解丝袜作为治疗患者疾病的重要性。 在这些情况下，提供者可能不知道联系谁以获得患者帮助。 结果，水肿加重，患者因下肢复发性“双侧蜂窝组织炎”入院并再次入院。

本研究的第一阶段于 2016 年 1 月获得大学医院机构审查委员会的批准，根据该协议，调查人员使用结构化调查采访了 27 名住院患者（28 名住院患者）。 这些访谈的结果为开发工具包提供了信息，以改善对这些患者的护理。

该工具包包括患者手册、当地医疗供应商提供的弹力袜和服务列表，以及包含患者教育的订单集，包括关于压力袜的期望管理和医疗信息 (EMMI) 模块、视频患者故事、对大学医院家庭护理助手进行动机性访谈培训，以支持坚持定期使用梯度压缩。

第 2 阶段：焦点小组 使用与第 1 阶段相同的标准对我们的住院患者进行深入访谈，并使用独立的提供者焦点小组，首席研究员将获得反馈，以便在 2017 年 1 月实施之前完善我们工具包中的项目。 焦点小组将在临床和转化科学合作 (CTSC) 行为测量和资源中心的协助下进行。 深入访谈将在患者家中或住院期间进行。 访谈可以按照第 1 部分进行记录。 录音和数据将下载到 REDCap。

将有一个由提供者组成的焦点小组。 该焦点小组将探讨提供者的看法以及患者尚未满足的需求。 有了这些信息，调查人员将设计教育材料，以帮助及时调整资源并尽可能避免入院。 该医嘱集将包括关于何时获得咨询的指导以及减少下肢水肿和监测加压副作用的具体医嘱。

2.1.2 为患者和提供者设计教育，以在需要额外护理时提示他们。

第 3 阶段：工具和教育获取问题：患者经常因“双侧蜂窝组织炎”入院，尽管这些患者中的大多数并没有真正的皮肤感染。 2015 年发表的一项研究表明，75% 的“蜂窝织炎”住院皮肤科咨询结果被诊断为“假性蜂窝织炎”。 我们来自第一阶段的数据证实，在大学医院因下肢蜂窝织炎入院的患者中有 75% 实际上没有蜂窝织炎，尽管 90% 的患者在平均住院时间为 8.3 天期间接受了抗生素治疗。 患者和提供者甚至可能没有意识到这种误诊，因为淤滞性皮炎会在住院期间单独抬高腿部而得到改善。 结果，护理人员错误地认为静脉注射抗生素是病情好转的全部功劳。 当它复发时，“复发性蜂窝组织炎”的病史被添加到患者的病历中，并且循环重复。

提供者还可能因缺乏可用于诊断蜂窝织炎及其严重程度的客观措施而苦苦挣扎，主要取决于临床表现。

不必要的入学和测试在很多方面都很昂贵。 对于入院的患者，蜂窝织炎的标准治疗是静脉注射抗生素一周或更长时间。 在医院长期卧床使用强效抗生素是有问题的，尤其是对老年患者而言。 这使他们面临行动不便、深静脉血栓形成、院内感染（尤其是艰难梭菌感染）的风险，并且对所有相关方来说都是经济上昂贵的。 需要考虑其他诊断。 已知会使淤滞性皮炎复杂化的过敏性接触性皮炎是一种可能性。 患者很容易对门诊治疗干燥、开裂或开裂皮肤而开出的局部类固醇和局部抗生素成分产生接触过敏。 然而，许多住院设施无法获得定期皮肤科会诊，当地皮肤科医生可能没有适当的斑贴试验或斑贴试验经验，无法在瘀滞性皮炎的情况下识别接触性过敏原。

患者教育材料和工具包将帮助患者了解在水肿恶化时与谁联系、患者可以在家中做什么、何时去医院，以及与管理慢性病相关的财务和家庭护理援助信息。 提供者教育材料将帮助提供者做出正确的诊断，安排适当的测试，了解何时考虑入院，特别是在“双侧蜂窝组织炎”的情况下，涉及专业提供者，并调整对患者的帮助。 目标是在患者感到无法帮助患者管理这种慢性病时帮助提供者，尤其是在患者已经多次入院之后。

衡量步骤 1 和 2 中确定的服务的价值。

调查人员将跟踪因“双侧蜂窝织炎”而接受抗生素治疗的患者数量和在两个不同时间点的住院时间：(1) 之前和 (2) 提供者教育之后（例如 电子健康记录中的临床决策支持，训练有素的家庭健康助手的联系信息指南）。 调查人员还将在两个时间点跟踪患者再入院的次数和住院时间：(1) 在实施患者教育材料之前和 (2) 之后（例如 教育手册、社区医疗供应室的信息指南，以及改进的获取方式，例如增加对住院患者的斑贴测试的使用）。 研究人员将对在伤口护理中心就诊的患者和进行过斑贴试验的患者进行分层，并将他们与未进行过斑贴试验的患者进行比较，以帮助更好地了解这些服务的价值。