중증 정체 피부염 환자를 위한 치료의 가치 향상 (Dermatitis)

특정 목표 2.1.1 환자와 공급자의 관점에서 정체 피부염 치료에 대한 미충족 요구를 이해합니다.

1단계: 환자 접근 문제: 심한 울혈성 피부염은 "양측 봉와직염"과 유사할 수 있는 다인성 상태입니다. 그러나 진정한 양측 봉와직염은 매우 드물고 대부분의 경우 오진입니다. 봉와직염의 진단은 주로 임상 양상에 근거하며 심각한 정체 피부염과 많은 특징을 공유합니다. 봉와직염 진단을 위한 객관적인 측정은 발열, 백혈구 증가증, 빈맥, 혈액 배양 및 영상 검사에 대한 민감도와 특이도가 낮기 때문에 거의 도움이 되지 않습니다. 미국에서 봉와직염 및 "양측 봉와직염"으로 인한 입원은 빈번하며, 2010년에는 모든 응급 입원의 거의 4%를 차지하며 입원 기간은 평균 5-7일입니다. 이들 환자의 입원 기간 증가와 가장 관련이 높은 요인 중 상위 4개 요인은 만성 부종, 이뇨제 사용, 고령, 독거 생활입니다2. 이 환자들은 심한 하지 부종, 복잡한 정체 피부염, 만성 건강 상태 관리에 가장 어려움을 겪을 가능성이 높습니다. 봉와직염으로 입원한 145명의 환자를 대상으로 한 최근 연구에서 28%가 하지 봉와직염으로 잘못 진단되었으며, 정맥 울혈 피부염은 사례의 37%에서 봉와직염으로 오인되는 가장 흔한 진단이었습니다. 이것은 환자, 제공자, 병원 및 의료 시스템에 비용이 많이 듭니다.

외래환자 및 입원환자 환경에서 내과 의사는 근본적인 원인에 대한 포괄적인 평가를 문제에 부여하지 않고 하지 부종을 줄이기 위해 종종 이뇨제를 처방합니다. 이 만성 질환은 주요 원인을 해결해야 하는 다양한 형태의 지속적인 치료가 필요합니다. 구배 압축은 완화를 달성하는 가장 효과적인 수단이지만 이러한 형태의 치료를 통한 장기적인 관리에는 제공자와 환자를 대신하여 폭 넓은 지식이 필요합니다. 예를 들어 공급자의 경우 급성기에 다층 붕대를 사용하여 팔다리의 모양을 바꾸고 크기를 줄여야 하며 적절한 스타킹 압축 등급과 길이를 선택해야 하며 환자와 잠재적 간병인은 스타킹 착용 및 벗기에 대해 교육해야 합니다. 적용 보조, 적절한 양말 관리, 피부 관리, 연화제 사용, 사지 마사지 및 운동. 또한 이를 위해서는 많은 보험 플랜이 적용되지 않는 스타킹이 필요합니다. 많은 환자들은 가족 구성원이나 가정 건강 보조원이 없거나 환자가 환자의 질병 치료로서 스타킹의 중요성을 이해하지 못하기 때문에 비지속적입니다. 제공자는 이러한 상황에서 환자 지원을 받기 위해 누구에게 연락해야 하는지 알지 못할 수 있습니다. 결과적으로 부종이 악화되고 환자는 하지의 재발성 "양측 연조직염"으로 병원에 입원 및 재입원합니다.

이 연구의 1단계는 2016년 1월에 University Hospitals Institutional Review Board의 승인을 받았으며 이 프로토콜에 따라 조사관은 구조화된 설문 조사를 사용하여 27명의 입원 환자(28명의 입원)를 인터뷰했습니다. 이러한 인터뷰 결과는 이러한 환자에 대한 치료를 개선하기 위한 도구 키트 개발에 영향을 미쳤습니다.

도구 키트는 환자 브로슈어, 지역 의료 공급업체에서 사용할 수 있는 스타킹 및 서비스 목록, 압축 스타킹에 대한 기대 관리 및 의료 정보(EMMI) 모듈을 포함한 환자 교육, 비디오 환자 이야기, 그리고 Gradient Compression의 정기적인 사용을 지원하기 위한 동기 부여 인터뷰에서 대학 병원 홈 케어 보조원 교육.

2단계: 포커스 그룹 1단계와 동일한 기준을 사용하여 선정된 입원 환자에 대한 심층 인터뷰와 제공자의 독립적인 포커스 그룹을 사용하여 수석 연구원은 2017년 1월에 구현하기 전에 툴킷의 항목을 개선하기 위한 피드백을 얻을 것입니다. 포커스 그룹은 CTSC(Clinical and Translational Science Collaborative) 행동 측정 및 리소스 센터의 지원을 받아 수행됩니다. 심층 인터뷰는 환자의 집에서 또는 입원 환자로 수행됩니다. 인터뷰는 1부와 같이 녹음될 수 있습니다. 녹음 및 데이터가 REDCap에 다운로드됩니다.

제공자로 구성된 포커스 그룹이 있을 것입니다. 이 포커스 그룹은 공급자의 인식과 환자에게 남아 있는 충족되지 않은 요구 사항을 탐색합니다. 이 정보를 사용하여 조사관은 적시에 리소스를 정렬하고 가능하면 입장을 피하는 데 도움이 되는 교육 자료를 설계합니다. 주문 세트에는 하지 부종 감소 및 압박 부작용 모니터링을 위한 특정 주문뿐만 아니라 언제 상담을 받아야 하는지에 대한 지침이 포함됩니다.

2.1.2 환자와 제공자가 추가 치료가 필요할 때 신호를 보낼 수 있도록 교육을 설계하십시오.

3단계: 도구 및 교육 접근 문제: 대부분의 환자가 실제 피부 감염이 아님에도 불구하고 환자는 종종 "양측 봉와직염"으로 병원에 입원합니다. 2015년에 발표된 연구에 따르면 '연조직염'에 대한 입원 환자 피부과 상담의 75%가 '가연조직염'으로 진단되었습니다. 1상 데이터를 통해 대학병원에 하지 봉와직염으로 입원한 환자의 75%가 실제로 봉와직염이 없지만 90%는 평균 입원 기간 8.3일 동안 항생제를 투여받는 것으로 확인되었습니다. 울혈성 피부염은 입원 기간 동안 다리를 올리는 것만으로도 호전되기 때문에 환자와 의료 제공자는 이러한 오진을 인식하지 못할 수도 있습니다. 결과적으로 간병인은 정맥 항생제가 상태의 해결에 대한 모든 공로를 잘못 부여합니다. 재발하면 "재발성 봉와직염"의 병력이 환자의 차트에 추가되고 주기가 반복됩니다.

제공자는 또한 주로 임상 양상에 따라 봉와직염 및 그 중증도의 진단에 사용할 수 있는 객관적인 측정의 부족으로 어려움을 겪을 수 있습니다.

불필요한 입학 및 시험은 여러 면에서 비용이 많이 듭니다. 병원에 입원한 환자의 경우 봉와직염에 대한 표준 치료는 일주일 이상 동안 IV 항생제입니다. 강력한 항생제로 병원에서 장기간 침상 안정을 취하는 것은 특히 고령 환자에게 문제가 됩니다. 이는 이동 장애, 심부 정맥 혈전증, 특히 클로스트리디움 디피실리로 인한 병원 감염의 위험에 처하게 하며 관련된 모든 당사자에게 금전적 비용이 듭니다. 대체 진단을 고려해야 합니다. 정체 피부염을 복잡하게 만드는 것으로 알려진 알레르기성 접촉 피부염이 한 가지 가능성이 있습니다. 환자는 외래 환자 기준으로 건조하고 갈라지거나 갈라진 피부를 치료하기 위해 처방된 국소 스테로이드 및 국소 항생제 성분에 대한 접촉 알레르기를 쉽게 개발할 수 있습니다. 그러나 많은 입원 시설에서는 정기적인 피부과 진료를 받을 수 없으며, 지역 피부과 전문의는 울체성 피부염 환경에서 접촉 알레르겐을 식별하기 위한 적절한 패치 테스트 또는 패치 테스트 경험이 없을 수 있습니다.

환자 교육 자료 및 툴킷은 환자가 부종이 진행될 때 누구에게 연락해야 하는지, 환자가 집에서 무엇을 할 수 있는지, 언제 병원에 가야 하는지, 만성 질환 관리와 관련된 재정 및 가정 간호 지원에 대한 정보를 알 수 있도록 도와줍니다. 제공자 교육 자료는 제공자가 정확한 진단을 내리고, 적절한 검사를 지시하고, 특히 "양측 봉와직염"의 경우 입원을 고려해야 하는 시기를 이해하고, 전문 제공자를 포함하고, 환자를 위한 지원을 조정하는 데 도움이 됩니다. 목표는 특히 환자가 이미 여러 번 입원한 후 환자가 이 만성 질환을 관리하는 데 도움이 되지 않는다고 느낄 때 공급자를 돕는 것입니다.

1단계와 2단계에서 식별된 서비스의 가치를 측정합니다.

조사관은 두 가지 다른 시점에서 "양측 연조직염"에 대한 항생제에 대한 환자 입원 수와 체류 기간을 추적할 것입니다: (1) 제공자 교육 전 및 (2) 제공자 교육 후(예: 훈련된 가정 건강 보조원을 위한 연락처 정보 가이드인 전자 건강 기록의 임상 의사 결정 지원). 조사관은 또한 (1) 환자 교육 자료가 구현되기 전과 (2) 구현된 후(예: 교육 소책자, 지역사회 의료 공급소를 위한 정보 가이드, 접근성 개선(예: 입원 환자를 위한 패치 테스트 사용 증가). 연구자들은 이러한 서비스의 가치를 더 잘 이해하기 위해 상처 치료 센터에서 본 환자와 패치 테스트를 받은 환자를 계층화하고 이를 그렇지 않은 환자와 비교할 것입니다.