Vaikeasta staasidermatiittia sairastavien potilaiden hoidon arvon parantaminen (Dermatitis)

ERITYISET TAVOITTEET 2.1.1 Ymmärrä staasidermatiitin hoidon tyydyttämättömät tarpeet potilaan ja palveluntarjoajan näkökulmasta.

VAIHE 1: Potilaiden pääsyongelma: Vaikea staasidermatiitti on monitekijäinen tila, joka voi jäljitellä "kahdenvälistä selluliittia". Todellinen kahdenvälinen selluliitti on kuitenkin erittäin harvinainen ja useimmissa tapauksissa virheellinen diagnoosi. Selluliitin diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliiniseen ulkonäköön, jolla on monia piirteitä vaikean staasidermatiitin kanssa. Objektiiviset toimenpiteet selluliitin diagnosoimiseksi ovat harvoin hyödyllisiä, ja kuumeen, leukosytoosin, takykardian, veriviljelmien ja kuvantamistutkimusten herkkyys ja spesifisyys ovat alhaiset. Selluliitin ja "kahdenvälisen selluliitin" vuoksi otetut potilaat Yhdysvalloissa ovat yleisiä, ja ne edustavat lähes 4 prosenttia kaikista hätätilanteista vuonna 2010, ja sairaalassaolot olivat keskimäärin 5–7 päivää. Näillä potilailla eniten pidentyneeseen sairaalahoitoon liittyviin tekijöihin kuuluu neljä parasta: krooninen turvotus, diureettien käyttö, vanhus ja yksin asuminen2. Näillä potilailla on todennäköisesti vaikea alaraajojen turvotus, joka vaikeuttaa staasidermatiittia ja vaikeimpia hoitaa kroonisia terveyssairauksia. Äskettäisessä tutkimuksessa, johon osallistui 145 selluliitin takia otettua potilasta, havaittiin, että 28 %:lla oli virheellisesti diagnosoitu alaraajojen selluliitti, ja laskimoiden staasidermatiitti oli yleisin selluliitiksi erehtyvä diagnoosi 37 %:ssa tapauksista. Tämä on kallista potilaille, palveluntarjoajille, sairaaloille ja terveydenhuoltojärjestelmälle.

Avo- ja sairaalahoidossa sisätautilääkärit määräävät usein diureetteja alaraajojen turvotuksen vähentämiseksi antamatta ongelmalle kattavaa arviota taustalla olevista syistä. Tämä krooninen sairaus vaatii jatkuvaa hoitoa monissa muodoissa, jonka on puututtava ensisijaiseen syytä. Gradienttikompressio on tehokkain tapa saada helpotusta, mutta pitkäaikainen hoito tällä hoitomuodolla vaatii laajaa tietämystä palveluntarjoajilta ja potilailta. Esimerkiksi palveluntarjoajille on käytettävä monikerroksisia siteitä akuutin vaiheen aikana raajan koon muokkaamiseksi ja koon pienentämiseksi, on valittava sopiva sukkapakkausaste ja -pituus, ja potilaita ja mahdollisia hoitajia tulee kouluttaa sukkien pukemiseen ja riisumiseen, levitysapuvälineet, asianmukainen sukkahousujen hoito, ihonhoito, pehmentävien aineiden käyttö, raajojen hieronta ja liikunta. Lisäksi tämä vaatii sukkia, joita monet vakuutussuunnitelmat eivät kata. Monet potilaat ovat sitoutumattomia, koska potilaalla ei ole perheenjäsentä tai kotiterveydenhoitajaa avustamassa tai potilaat eivät ymmärrä sukkahousujen merkitystä potilaan sairauden hoitona. Palveluntarjoajilla ei välttämättä ole tietoa siitä, keneen ottaa yhteyttä saadakseen potilaiden apua näissä tilanteissa. Tämän seurauksena turvotus pahenee, ja potilaat otetaan ja viedään takaisin sairaalaan, jolla on uusiutuva alaraajojen "kahdenvälinen selluliitti".

Tämän tutkimuksen vaiheen 1 hyväksyi yliopistosairaaloiden laitosarviointilautakunta tammikuussa 2016, ja tämän protokollan mukaisesti tutkijat ovat haastatelleet 27 sairaalapotilasta (28 hoitopaikkaa) strukturoidun kyselyn avulla. Näiden haastattelujen tulosten perusteella kehitettiin työkalupaketti näiden potilaiden hoidon parantamiseksi.

Työkalusarjat koostuvat potilasesitteestä, luettelosta sukkahousuista ja palveluista, jotka ovat saatavilla paikallisissa lääketieteellisissä huoltoliikkeissä, sekä tilaussarjan, joka sisältää potilaskoulutuksen, mukaan lukien EMMI-moduulin kompressiosukista, videopotilaan tarinan, ja yliopistosairaaloiden koulutus Kotihoito auttaa motivoivassa haastattelussa, joka tukee gradienttikompression säännöllisen käytön noudattamista.

VAIHE 2: Fokusryhmät Käyttämällä syvähaastatteluja laitospotilaillemme, jotka on valittu samoilla kriteereillä kuin vaiheessa 1, ja riippumattomia palveluntarjoajien fokusryhmiä, päätutkija saa palautetta työkalupakkimme kohteiden tarkentamiseksi ennen niiden käyttöönottoa tammikuussa 2017. Fokusryhmät toteutetaan Clinical and Translational Science Collaborative (CTSC) Behavioral Measurement and Resource Centerin avustuksella. Syvähaastattelut tehdään joko potilaskodeissa tai sairaalahoidossa. Haastattelut voidaan nauhoittaa osan 1 mukaisesti. Tallenteet ja tiedot ladataan REDCapiin.

Mukana on toimittajista koostuva kohderyhmä. Tämä fokusryhmä tutkii palveluntarjoajien käsityksiä ja sitä, mitä tarpeita potilailla on jäljellä. Näiden tietojen perusteella tutkijat suunnittelevat koulutusmateriaaleja, jotka auttavat kohdistamaan resurssit oikea-aikaisesti ja välttämään pääsyn mahdollisuuksien mukaan. Tilaussarja sisältää ohjeet konsultaatioiden hakemiseen sekä erityisiä tilauksia alaraajojen turvotuksen vähentämiseen ja puristuksen sivuvaikutusten seurantaan.

2.1.2 Suunnittele koulutusta potilaille ja palveluntarjoajille, jotta he voivat kertoa heille, kun lisähoitoa tarvitaan.

VAIHE 3: Työkalut ja koulutus Pääsyongelma: Potilaita otetaan usein sairaalaan "kahdenvälisen selluliitin" takia huolimatta siitä, että useimmilla näistä potilaista ei ole todellisia ihoinfektioita. Vuonna 2015 julkaistu tutkimus osoitti, että 75 % "selluliitin" vuoksi käydyistä sairaalahoidoista johti "pseudoselluliitin" diagnoosiin. Vaiheen 1 tietomme vahvistavat, että 75 %:lla yliopistollisiin sairaaloihin alaraajojen selluliitin vuoksi vastaanotetuista potilaista ei itse asiassa ole selluliittia, vaikka 90 % saa antibiootteja keskimäärin 8,3 päivän oleskelun aikana. Potilaat ja palveluntarjoajat eivät ehkä ole edes tietoisia tästä virhediagnoosista, sillä staasidermatiitti paranee pelkällä jalkojen kohotuksella sairaalahoidon aikana. Tämän seurauksena hoitajat antavat virheellisesti suonensisäisille antibiooteille kaiken kunnian sairauden ratkaisemisesta. Kun se uusiutuu, "toistuvan selluliitin" historia lisätään potilaan karttaan ja sykli toistetaan.

Palveluntarjoajat voivat myös kamppailla sellaisten objektiivisten mittareiden puutteen kanssa, joita voitaisiin käyttää selluliitin ja sen vakavuuden diagnosoinnissa, riippuen ensisijaisesti kliinisestä ulkonäöstä.

Tarpeeton pääsy ja kokeet ovat kallista monella tapaa. Sairaalaan joutuneille potilaille selluliitin standardihoito on IV-antibiootit viikon ajan tai kauemmin. Pitkäaikainen vuodelepo sairaalassa voimakkaiden antibioottien kanssa on ongelmallista etenkin iäkkäille potilaille. Se altistaa heille liikkuvuuden heikkenemisen, syvän laskimotromboosin, sairaalainfektioiden, erityisesti Clostridium difficilen, riskin, ja se on rahallisesti kallista kaikille osapuolille. Vaihtoehtoisia diagnooseja on harkittava. Allerginen kosketusihottuma, jonka tiedetään vaikeuttavan staasidermatiittia, on yksi mahdollisuus. Potilaat voivat helposti kehittää kosketusallergioita paikallisten steroidien ja paikallisten antibioottien komponenteille, jotka on määrätty kuivan, halkeilevan tai halkeilevan ihon hoitoon avohoidossa. Monilla sairaalahoitolaitoksilla ei kuitenkaan ole mahdollisuutta säännölliseen dermatologiseen konsultaatioon, eikä paikallisilla ihotautilääkäreillä välttämättä ole asianmukaisia ​​laastaritestejä tai kokemusta laastaritesteistä kontaktiallergeenien tunnistamiseksi staasidermatiitin yhteydessä.

Potilaskoulutusmateriaalit ja -työkalut auttavat potilaita tietämään, keneen ottaa yhteyttä turvotuksen edetessä, mitä potilaat voivat tehdä kotona, milloin mennä sairaalaan, sekä tietoa taloudellisesta ja kotihoidon avusta kroonisen sairauden hallintaan liittyen. Tarjoajien koulutusmateriaalit auttavat palveluntarjoajia tekemään oikean diagnoosin, tilaamaan asianmukaisia ​​testejä, ymmärtämään, milloin on harkittava maahanpääsyä, erityisesti "kahdenvälisen selluliitin" tapauksissa, joissa on mukana erikoistuneita palveluntarjoajia, ja kohdistamaan potilaiden avun. Tavoitteena on auttaa palveluntarjoajia, kun potilaat tuntevat olevansa jumissa yrittäessään auttaa potilaita hallitsemaan tätä kroonista sairautta, etenkin sen jälkeen, kun potilas on jo ollut useaan otteeseen.

Mittaa vaiheissa 1 ja 2 yksilöityjen palveluiden arvo.

Tutkijat seuraavat "kahdenvälisen selluliitin" vuoksi antibioottien saaneiden potilaiden määrää ja oleskelun kestoa kahdessa eri ajankohtana: (1) ennen ja (2) sen jälkeen (esim. kliininen päätöstuki sähköisessä sairauskertomuksessa, yhteystietooppaat koulutetuille kotiterveydenhuolloille). Tutkijat seuraavat myös potilaiden takaisinottokertoja ja oleskelun kestoa kahdessa ajankohtana: (1) ennen ja (2) sen jälkeen, kun potilaskoulutusmateriaalit on otettu käyttöön (esim. koulutusesite, tietooppaat paikallisille lääkehuoltolaitoksille ja parannettu saatavuus esimerkiksi lisäämään laastaritestien käyttöä sairaalapotilaille). Tutkijat jakavat potilaat, jotka ovat nähneet haavahoitokeskuksissa, ja ne, joille on tehty laastaritestaus, ja vertaavat heitä potilaisiin, jotka eivät ole tehneet, auttaakseen ymmärtämään paremmin näiden palvelujen arvoa.