Melhorando o valor do atendimento para pacientes com dermatite de estase grave (Dermatitis)

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 2.1.1 Compreender as necessidades não atendidas de cuidados com a dermatite de estase do ponto de vista do paciente e do profissional.

FASE 1: Problema de acesso aos pacientes: A dermatite de estase grave é uma condição multifatorial que pode simular "celulite bilateral". No entanto, a verdadeira celulite bilateral é extremamente rara e, na maioria dos casos, é um diagnóstico incorreto. O diagnóstico de celulite é baseado principalmente na aparência clínica, compartilhando muitas características com a dermatite de estase grave. Medidas objetivas para o diagnóstico de celulite raramente são úteis, com baixas taxas de sensibilidade e especificidade para febre, leucocitose, taquicardia, hemoculturas e estudos de imagem. Admissões por celulite e "celulite bilateral" nos Estados Unidos são frequentes, representando quase 4% de todas as admissões de emergência em 2010, com internações em média de 5 a 7 dias. Entre os fatores mais associados ao aumento do tempo de internação nesses pacientes, os quatro principais incluem edema crônico, uso de diuréticos, idade avançada e morar sozinho2. Esses pacientes provavelmente têm inchaço grave nas extremidades inferiores, complicando a dermatite de estase e a maior dificuldade em lidar com condições crônicas de saúde. Em um estudo recente com 145 pacientes admitidos por celulite, verificou-se que 28% foram diagnosticados incorretamente com celulite de membros inferiores, sendo a dermatite de estase venosa o diagnóstico mais comum confundido com celulite em 37% dos casos. Isso é caro para pacientes, provedores, hospitais e sistema de saúde.

Em ambientes ambulatoriais e hospitalares, os internistas frequentemente prescrevem diuréticos para reduzir o edema dos membros inferiores sem conceder ao problema uma avaliação abrangente das causas subjacentes. Essa condição crônica requer tratamento contínuo, de várias formas, que deve abordar a causa primária. A compressão gradiente é o meio mais eficaz para obter alívio, mas o gerenciamento de longo prazo com essa forma de tratamento requer uma amplitude de conhecimento por parte dos profissionais e pacientes. Para os profissionais de saúde, por exemplo, bandagens multicamadas devem ser usadas durante a fase aguda para remodelar e reduzir o tamanho do membro, o grau de compressão e o comprimento apropriados da meia devem ser escolhidos, e os pacientes e potenciais cuidadores devem ser instruídos sobre como colocar e tirar as meias, auxiliares de aplicação, cuidados adequados com meias, cuidados com a pele, uso de emolientes, massagem nos membros e exercícios. Além disso, isso requer meias não cobertas por muitos planos de seguro. Muitos pacientes não aderem porque não têm um familiar ou assistente de saúde em casa para ajudar, ou os pacientes não entendem a importância das meias como tratamento para a doença do paciente. Os provedores podem não saber quem contatar para obter assistência aos pacientes nessas situações. Como resultado, o edema piora e os pacientes são admitidos e readmitidos no hospital com "celulite bilateral" recidivante das extremidades inferiores.

A fase 1 deste estudo foi aprovada pelo Conselho de Revisão Institucional dos Hospitais Universitários em janeiro de 2016 e, sob este protocolo, os investigadores entrevistaram 27 pacientes internados (28 internações) usando uma pesquisa estruturada. Os resultados dessas entrevistas informaram o desenvolvimento de um kit de ferramentas para melhorar o atendimento a esses pacientes.

Os kits de ferramentas consistem em um folheto do paciente, uma lista de meias e serviços disponíveis em casas de suprimentos médicos locais e um conjunto de pedidos que inclui educação do paciente, incluindo um módulo de gerenciamento de expectativas e informações médicas (EMMI) sobre meias de compressão, um vídeo da história do paciente, e treinamento de auxiliares de atendimento domiciliar de hospitais universitários em entrevistas motivacionais para apoiar a adesão ao uso regular de compressão de gradiente.

FASE 2: Grupos focais Usando entrevistas detalhadas para nossos pacientes internados selecionados usando os mesmos critérios da Fase 1 e grupos focais independentes de provedores, o pesquisador principal obterá feedback para refinar os itens em nosso kit de ferramentas antes de implementá-los em janeiro de 2017. Os grupos focais serão conduzidos com a assistência do Centro de Medição e Recursos Comportamentais do Clinical and Translational Science Collaborative (CTSC). As entrevistas em profundidade serão realizadas nas residências dos pacientes ou como pacientes internados. As entrevistas podem ser gravadas como na Parte 1. As gravações e os dados serão baixados no REDCap.

Haverá um grupo focal composto por fornecedores. Este grupo focal irá explorar as percepções dos provedores e quais necessidades não atendidas permanecem para os pacientes. Com essas informações, os investigadores criarão materiais educacionais para ajudar a alinhar os recursos em tempo hábil e evitar a admissão quando possível. O conjunto de pedidos incluirá orientações sobre quando obter consultas, bem como pedidos específicos para redução de edema de membros inferiores e monitoramento de efeitos colaterais da compressão.

2.1.2 Projete educação para pacientes e profissionais de saúde para avisá-los quando cuidados adicionais forem necessários.

FASE 3: Ferramentas e educação Problema de acesso: Os pacientes geralmente são admitidos no hospital por "celulite bilateral", apesar do fato de que a maioria desses pacientes não tem infecções de pele verdadeiras. Um estudo publicado em 2015 demonstrou que 75% das consultas dermatológicas hospitalares por "celulite" resultaram no diagnóstico de "pseudocelulite" . Nossos dados da fase 1 confirmam que 75% dos pacientes internados por celulite de membros inferiores em Hospitais Universitários não têm celulite de fato, embora 90% recebam antibióticos durante um tempo médio de internação de 8,3 dias. Pacientes e profissionais de saúde podem nem estar cientes desse erro de diagnóstico, pois a dermatite de estase melhora apenas com a elevação da perna durante a internação. Como resultado, os cuidadores atribuem erroneamente aos antibióticos intravenosos todo o crédito pela resolução da condição. Quando há recorrência, uma história de "celulite recorrente" é adicionada ao prontuário do paciente e o ciclo é repetido.

Os provedores também podem lutar com a falta de medidas objetivas que possam ser usadas no diagnóstico de celulite e sua gravidade, dependendo principalmente da aparência clínica.

Admissões e testes desnecessários são caros de várias maneiras. Para pacientes internados no hospital, o tratamento padrão para celulite é antibióticos intravenosos por uma semana ou mais. Repouso prolongado no hospital com antibióticos potentes é problemático, especialmente para pacientes mais velhos. Isso os coloca em risco de mobilidade prejudicada, trombose venosa profunda, infecções nosocomiais, particularmente com Clostridium difficile, e é monetariamente caro para todas as partes envolvidas. Diagnósticos alternativos devem ser considerados. A dermatite alérgica de contato, conhecida por complicar a dermatite de estase, é uma possibilidade. Os pacientes podem facilmente desenvolver alergias de contato a componentes de esteroides tópicos e antibióticos tópicos prescritos na tentativa de tratar a pele seca, rachada ou fissurada em nível ambulatorial. No entanto, muitas instalações de internação não têm acesso a consultas dermatológicas regulares, e os dermatologistas locais podem não ter os testes de contato apropriados ou experiência com testes de contato para identificar o alérgeno de contato no cenário de dermatite de estase.

Os materiais e o kit de ferramentas para educação do paciente ajudarão os pacientes a saber quem contatar quando o edema progredir, o que os pacientes podem fazer em casa, quando ir ao hospital, bem como informações sobre assistência financeira e domiciliar no que se refere ao gerenciamento de condições crônicas. Os materiais educativos do provedor ajudarão os provedores a fazer o diagnóstico correto, solicitar testes apropriados, entender quando considerar a admissão, especialmente em casos de "celulite bilateral", envolvendo provedores especializados e alinhando a assistência aos pacientes. O objetivo é ajudar os profissionais de saúde quando os pacientes se sentem empacados na tentativa de ajudar os pacientes a lidar com essa condição crônica, especialmente depois que o paciente já teve várias internações.

Meça o valor dos serviços identificados nas etapas 1 e 2.

Os investigadores rastrearão o número de internações de pacientes para antibióticos para "celulite bilateral" e a duração da internação em dois momentos diferentes: (1) antes e (2) após a educação do provedor (por exemplo, apoio à decisão clínica no registro eletrônico de saúde, guias de informações de contato para auxiliares de saúde domiciliares treinados). Os investigadores também rastrearão o número de reinternações e o tempo de internação dos pacientes em dois momentos: (1) antes e (2) depois que os materiais de educação do paciente forem implementados (por exemplo, brochura educacional, guias de informação para casas de suprimentos médicos comunitários e acesso melhorado, por exemplo, para aumentar o uso de testes de contato para pacientes internados). Os investigadores irão estratificar os pacientes que foram atendidos em centros de tratamento de feridas e aqueles que fizeram testes de contato e compará-los com os pacientes que não foram, para ajudar a entender melhor o valor desses serviços.