预防性椎间孔切开术可以预防 C5 麻痹吗

介绍：

C5 麻痹 (C5P) 是一种众所周知但罕见的颈椎减压手术并发症。 1,2 在严重的情况下，C5P 会导致三角肌和/或肱二头肌肌肉衰弱的上肢无力，最终降低这些患者的生活质量。 3 此外，大约一半的 C5P 患者除肌肉无力外还存在感觉障碍和/或顽固性疼痛。 5 幸运的是，几乎所有 C5P 病例都是单方面出现的。 通常使用每个患者的手动肌肉测试 (MMT) 分数（等级 0-5）来量化和诊断缺陷。 美国医学协会损伤评级指南对 MMT 的分级如下： 0 级 = 无可察觉的肌肉收缩； 1 级 = 可触及肌肉收缩，但没有运动； 2 级 = 仅在重力降低的情况下零件的运动； 3 级 = 肌肉可以单独抵抗重力将零件保持在测试位置； 4 级 = 患者可以抵抗“一些”阻力，通过主动运动的全范围移动该部分； 5 级 = 患者可以抵抗“完全”阻力，在整个活动范围内移动部件。 C5P 定义为：与术前分数相比，三角肌和/或肱二头肌分数至少减少 1，而脊髓病症状没有任何恶化。 5

尽管尚未建立对 C5P 病因和机制的统一认识，但某些假设已获得认可。 一个被称为束缚现象的突出假设表明，在减压后，脊髓向后移动会对神经根产生牵引力，从而导致神经根损伤。 其他不太一致的假设包括：手术过程中神经根的意外损伤、脊髓缺血、节段性脊髓疾病和脊髓再灌注损伤。 随着 C5P 发病机制的揭示，人们齐心协力将这种不幸并发症的发生率降至最低。 5

最近研究了在颈椎减压手术期间在 C5 水平进行预防性双侧椎间孔切开术，希望它将术后发生 C5 神经根麻痹的风险降至最低。 6,7,8 虽然目前的文献为这一说法提供了一些支持，但没有足够的数据证明这种技术是一种经证实的降低 C5P 发病率的措施。 在本研究中，我们试图评估双侧椎间孔切开术对术后 C5P 发生率的影响。

背景：

Komagata 等人 7 进行了一项回顾性研究，以调查可能导致术后 C5P 的术前危险因素。 该研究包括 305 例因脊髓型脊髓病或后纵韧带骨化而进行的颈椎扩张性椎板成形术。 没有发现特定的风险因素与 C5P 的较高发生率相关。 然而，发现双侧部分椎间孔切开术可有效预防 C5P，C5P 发生在椎间孔切开组的 1 个下沟 (0.6%) 和非椎间孔切开组的 12 个下沟 (4.0%) 中 (p<0.05)。

有趣的是，有人建议术前解剖测量与发生 C5P 的风险相关。 Lubelski 等人 9 进行了一项回顾性研究，以确定是否可以根据术前前后径 (APD)、椎间孔直径 (FD) 和/或脊髓椎板角 (CLA) 预测术后 C5P。 分析了 98 名连续接受 C4-C5 脊髓病前路或后路减压手术的患者。 结果发现，APD 和 FD 每增加 1 毫米，发生麻痹的几率降低 69% (p<0.01) 和 98% (p<0.01)， 分别。 相比之下，CLA 每升高 1 度，发生麻痹的几率就会增加 43% (p<0.01)。 此外，Lubelski 等人。使用这三个术前参数——APD、FD 和 CLA——创建了一个列线图，预测患者发生 C5 麻痹的概率。 将在当前研究中调查此列线图的有效性。

初步研究：

除了上述研究外，几位作者还证明了椎板成形术期间预防性 C5 椎间孔切开术预防术后 C5P 的功效。 Sasai 等人 7 进行了第一项前瞻性研究，在宫颈椎板成形术期间使用显微宫颈椎间孔切开术 (MCF) 作为预防 C5P 的预防措施。 MCF 被选择性地用于 EMG 异常的患者（A 组），与没有进行 EMG 研究或进行 MCF 的患者组（B 组）相比，它降低了术后 C5P 的发生率。 A 组中没有患者和 B 组中有 3 名患者经历了术后 C5P（0% 对 8.1%；p=0.035）。 本研究未报告不良结局。 基于这些结果，作者建议在脊髓病颈后路减压术后 C5P 的原因是预先存在的亚临床 C5 根压迫。

2012 年，Katsumi 等人 5 进行了一项前瞻性非随机研究，分析双侧 C5 椎间孔切开术是否可以预防开门椎板成形术后的 C5P。 与对照组相比，对 141 名连续患者进行的预防性双侧椎间孔切开术观察到术后 C5P 的发生率显着降低（分别为 1.4% 和 6.4%；p<0.05）。 这些结果支持术前 C5 椎间孔狭窄与 C5P 高风险相关的假设。 此外，这些发现与关于 C5P 病理机制的束缚现象假说一致。 本研究中仅有的两名在接受预防性椎间孔切开术后发生 C5P 的患者没有接受 C5 神经根的精细减压，留下了残余的上关节突。 两组中均无患者发生术后感染或硬脊膜切开术。 尽管椎间孔切开术组的平均手术时间更长（102 分钟和 129 分钟，p<0.01），但两组的术中失血量无显着差异。 为了更好地阐明双侧 C5 椎间孔切开术的真实效果，必须对所有患者进行统一和随机化的手术。

目前的文献提供了一些证据表明预防性双侧 C5 椎间孔切开术可有效降低术后 C5P 的发生率，因此仍然需要一项随机、前瞻性研究来调查椎间孔切开术是否对所有接受颈椎减压的患者都有潜在益处。

拟议研究的意义 双侧椎间孔切开术与颈椎减压手术后发生 C5P 的风险降低相关，但研究中从未以随机方式对所有符合条件的患者应用相同的椎间孔切开术。 5,6,7 此外，预防性椎间孔切开术仅在椎板成形术期间进行了前瞻性研究。 在拟议的研究中，双侧椎间孔切开术将随机分配给接受颈椎减压手术（椎板成形术、椎板切除术、融合术）的患者。 随后，将监测 C5P 的发生率以及其他手术并发症，以确定在颈椎减压期间预防性 C5 双侧椎间孔切开术的疗效。

研究程序：

这是一项多中心随机试验，包括以下地点：克利夫兰诊所、哥伦比亚大学医学中心和南加州大学脊柱中心。 接受颈椎减压手术的患者如果符合上述纳入和排除标准，将获得同意并入组。 将查询 EPIC 电子病历数据库以检索与研究样本一致的病历并确定所有颈椎减压手术。 患者的性别、种族、出生日期、BMI、内科合并症、药物、脊柱外伤或手术干预史、吸烟状况/史、涉及的脊柱节段、手术类型、手术外科医生、住院时间、手术时间、血液将获得丢失、记录的院内并发症和手术后患者并发症。 此外，还将获得 C4-C5 椎管的术前前后径、C4-C5 同侧椎间孔直径以及脊髓与同侧椎板（脊椎板角）之间的形态关系。 临床结果测量将使用标准统计方法进行分析。

干涉：

除了直接用于治疗脊髓型颈椎病的减压技术外，还将预防性地进行双侧锁孔椎间孔切开术，以尽量减少术后并发症，特别是 C5 麻痹。 在显微镜或环路放大镜下，使用高速毛刺进行椎间孔切开术。 锁孔椎间孔切开术从椎板-小平面交界处开始，仔细考虑小平面切除的量。 通常，只钻内侧三分之一。 然后可以将 1 或 2 毫米的 Kerrison 打孔器小心地放置在神经根上，然后用来底切小面，确保椎间孔切开术不会破坏脊柱的稳定性。 为了保持脊柱稳定性，小面切除量不得超过 50%。

同意：

所有患者将在完成所附的知情同意书后入组。 本前瞻性研究中的所有患者信息都将保密。 这项研究对医生或手术室工作人员没有风险。 颈椎椎间孔切开术是一种常见的短期手术（例如 5 分钟），它涉及在颈神经根离开脊柱时为它腾出更多空间。 这是所有外科医生常规执行的程序，绝不会使患者面临脊柱结构问题的风险。 类似地，它不会给患者带来神经损伤或感染的额外可测量风险，而不是患者已经为索引程序招致的风险。 由于前面提到的科学原因，18 岁以下的患者将被排除在外。 预计女性和少数族裔的参与人数与其被诊断患有脊髓型颈椎病的人数成比例。