¿Puede la foraminotomía profiláctica prevenir la parálisis de C5?

Introducción:

La parálisis C5 (C5P) es una complicación bien conocida, aunque rara, de la cirugía de descompresión de la columna cervical.1,2 En formas graves, la C5P causa debilidad debilitante en las extremidades superiores que involucra los músculos deltoides y/o bíceps braquial, lo que finalmente disminuye la calidad de vida de estos pacientes.3 Además, aproximadamente la mitad de los pacientes con C5P presentan déficits sensoriales y/o dolor intratable además de la debilidad muscular.5 Afortunadamente, casi todos los casos de C5P se presentan de manera unilateral. El déficit generalmente se cuantifica y diagnostica utilizando la puntuación de la prueba muscular manual (MMT) de cada paciente (puntuación de 0 a 5). La guía de calificación de deterioro de la Asociación Médica Estadounidense clasifica el MMT de la siguiente manera: Grado 0 = sin contracción muscular perceptible; Grado 1 = contracción muscular palpable, pero sin movimiento; Grado 2 = movimiento de la pieza solo con reducción de la gravedad; Grado 3 = el músculo puede sostener la pieza en la posición de prueba solo contra la gravedad; Grado 4 = el paciente puede mover la pieza en todo el rango de movimiento activo contra "algo" de resistencia; Grado 5 = el paciente puede mover la pieza en todo el rango activo de movimiento contra una resistencia "total". C5P se define como: una reducción de al menos 1 en las puntuaciones del deltoides y/o bíceps braquial en comparación con las puntuaciones preoperatorias, sin ningún deterioro de los síntomas mielopáticos.5

Aunque aún no se ha establecido una comprensión uniforme de la etiología y el mecanismo de C5P, ciertas hipótesis han ganado reconocimiento. Una hipótesis destacada, llamada fenómeno de anclaje, sugiere que después de la descompresión, el desplazamiento posterior de la médula produce tracción en la raíz nerviosa, lo que da como resultado una lesión de la raíz nerviosa. Otras hipótesis menos acordadas incluyen: lesión involuntaria de la raíz nerviosa durante la cirugía, isquemia de la médula espinal, trastorno segmentario de la médula espinal y lesión por reperfusión de la médula espinal. A medida que se descubre la patogenia de C5P, se han realizado esfuerzos concertados para minimizar la incidencia de esta desafortunada complicación.5

La foraminotomía bilateral profiláctica a nivel de C5 durante la cirugía de descompresión cervical se ha estudiado recientemente con la esperanza de que minimice el riesgo de desarrollar una parálisis de la raíz nerviosa de C5 en el posoperatorio.6,7,8 Aunque la literatura actual brinda algún apoyo a esta afirmación, no hay datos suficientes que establezcan esta técnica como una medida comprobada para reducir la incidencia de C5P. En el presente estudio, buscamos evaluar el efecto de la foraminotomía bilateral en las tasas de incidencia postoperatoria de C5P.

Fondo:

Komagata et al.7 realizaron un estudio retrospectivo para investigar los factores de riesgo preoperatorios que pueden causar C5P postoperatoria. El estudio incluyó 305 casos de laminoplastia cervical expansiva realizada por mielopatía espondilótica u osificación del ligamento longitudinal posterior. No se encontraron factores de riesgo específicos asociados con una mayor incidencia de C5P. Sin embargo, se encontró que la foraminotomía parcial bilateral fue efectiva en la prevención de C5P, con C5P ocurriendo en 1 canaleta (0,6 %) en el grupo de foraminotomía y en 12 canaletas (4,0 %) en el grupo sin foraminotomía (p<0,05).

Curiosamente, se ha sugerido que las mediciones anatómicas preoperatorias se correlacionan con el riesgo de desarrollar C5P. Lubelski et al.9 realizaron un estudio retrospectivo para determinar si la C5P posoperatoria puede predecirse a partir del diámetro anteroposterior (APD), el diámetro foraminal (FD) y/o el ángulo cordón-lámina (CLA) preoperatorios. Se analizaron 98 pacientes consecutivos que se sometieron a cirugía de descompresión anterior o posterior en C4-C5 por mielopatía espondilótica. Se encontró que por cada aumento de 1 mm en APD y FD, las probabilidades de desarrollar parálisis disminuyen 69% (p<0.01) y disminuyen 98% (p<0.01), respectivamente. Por el contrario, por cada aumento de 1 grado en CLA, las probabilidades de desarrollar parálisis aumentan en un 43 % (p<0,01). Además, Lubelski et al. usó estos tres parámetros preoperatorios (APD, FD y CLA) para crear un nomograma que predice la probabilidad de que un paciente desarrolle parálisis C5. Se investigará la validez de este nomograma en el presente estudio.

Estudios preliminares:

Además del estudio mencionado anteriormente, varios autores han demostrado la eficacia de la foraminotomía C5 profiláctica durante la laminoplastia para prevenir la C5P postoperatoria. Sasai et al.7 realizaron el primer estudio prospectivo utilizando foraminotomía microcervical (MCF) durante laminoplastia cervical como medida profiláctica para prevenir C5P. El MCF se utilizó de forma selectiva en pacientes con anomalías EMG (Grupo A) y disminuyó la incidencia de C5P posoperatoria en comparación con un grupo al que no se le realizaron estudios EMG ni MCF (Grupo B). Ningún paciente del Grupo A y tres pacientes del Grupo B experimentaron C5P postoperatorio (0 % frente a 8,1 %; p=0,035). No se informaron resultados adversos en este estudio. Con base en estos resultados, los autores sugirieron la compresión radicular C5 subclínica preexistente como causa de C5P después de la descompresión cervical posterior por mielopatía.

En 2012, Katsumi et al.5 realizaron un estudio prospectivo no aleatorizado analizando si la foraminotomía C5 bilateral puede prevenir la C5P tras una laminoplastia a puerta abierta. Se observó que la foraminotomía bilateral profiláctica realizada en 141 pacientes consecutivos disminuyó significativamente la incidencia de C5P posoperatoria en comparación con un grupo de control (1,4 % y 6,4 %, respectivamente; p<0,05). Estos resultados apoyan la hipótesis de que la estenosis foraminal C5 preoperatoria se asocia con un mayor riesgo de C5P. Además, estos hallazgos son consistentes con la hipótesis del fenómeno de anclaje con respecto al mecanismo patológico de C5P. Los únicos dos pacientes en este estudio que desarrollaron C5P después de someterse a una foraminotomía profiláctica no recibieron una descompresión meticulosa de la raíz nerviosa C5, dejando un proceso articular superior residual. Ningún paciente en ninguno de los grupos experimentó infección postoperatoria o durotomía. Aunque el tiempo operatorio promedio fue mayor en el grupo de foraminotomía (102 minutos y 129 minutos, p<0,01), no hubo diferencias significativas en la pérdida de sangre intraoperatoria entre los dos grupos. Para dilucidar mejor el verdadero efecto de la foraminotomía C5 bilateral, el procedimiento debe realizarse de manera uniforme y aleatoria para todos los pacientes incluidos.

Dado que la literatura actual proporciona alguna evidencia que sugiere la eficacia de las foraminotomías C5 bilaterales profilácticas para reducir la incidencia de C5P posoperatoria, sigue existiendo la necesidad de un estudio prospectivo aleatorizado para investigar la foraminotomía como un procedimiento potencialmente beneficioso para todos los pacientes sometidos a descompresión cervical.

Importancia del estudio propuesto La foraminotomía bilateral se ha correlacionado con un riesgo reducido de desarrollar C5P después de la cirugía de descompresión cervical, pero nunca se aplicó un procedimiento de foraminotomía idéntico de manera aleatoria a todos los pacientes calificados en un estudio.5,6,7 Además, la foraminotomía profiláctica solo se ha estudiado prospectivamente durante la laminoplastia. En el estudio propuesto, la foraminotomía bilateral se asignará al azar a pacientes que se sometan a cirugía de descompresión cervical (laminoplastia, laminectomía, fusión). Posteriormente, se controlará la incidencia de C5P, así como otras complicaciones quirúrgicas, para determinar la eficacia de la foraminotomía bilateral C5 profiláctica durante la descompresión cervical.

Procedimientos de investigación:

Este es un ensayo aleatorizado multicéntrico, que incluye los siguientes sitios: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center y University of Southern California Spine Center. Los pacientes que se sometan a una cirugía de descompresión cervical serán consentidos e inscritos si cumplen con los criterios de inclusión y exclusión detallados anteriormente. Se consultará la base de datos de registros médicos electrónicos de EPIC para recuperar registros médicos compatibles con la muestra del estudio y para determinar todas las cirugías de descompresión cervical. El sexo, la raza, la fecha de nacimiento, el IMC, las comorbilidades médicas, los medicamentos, los antecedentes de trauma espinal o la intervención quirúrgica, el estado/antecedentes de tabaquismo, los niveles espinales involucrados, el tipo de cirugía, el cirujano operador, la duración de la estadía en el hospital, el tiempo operatorio, la sangre pérdida, se obtendrán las complicaciones hospitalarias anotadas y las complicaciones del paciente después de la cirugía. Además, se obtendrá el diámetro anteroposterior preoperatorio del canal espinal en C4-C5, el diámetro foraminal ipsilateral en C4-C5 y la relación morfológica entre la médula espinal y la lámina ipsilateral (ángulo cordón-lámina). Las medidas de resultados clínicos se analizarán utilizando métodos estadísticos estándar.

Intervención:

Además de la técnica de descompresión indicada directamente para el tratamiento de la mielopatía cervical, se realizarán profilácticamente foraminotomías en ojo de cerradura bilaterales en un intento de minimizar las complicaciones postoperatorias, específicamente la Parálisis C5. Bajo aumento microscópico o de asa, se utiliza una fresa de alta velocidad para realizar la foraminotomía. La foraminotomía en ojo de cerradura comienza en la unión lámina-faceta, con una cuidadosa consideración de la cantidad de resección de la faceta. Por lo general, solo se perfora el tercio medial. Luego se puede colocar con cuidado un sacabocados de Kerrison de 1 o 2 mm sobre la raíz del nervio y luego se usa para socavar la faceta, asegurándose de que la columna vertebral no se desestabilice con la foraminotomía. La cantidad de resección facetaria no debe exceder el 50 % para preservar la estabilidad de la columna.

Consentir:

Todos los pacientes serán inscritos después de completar el formulario de consentimiento informado adjunto. Toda la información de los pacientes en este estudio prospectivo se tratará de forma confidencial. Este estudio no implica ningún riesgo para el médico ni para el personal del quirófano. Una foraminotomía cervical es un procedimiento breve y común (p. ej., 5 minutos) que consiste en hacer más espacio para una raíz nerviosa cervical a medida que sale de la columna vertebral. Es un procedimiento que todos los cirujanos realizan de forma rutinaria y de ninguna manera pone al paciente en riesgo de problemas estructurales de la columna. De manera similar, no imparte al paciente un riesgo medible adicional de lesión neurológica o infección sobre el riesgo en el que ya incurre el paciente para el procedimiento índice. Los pacientes menores de 18 años serán excluidos por las razones científicas mencionadas anteriormente. Se espera que las mujeres y las minorías participen proporcionalmente a su número diagnosticado con mielopatía cervical.