Kan profylactische foraminotomie C5-verlamming voorkomen

Invoering:

C5-verlamming (C5P) is een bekende, maar zeldzame complicatie van decompressiechirurgie van de cervicale wervelkolom.1,2 Bij ernstige vormen veroorzaakt C5P een slopende zwakte van de bovenste extremiteiten waarbij de deltaspieren en/of biceps brachii-spieren betrokken zijn, waardoor uiteindelijk de kwaliteit van leven van deze patiënten afneemt.3 Bovendien heeft ongeveer de helft van de patiënten met C5P naast spierzwakte ook sensorische stoornissen en/of hardnekkige pijn.5 Gelukkig presenteren bijna alle gevallen van C5P zich eenzijdig. Het tekort wordt meestal gekwantificeerd en gediagnosticeerd met behulp van de handmatige spiertestscore (MMT) van elke patiënt (score 0-5). De American Medical Association classificeert de MMT als volgt: Graad 0 = geen waarneembare spiercontractie; Graad 1 = spiercontractie voelbaar, maar geen beweging; Graad 2 = alleen beweging van het onderdeel met verminderde zwaartekracht; Graad 3 = spieren kunnen het onderdeel alleen tegen de zwaartekracht in in de testpositie houden; Graad 4 = patiënt kan het onderdeel door het volledige bereik van actieve beweging bewegen tegen "enige" weerstand in; Graad 5 = patiënt kan het onderdeel door het volledige actieve bewegingsbereik bewegen tegen "volledige" weerstand in. C5P wordt gedefinieerd als: een vermindering van ten minste 1 in de deltaspier en/of biceps brachii-scores in vergelijking met preoperatieve scores, zonder enige verslechtering van myelopathische symptomen.5

Hoewel een uniform begrip van de etiologie en het mechanisme van C5P nog niet is vastgesteld, hebben bepaalde hypothesen erkenning gekregen. Een prominente hypothese, het tethering-fenomeen genaamd, suggereert dat na decompressie een posterieure verschuiving van het ruggenmerg tractie op de zenuwwortel veroorzaakt, wat resulteert in een zenuwwortellaesie. Andere, minder overeengekomen hypothesen zijn onder meer: ​​onopzettelijk letsel aan de zenuwwortel tijdens een operatie, ischemie van het ruggenmerg, segmentale ruggenmergaandoening en reperfusieletsel van het ruggenmerg. Nu de pathogenese van C5P is ontdekt, zijn gezamenlijke inspanningen ondernomen om de incidentie van deze ongelukkige complicatie te minimaliseren.5

Profylactische bilaterale foraminotomie op C5-niveau tijdens cervicale decompressiechirurgie is onlangs bestudeerd in de hoop dat het risico op het ontwikkelen van een C5-zenuwwortelverlamming postoperatief wordt geminimaliseerd.6,7,8 Hoewel de huidige literatuur enige ondersteuning biedt voor deze bewering, zijn er onvoldoende gegevens die aantonen dat deze techniek een bewezen maatregel is om de incidentie van C5P te verminderen. In de huidige studie proberen we het effect van bilaterale foraminotomie op postoperatieve C5P-incidentiecijfers te evalueren.

Achtergrond:

Komagata et al.7 voerden een retrospectieve studie uit om preoperatieve risicofactoren te onderzoeken die postoperatieve C5P kunnen veroorzaken. De studie omvatte 305 gevallen van cervicale expansieve laminoplastiek uitgevoerd voor spondylotische myelopathie of ossificatie van het posterieure longitudinale ligament. Er werden geen specifieke risicofactoren gevonden die verband houden met een hogere incidentie van C5P. Bilaterale gedeeltelijke foraminotomie bleek echter effectief te zijn bij het voorkomen van C5P, waarbij C5P voorkwam in 1 goot (0,6%) in de foraminotomiegroep en in 12 goten (4,0%) in de niet-foraminotomiegroep (p<0,05).

Interessant is dat er is gesuggereerd dat preoperatieve anatomische metingen correleren met het risico op het ontwikkelen van C5P. Lubelski et al.9 voerden een retrospectieve studie uit om te bepalen of postoperatieve C5P kan worden voorspeld op basis van preoperatieve antero-posterieure diameter (APD), foraminale diameter (FD) en/of cord-lamina-hoek (CLA). Er werden 98 opeenvolgende patiënten geanalyseerd die anterieure of posterieure decompressiechirurgie ondergingen op C4-C5 voor spondylotische myelopathie. Er werd vastgesteld dat voor elke toename van 1 mm in APD en FD de kans op het ontwikkelen van verlamming met 69% afneemt (p<0,01) en afneemt met 98% (p<0,01), respectievelijk. Daarentegen, voor elke toename van 1 graad in CLA, neemt de kans op het ontwikkelen van verlamming toe met 43% (p <0,01). Verder hebben Lubelski et al. gebruikte deze drie preoperatieve parameters - APD, FD en CLA - om een ​​nomogram te maken dat de waarschijnlijkheid voorspelt dat een patiënt C5-verlamming zal ontwikkelen. Dit nomogram zal in de huidige studie op validiteit worden onderzocht.

Voorstudies:

Naast de hierboven genoemde studie hebben verschillende auteurs de werkzaamheid aangetoond van profylactische C5-foraminotomie tijdens laminoplastiek om postoperatieve C5P te voorkomen. Sasai et al.7 voerden de eerste prospectieve studie uit met behulp van microcervicale foraminotomie (MCF) tijdens cervicale laminoplastie als een profylactische maatregel om C5P te voorkomen. MCF werd selectief gebruikt bij patiënten met EMG-afwijkingen (groep A) en verminderde de incidentie van postoperatieve C5P in vergelijking met een groep die geen EMG-onderzoeken of MCF had uitgevoerd (groep B). Geen enkele patiënt in Groep A en drie patiënten in Groep B ondervonden postoperatieve C5P (0% vs. 8,1%; p=0,035). Er werden geen nadelige resultaten gemeld in deze studie. Op basis van deze resultaten suggereerden de auteurs reeds bestaande subklinische C5-wortelcompressie als oorzaak van C5P na posterieure cervicale decompressie voor myelopathie.

In 2012 voerden Katsumi et al.5 een prospectieve, niet-gerandomiseerde studie uit waarin werd geanalyseerd of bilaterale C5-foraminotomie C5P kan voorkomen na laminoplastie met open deur. Profylactische bilaterale foraminotomie uitgevoerd bij 141 opeenvolgende patiënten bleek de incidentie van postoperatieve C5P significant te verminderen in vergelijking met een controlegroep (respectievelijk 1,4% en 6,4%; p<0,05). Deze resultaten ondersteunen de hypothese dat preoperatieve C5 foraminale stenose geassocieerd is met een hoger risico op C5P. Bovendien zijn deze bevindingen consistent met de hypothese van het tethering-fenomeen met betrekking tot het pathomechanisme van C5P. De enige twee patiënten in deze studie die C5P ontwikkelden na het ondergaan van profylactische foraminotomie, ondergingen geen nauwgezette decompressie van de C5-zenuwwortel, waardoor er een restant superieure articulaire processus overbleef. Geen van de patiënten in beide groepen ondervond een postoperatieve infectie of durotomie. Hoewel de gemiddelde operatieduur langer was in de foraminotomiegroep (102 minuten en 129 minuten, p<0,01), was er geen significant verschil in intraoperatief bloedverlies tussen de twee groepen. Om het ware effect van bilaterale C5-foraminotomie beter te kunnen ophelderen, moet de procedure uniform en gerandomiseerd worden uitgevoerd voor alle patiënten.

Met de huidige literatuur die enig bewijs levert voor de werkzaamheid van profylactische bilaterale C5-foraminotomieën om de incidentie van postoperatieve C5P te verminderen, blijft er behoefte aan een gerandomiseerde, prospectieve studie om foraminotomie te onderzoeken als een potentieel gunstige procedure voor alle patiënten die cervicale decompressie ondergaan.

Betekenis van voorgestelde studie Bilaterale foraminotomie is gecorreleerd met een verminderd risico op het ontwikkelen van C5P na cervicale decompressiechirurgie, maar een identieke foraminotomieprocedure is nooit op een gerandomiseerde manier toegepast op alle kwalificerende patiënten in een studie.5,6,7 Bovendien is profylactische foraminotomie alleen prospectief bestudeerd tijdens laminoplastie. In de voorgestelde studie zal bilaterale foraminotomie worden gerandomiseerd naar patiënten die cervicale decompressiechirurgie ondergaan (laminoplastie, laminectomie, fusie). Vervolgens zal de incidentie van C5P en andere chirurgische complicaties worden gecontroleerd om de werkzaamheid van profylactische C5 bilaterale foraminotomie tijdens cervicale decompressie te bepalen.

Onderzoeksprocedures:

Dit is een multicenter gerandomiseerde studie, waaronder de volgende locaties: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center en University of Southern California Spine Center. Patiënten die cervicale decompressiechirurgie ondergaan, krijgen toestemming en worden ingeschreven als ze voldoen aan de hierboven beschreven inclusie- en exclusiecriteria. De EPIC Electronic Medical Record-database zal worden doorzocht om medische dossiers op te halen die consistent zijn met het onderzoeksmonster en om alle cervicale decompressieoperaties te bepalen. Geslacht van de patiënt, ras, geboortedatum, BMI, medische comorbiditeit, medicijnen, geschiedenis van ruggenmergtrauma of chirurgische ingreep, rookstatus/geschiedenis, betrokken spinale niveaus, type operatie, opererende chirurg, duur van ziekenhuisopname, operatieduur, bloed verlies, genoteerde ziekenhuiscomplicaties en patiëntcomplicaties na een operatie zullen worden verkregen. Bovendien zullen preoperatieve anteroposterieure diameter van het wervelkanaal op C4-C5, ipsilaterale foraminale diameter op C4-C5, en de morfologische relatie tussen het ruggenmerg en de ipsilaterale lamina (koord-lamina-hoek) worden verkregen. Klinische uitkomstmaten zullen worden geanalyseerd met behulp van standaard statistische methoden.

Interventie:

Naast de decompressietechniek die direct is geïndiceerd voor de behandeling van cervicale myelopathie, zullen profylactisch bilaterale kijkgat-aminotomieën worden uitgevoerd in een poging postoperatieve complicaties, met name C5-verlamming, tot een minimum te beperken. Onder microscopische of lusvergroting wordt een hogesnelheidsboor gebruikt om de foraminotomie uit te voeren. De kijkgat-aminotomie begint bij de lamina-facetovergang, met zorgvuldige afweging van de hoeveelheid facetresectie. Gewoonlijk wordt alleen het mediale derde deel geboord. Vervolgens kan een Kerrison-pons van 1 of 2 mm voorzichtig over de zenuwwortel worden geplaatst en vervolgens worden gebruikt om het facet te ondersnijden, zodat de wervelkolom niet wordt gedestabiliseerd door de foraminotomie. De hoeveelheid facetresectie mag niet meer dan 50% bedragen om de stabiliteit van de wervelkolom te behouden.

Toestemming:

Alle patiënten worden ingeschreven na het invullen van het bijgevoegde toestemmingsformulier. Alle patiënteninformatie in deze prospectieve studie zal als vertrouwelijk worden behandeld. Deze studie brengt geen risico's met zich mee voor de arts of het OK-personeel. Een cervicale foraminotomie is een gebruikelijke, korte procedure (bijv. 5 minuten) waarbij meer ruimte wordt gemaakt voor een cervicale zenuwwortel wanneer deze de wervelkolom verlaat. Het is een procedure die alle chirurgen routinematig uitvoeren en die de patiënt op geen enkele manier in gevaar brengt voor structurele problemen met de wervelkolom. Evenzo geeft het de patiënt geen extra meetbaar risico op neurologisch letsel of infectie boven het risico dat de patiënt al loopt voor de indexprocedure. Patiënten jonger dan 18 jaar worden om eerder genoemde wetenschappelijke redenen uitgesloten. Van vrouwen en minderheden wordt verwacht dat ze deelnemen in verhouding tot hun aantal met de diagnose cervicale myelopathie.