Czy profilaktyczna foraminotomia może zapobiec porażeniu C5

Wprowadzenie:

Porażenie C5 (C5P) jest dobrze znanym, choć rzadkim powikłaniem operacji odbarczenia odcinka szyjnego kręgosłupa.1,2 W ciężkich postaciach C5P powoduje wyniszczające osłabienie kończyn górnych, obejmujące mięśnie naramienne i/lub mięsień dwugłowy ramienia, ostatecznie obniżając jakość życia tych pacjentów.3 Ponadto u około połowy pacjentów z C5P oprócz osłabienia mięśni występują deficyty czucia i/lub nieuleczalny ból.5 Na szczęście prawie wszystkie przypadki C5P występują jednostronnie. Deficyt jest zwykle określany ilościowo i diagnozowany przy użyciu wyniku ręcznego testu mięśni (MMT) każdego pacjenta (ocena 0-5). Przewodnik oceny upośledzenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego klasyfikuje MMT w następujący sposób: Stopień 0 = brak dostrzegalnego skurczu mięśni; Stopień 1 = wyczuwalny skurcz mięśnia, ale brak ruchu; Stopień 2 = ruch części tylko przy zmniejszonej grawitacji; Stopień 3 = mięsień jest w stanie utrzymać część w pozycji testowej jedynie wbrew sile grawitacji; Stopień 4 = pacjent może poruszać częścią w pełnym zakresie aktywnego ruchu pokonując „pewny” opór; Stopień 5 = pacjent może poruszać częścią w całym aktywnym zakresie ruchu przy „pełnym” oporze. C5P definiuje się jako: zmniejszenie o co najmniej 1 punktację mięśnia naramiennego i/lub mięśnia dwugłowego ramienia w porównaniu do wyników przedoperacyjnych, bez pogorszenia objawów mielopatycznych.5

Chociaż nie ustalono jeszcze jednolitego zrozumienia etiologii i mechanizmu C5P, pewne hipotezy zyskały uznanie. Jedna z głównych hipotez, zwana zjawiskiem uwięzi, sugeruje, że po dekompresji przesunięcie rdzenia do tyłu powoduje trakcję korzenia nerwu, co prowadzi do uszkodzenia korzenia nerwu. Inne, mniej uzgodnione hipotezy obejmują: nieumyślne uszkodzenie korzenia nerwu podczas operacji, niedokrwienie rdzenia kręgowego, segmentalne zaburzenie rdzenia kręgowego i uszkodzenie reperfuzyjne rdzenia kręgowego. Ponieważ patogeneza C5P została odkryta, podjęto wspólne wysiłki w celu zminimalizowania częstości występowania tego niefortunnego powikłania.5

Ostatnio badano profilaktyczną obustronną foraminotomię na poziomie C5 podczas operacji dekompresji szyjki macicy z nadzieją, że zminimalizuje to ryzyko wystąpienia pooperacyjnego porażenia korzenia nerwu C5.6,7,8 Chociaż aktualna literatura zapewnia pewne poparcie dla tego twierdzenia, nie ma wystarczających danych potwierdzających tę technikę jako sprawdzony środek zmniejszający częstość występowania C5P. W niniejszym badaniu staramy się ocenić wpływ obustronnej foraminotomii na pooperacyjne częstości występowania C5P.

Tło:

Komagata i wsp. 7 przeprowadzili badanie retrospektywne w celu zbadania przedoperacyjnych czynników ryzyka, które mogą powodować pooperacyjne C5P. Badaniem objęto 305 przypadków laminoplastyki ekspansywnej odcinka szyjnego wykonanej z powodu mielopatii spondylotycznej lub kostnienia więzadła podłużnego tylnego. Nie znaleziono żadnych specyficznych czynników ryzyka związanych z częstszym występowaniem C5P. Stwierdzono jednak, że obustronna częściowa foraminotomia była skuteczna w zapobieganiu C5P, przy czym C5P występowało w 1 rynnie (0,6%) w grupie z foraminotomią i w 12 rynnach (4,0%) w grupie bez foraminotomii (p<0,05).

Co ciekawe, sugerowano, że przedoperacyjne pomiary anatomiczne korelują z ryzykiem rozwoju C5P. Lubelski i wsp.9 przeprowadzili badanie retrospektywne w celu ustalenia, czy pooperacyjne C5P można przewidzieć na podstawie przedoperacyjnej średnicy przednio-tylnej (APD), średnicy otworu (FD) i/lub kąta blaszki rdzenia kręgowego (CLA). Przeanalizowano 98 kolejnych pacjentów, którzy przeszli operację dekompresji przedniej lub tylnej w C4-C5 z powodu mielopatii spondylotycznej. Stwierdzono, że na każdy 1 mm wzrostu APD i FD prawdopodobieństwo wystąpienia porażenia zmniejsza się o 69% (p<0,01) i zmniejsza się o 98% (p<0,01), odpowiednio. Natomiast na każdy wzrost CLA o 1 stopień prawdopodobieństwo wystąpienia porażenia wzrasta o 43% (p<0,01). Ponadto Lubelski i in. wykorzystali te trzy parametry przedoperacyjne – APD, FD i CLA – do stworzenia nomogramu, który przewiduje prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta porażenia C5. Ten nomogram zostanie zbadany pod kątem ważności w bieżącym badaniu.

Badania wstępne:

Oprócz badania wspomnianego powyżej kilku autorów wykazało skuteczność profilaktycznej foraminotomii C5 podczas laminoplastyki w zapobieganiu pooperacyjnemu C5P. Sasai i wsp. 7 przeprowadzili pierwsze prospektywne badanie, w którym wykorzystali foraminotomię mikroszyjkową (MCF) podczas laminoplastyki szyjki macicy jako środek zapobiegawczy w zapobieganiu C5P. MCF stosowano wybiórczo u pacjentów z nieprawidłowościami EMG (grupa A) i zmniejszało częstość występowania pooperacyjnego C5P w porównaniu z grupą, u której nie wykonano badań EMG ani MCF (grupa B). Żaden pacjent z grupy A i trzech pacjentów z grupy B nie doświadczyło pooperacyjnego C5P (0% vs. 8,1%; p=0,035). W tym badaniu nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych. Na podstawie tych wyników autorzy zasugerowali istniejącą wcześniej subkliniczną kompresję korzenia C5 jako przyczynę C5P po tylnej dekompresji szyjki macicy z powodu mielopatii.

W 2012 roku Katsumi i wsp. 5 przeprowadzili prospektywne, nierandomizowane badanie, w którym analizowali, czy obustronna foraminotomia C5 może zapobiegać C5P po laminoplastyce otwartych drzwi. Zaobserwowano, że profilaktyczna obustronna foraminotomia wykonana u 141 kolejnych pacjentów znacząco zmniejszyła częstość występowania pooperacyjnego C5P w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 1,4% i 6,4%; p<0,05). Wyniki te potwierdzają hipotezę, że przedoperacyjne zwężenie otworu C5 jest związane z wyższym ryzykiem C5P. Co więcej, odkrycia te są zgodne z hipotezą zjawiska tetheringu dotyczącą patomechanizmu C5P. Jedyni dwaj pacjenci w tym badaniu, u których rozwinęła się C5P po poddaniu profilaktycznej foraminotomii, nie otrzymali skrupulatnej dekompresji korzenia nerwu C5, pozostawiając szczątkowy górny wyrostek stawowy. Żaden pacjent w żadnej z grup nie doświadczył infekcji pooperacyjnej ani durotomii. Chociaż średni czas operacji był dłuższy w grupie foraminotomii (102 minuty i 129 minut, p <0,01), nie było istotnej różnicy w śródoperacyjnej utracie krwi między dwiema grupami. Aby lepiej wyjaśnić prawdziwy efekt obustronnej foraminotomii C5, procedura musi być przeprowadzona jednolicie i losowo dla wszystkich włączonych pacjentów.

Ponieważ obecna literatura dostarcza pewnych dowodów sugerujących skuteczność profilaktycznych obustronnych foraminotomii C5 w zmniejszaniu częstości występowania pooperacyjnego C5P, nadal istnieje potrzeba randomizowanego, prospektywnego badania w celu zbadania foraminotomii jako procedury potencjalnie korzystnej dla wszystkich pacjentów poddawanych dekompresji szyjki macicy.

Znaczenie proponowanego badania Obustronna foraminotomia została skorelowana ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju C5P po zabiegu dekompresji szyjki macicy, ale identyczna procedura foraminotomii nigdy nie została zastosowana w sposób losowy u wszystkich pacjentów kwalifikujących się do badania.5,6,7 Ponadto profilaktyczne foraminotomie badano tylko prospektywnie podczas laminoplastyki. W proponowanym badaniu obustronna foraminotomia zostanie losowo przydzielona pacjentom poddawanym zabiegom odbarczenia szyjki macicy (laminoplastyka, laminektomia, fuzja). Następnie monitorowana będzie częstość występowania C5P oraz innych powikłań chirurgicznych w celu określenia skuteczności profilaktycznej obustronnej foraminotomii C5 podczas dekompresji szyjki macicy.

Procedury badawcze:

Jest to wieloośrodkowe badanie z randomizacją, obejmujące następujące ośrodki: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center i University of Southern California Spine Center. Pacjenci poddawani operacji dekompresji szyjki macicy otrzymają zgodę i zostaną włączeni do badania, jeśli spełnią kryteria włączenia i wyłączenia wyszczególnione powyżej. Zostanie przeszukana baza danych EPIC Electronic Medical Records w celu pobrania dokumentacji medycznej zgodnej z badaną próbką i określenia wszystkich operacji dekompresji szyjki macicy. Płeć pacjentów, rasa, data urodzenia, BMI, choroby współistniejące, leki, historia urazów kręgosłupa lub interwencji chirurgicznej, palenie tytoniu/historia, zaangażowane poziomy kręgosłupa, rodzaj operacji, chirurg operujący, długość pobytu w szpitalu, czas operacji, krew uzyskana zostanie utrata, odnotowane powikłania wewnątrzszpitalne i powikłania pacjenta po operacji. Dodatkowo uzyskana zostanie przedoperacyjna średnica przednio-tylna kanału kręgowego w C4-C5, średnica otworu po tej samej stronie w C4-C5 oraz morfologiczna zależność między rdzeniem kręgowym a blaszką po tej samej stronie (kąt między rdzeniem a blaszką). Miary wyników klinicznych zostaną przeanalizowane przy użyciu standardowych metod statystycznych.

Interwencja:

Oprócz techniki dekompresyjnej wskazanej bezpośrednio w leczeniu mielopatii szyjnej, profilaktycznie wykonywane będą obustronne foraminotomie w celu zminimalizowania powikłań pooperacyjnych, w szczególności porażenia C5. Przy powiększeniu mikroskopowym lub pętlowym do wykonania foraminotomii używa się wiertła o dużej prędkości. Otwór dziurki od klucza rozpoczyna się na połączeniu blaszki ze ścianką, z dokładnym rozważeniem wielkości resekcji ścianki. Zazwyczaj wierci się tylko jedną trzecią przyśrodkowej. Następnie 1- lub 2-milimetrowy stempel Kerrisona można ostrożnie umieścić nad korzeniem nerwu, a następnie użyć go do podcięcia fasetki, upewniając się, że otwornica nie zdestabilizuje kręgosłupa. Wielkość resekcji wyrostka nie może przekraczać 50% w celu zachowania stabilności kręgosłupa.

Zgoda:

Wszyscy pacjenci zostaną zapisani po wypełnieniu załączonego formularza świadomej zgody. Wszystkie informacje dotyczące pacjentów w tym badaniu prospektywnym będą traktowane jako poufne. To badanie nie wiąże się z żadnym ryzykiem dla lekarza ani personelu sali operacyjnej. Foraminotomia szyjna jest powszechną, krótką procedurą (np. 5 minut), która polega na zrobieniu większej przestrzeni dla korzenia nerwu szyjnego, gdy wychodzi on z kręgosłupa. Jest to procedura, którą wszyscy chirurdzy wykonują rutynowo iw żaden sposób nie naraża pacjenta na problemy strukturalne kręgosłupa. Podobnie, nie powoduje dodatkowego mierzalnego ryzyka urazu neurologicznego lub infekcji u pacjenta w porównaniu z ryzykiem już poniesionym przez pacjenta w związku z procedurą wskaźnika. Pacjenci, którzy nie ukończyli 18 roku życia, zostaną wykluczeni z wcześniej wymienionych przyczyn naukowych. Oczekuje się, że kobiety i mniejszości będą uczestniczyć proporcjonalnie do ich liczby, u których zdiagnozowano mielopatię szyjną.