Kan profylaktisk foraminotomi förhindra C5-pares

Introduktion:

C5-pares (C5P) är en välkänd, men sällsynt komplikation vid dekompressionsoperation i halsryggen.1,2 I svåra former orsakar C5P försvagande överextremitetssvaghet som involverar deltoids och/eller biceps brachii-musklerna, vilket i slutändan försämrar dessa patienters livskvalitet.3 Dessutom uppvisar ungefär hälften av patienterna med C5P sensoriska underskott och/eller svårbehandlad smärta utöver muskelsvagheten.5 Lyckligtvis förekommer nästan alla fall av C5P ensidigt. Underskottet kvantifieras och diagnostiseras vanligtvis med hjälp av varje patients manuella muskeltest (MMT) poäng (betyg 0-5). American Medical Associations guide för nedsättningsklassificering betygsätter MMT enligt följande: Grad 0 = ingen märkbar muskelkontraktion; Grad 1 = muskelkontraktion palpabel, men ingen rörelse; Grad 2 = rörelse av delen endast med reducerad gravitation; Grad 3 = muskel kan hålla delen i testposition mot enbart gravitationen; Grad 4 = patienten kan röra delen genom hela området av aktiv rörelse mot "något" motstånd; Grad 5 = patienten kan flytta delen genom hela det aktiva rörelseomfånget mot "fullt" motstånd. C5P definieras som: en minskning med minst 1 i deltoideus och/eller biceps brachii-poäng jämfört med preoperativa poäng, utan någon försämring av myelopatiska symtom.5

Även om en enhetlig förståelse av etiologin och mekanismen för C5P ännu inte är etablerad, har vissa hypoteser vunnit erkännande. En framträdande hypotes, kallad tethering-fenomenet, tyder på att efter dekompression, en bakre förskjutning av sladden producerar drag på nervroten, vilket resulterar i en nervrotskada. Andra, mindre överenskomna hypoteser inkluderar: oavsiktlig skada på nervroten under operation, ryggmärgsischemi, segmentell ryggmärgsstörning och reperfusionsskada i ryggmärgen. När patogenesen av C5P avslöjas har samordnade ansträngningar gjorts för att minimera förekomsten av denna olyckliga komplikation.5

Profylaktisk bilateral foraminotomi på C5-nivå under cervikal dekompressionsoperation har nyligen studerats med förhoppningen att det ska minimera risken för att utveckla en C5 nervrotspares postoperativt.6,7,8 Även om den aktuella litteraturen ger visst stöd för detta påstående, finns det otillräckliga data som etablerar denna teknik som en beprövad åtgärd för att minska förekomsten av C5P. I den aktuella studien försöker vi utvärdera effekten av bilateral foraminotomi på postoperativa C5P-frekvenser.

Bakgrund:

Komagata et al.7 utförde en retrospektiv studie för att undersöka preoperativa riskfaktorer som kan orsaka postoperativ C5P. Studien inkluderade 305 fall av cervikal expansiv laminoplastik utförd för spondylotisk myelopati eller förbening av det bakre longitudinella ligamentet. Inga specifika riskfaktorer visade sig vara associerade med högre incidens av C5P. Bilateral partiell foraminotomi visade sig dock vara effektiv för att förebygga C5P, där C5P förekom i 1 rännor (0,6 %) i foraminotomigruppen och i 12 rännor (4,0 %) i icke-foraminotomigruppen (p<0,05).

Intressant nog har preoperativa anatomiska mätningar föreslagits korrelera med risken för att utveckla C5P. Lubelski et al.9 utförde en retrospektiv studie för att fastställa om postoperativ C5P kan förutsägas utifrån preoperativ antero-posterior diameter (APD), foraminal diameter (FD) och/eller cord-lamina vinkel (CLA). 98 på varandra följande patienter som genomgick antingen främre eller bakre dekompressionskirurgi vid C4-C5 för spondylotisk myelopati analyserades. Det visade sig att för varje 1-mm ökning av APD och FD minskar oddsen för att utveckla pares med 69 % (p<0,01) och minskar med 98 % (p<0,01), respektive. Däremot, för varje 1-grads ökning av CLA, ökar oddsen för att utveckla pares med 43 % (p<0,01). Vidare har Lubelski et al. använde dessa tre preoperativa parametrar - APD, FD och CLA - för att skapa ett nomogram som förutsäger sannolikheten att en patient kommer att utveckla C5-pares. Detta nomogram kommer att undersökas för validitet i den aktuella studien.

Preliminära studier:

Utöver studien som nämns ovan har flera författare visat effektiviteten av profylaktisk C5-foraminotomi under laminoplastik för att förhindra postoperativ C5P. Sasai et al.7 utförde den första prospektiva studien med mikrocervikal foraminotomi (MCF) under cervikal laminoplastik som en profylaktisk åtgärd för att förhindra C5P. MCF användes selektivt hos patienter med EMG-avvikelser (Grupp A) och minskade förekomsten av postoperativ C5P jämfört med en grupp som inte hade EMG-studier eller MCF utförda (Grupp B). Inga patienter i grupp A och tre patienter i grupp B upplevde postoperativ C5P (0 % mot 8,1 %; p=0,035). Inga negativa resultat rapporterades i denna studie. Baserat på dessa resultat föreslog författarna redan existerande subklinisk C5-rotkompression som en orsak till C5P efter posterior cervikal dekompression för myelopati.

Under 2012 utförde Katsumi et al.5 en prospektiv, icke-randomiserad studie som analyserade om bilateral C5-foraminotomi kan förhindra C5P efter öppen dörr-laminoplastik. Profylaktisk bilateral foraminotomi gjord på 141 på varandra följande patienter sågs signifikant minska förekomsten av postoperativ C5P jämfört med en kontrollgrupp (1,4 % respektive 6,4 %; p<0,05). Dessa resultat stöder hypotesen att preoperativ C5 foraminal stenos är associerad med en högre risk för C5P. Dessutom överensstämmer dessa fynd med hypotesen om tjudningsfenomen angående patomekanismen för C5P. De enda två patienterna i denna studie som utvecklade C5P efter att ha genomgått profylaktisk foraminotomi fick inte noggrann dekompression av C5 nervroten, vilket lämnade kvarvarande överlägsen artikulär process. Inga patienter i någondera gruppen upplevde postoperativ infektion eller durotomi. Även om den genomsnittliga operationstiden var längre i foraminotomigruppen (102 minuter och 129 minuter, p<0,01), fanns det ingen signifikant skillnad i intraoperativ blodförlust mellan de två grupperna. För att bättre belysa den verkliga effekten av bilateral C5-foraminotomi måste proceduren utföras enhetligt och randomiseras till alla inkluderade patienter.

Med den nuvarande litteraturen som ger vissa bevis för att antyda effektiviteten av profylaktiska bilaterala C5-foraminotomier för att minska förekomsten av postoperativ C5P, finns det fortfarande ett behov av en randomiserad, prospektiv studie för att undersöka foraminotomi som en potentiellt fördelaktig procedur för alla patienter som genomgår cervikal dekompression.

Betydelsen av föreslagen studie Bilateral foraminotomi har korrelerats med en minskad risk att utveckla C5P efter cervikal dekompressionsoperation, men en identisk foraminotomiprocedur har aldrig tillämpats på ett randomiserat sätt på alla kvalificerade patienter i en studie.5,6,7 Dessutom har profylaktisk foraminotomi endast studerats prospektivt under laminoplastik. I den föreslagna studien kommer bilateral foraminotomi att randomiseras till patienter som genomgår cervikal dekompressionskirurgi (laminoplastik, laminektomi, fusion). Därefter kommer incidensen av C5P såväl som andra kirurgiska komplikationer att övervakas för att fastställa effektiviteten av profylaktisk C5 bilateral foraminotomi under cervikal dekompression.

Forskningsrutiner:

Detta är en randomiserad multicenterstudie, inklusive följande platser: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center och University of Southern California Spine Center. Patienter som genomgår cervikal dekompressionsoperation kommer att godkännas och registreras om de uppfyller inklusions- och uteslutningskriterierna ovan. EPIC Electronic Medical Record-databasen kommer att tillfrågas för att hämta medicinska journaler som överensstämmer med studieprovet och för att fastställa alla cervikala dekompressionsoperationer. Patienternas kön, ras, födelsedatum, BMI, medicinska komorbiditeter, mediciner, historia av ryggradstrauma eller kirurgiskt ingrepp, rökstatus/historia, ryggradsnivåer involverade, typ av operation, operationskirurg, längd på sjukhusvistelse, operationstid, blod förlust, komplikationer på sjukhuset noterade och patientkomplikationer efter operation kommer att erhållas. Dessutom kommer preoperativ anteroposterior diameter av ryggmärgskanalen vid C4-C5, ipsilateral foraminal diameter vid C4-C5 och det morfologiska förhållandet mellan ryggmärgen och den ipsilaterala lamina (cord-lamina vinkel) att erhållas. Kliniska utfallsmått kommer att analyseras med hjälp av vanliga statistiska metoder.

Intervention:

Utöver dekompressionstekniken som är indikerad direkt för behandling av cervikal myelopati, kommer bilaterala nyckelhålsforaminotomier att göras profylaktiskt i ett försök att minimera postoperativa komplikationer, särskilt C5 Pares. Under mikroskopisk eller loopförstoring används en höghastighetsgrad för att utföra foraminotomin. Nyckelhålsforaminotomin börjar vid lamina-facet-övergången, med noggrant övervägande av mängden facettersektion. Normalt borras endast den mediala en tredjedel. Sedan kan en 1- eller 2-mm Kerrison-stans försiktigt placeras över nervroten och sedan användas för att underskära facetten, för att säkerställa att ryggraden inte destabiliseras av foraminotomin. Mängden facettersektion får inte överstiga 50 % för att bevara ryggradens stabilitet.

Samtycke:

Alla patienter kommer att registreras efter att ha fyllt i det bifogade formuläret för informerat samtycke. All patientinformation i denna prospektiva studie kommer att behandlas konfidentiellt. Denna studie innebär ingen risk för läkaren eller operationspersonalen. En cervikal foraminotomi är en vanlig, kort procedur (t.ex. 5 minuter) som innebär att man får mer plats för en cervikal nervrot när den lämnar ryggraden. Det är ett ingrepp som alla kirurger utför rutinmässigt och som inte på något sätt utsätter patienten för risk för strukturella problem i ryggraden. På samma sätt ger det inte ytterligare mätbar risk för patienten för neurologisk skada eller infektion utöver den risk som patienten redan ådragit sig för indexproceduren. Patienter som är under 18 år kommer att uteslutas av tidigare nämnda vetenskapliga skäl. Kvinnor och minoriteter förväntas delta i proportion till deras antal diagnostiserade med cervikal myelopati.