Kan profylaktisk foraminotomi forhindre C5 parese

Introduksjon:

C5-parese (C5P) er en velkjent, men sjelden komplikasjon ved dekompresjonsoperasjon i ryggraden.1,2 I alvorlige former forårsaker C5P svekkende overekstremitetssvakhet som involverer musklene deltoider og/eller biceps brachii, noe som til slutt reduserer disse pasientenes livskvalitet.3 Videre har omtrent halvparten av pasientene med C5P sensoriske underskudd og/eller vanskelige smerter i tillegg til muskelsvakheten.5 Heldigvis forekommer nesten alle tilfeller av C5P ensidig. Underskuddet kvantifiseres og diagnostiseres typisk ved hjelp av hver pasients manuelle muskeltest (MMT) score (rating 0-5). American Medical Associations vurderingsguide for svekkelse graderer MMT som følger: Grad 0 = ingen merkbar muskelkontraksjon; Grad 1 = muskelsammentrekning palpabel, men ingen bevegelse; Grad 2 = bevegelse av delen bare med redusert tyngdekraft; Grad 3 = muskel kan holde delen i testposisjon mot tyngdekraften alene; Grad 4 = pasienten kan bevege delen gjennom hele spekteret av aktiv bevegelse mot "litt" motstand; Grad 5 = pasienten kan bevege delen gjennom hele det aktive bevegelsesområdet mot "full" motstand. C5P er definert som: en reduksjon på minst 1 i deltoid- og/eller biceps brachii-skåre sammenlignet med preoperative skårer, uten noen forverring av myelopatiske symptomer.5

Selv om en enhetlig forståelse av etiologien og mekanismen til C5P ennå ikke er etablert, har visse hypoteser fått anerkjennelse. En fremtredende hypotese, kalt tethering-fenomenet, antyder at etter dekompresjon, gir posterior forskyvning av ledningen trekkraft på nerveroten som resulterer i en nerverotlesjon. Andre, mindre enige om hypoteser inkluderer: utilsiktet skade på nerveroten under kirurgi, ryggmargsiskemi, segmentell ryggmargslidelse og reperfusjonsskade i ryggmargen. Etter hvert som patogenesen til C5P er avdekket, har det blitt iverksatt felles innsats for å minimere forekomsten av denne uheldige komplikasjonen.5

Profylaktisk bilateral foraminotomi på C5-nivå under cervikal dekompresjonskirurgi har nylig blitt studert med håp om at det vil minimere risikoen for å utvikle en C5-nerverotparese postoperativt.6,7,8 Selv om den nåværende litteraturen gir noe støtte for denne påstanden, er det utilstrekkelig data som etablerer denne teknikken som et bevist tiltak for å redusere forekomsten av C5P. I denne studien søker vi å evaluere effekten av bilateral foraminotomi på postoperative C5P-insidensrater.

Bakgrunn:

Komagata et al.7 utførte en retrospektiv studie for å undersøke preoperative risikofaktorer som kan forårsake postoperativ C5P. Studien inkluderte 305 tilfeller av cervikal ekspansiv laminoplastikk utført for spondylotisk myelopati eller ossifikasjon av det bakre langsgående ligamentet. Ingen spesifikke risikofaktorer ble funnet å være assosiert med høyere forekomst av C5P. Imidlertid ble bilateral partiell foraminotomi funnet å være effektiv for å forhindre C5P, med C5P som forekommer i 1 rennestein (0,6 %) i foraminotomigruppen og i 12 renner (4,0 %) i ikke-foraminotomigruppen (p<0,05).

Interessant nok har preoperative anatomiske målinger blitt foreslått å korrelere med risikoen for å utvikle C5P. Lubelski et al.9 utførte en retrospektiv studie for å bestemme om postoperativ C5P kan forutsies fra preoperativ antero-posterior diameter (APD), foraminal diameter (FD) og/eller cord-lamina vinkel (CLA). 98 påfølgende pasienter som gjennomgikk enten fremre eller bakre dekompresjonskirurgi ved C4-C5 for spondylotisk myelopati ble analysert. Det ble funnet at for hver 1 mm økning i APD og FD, reduseres sjansene for å utvikle parese med 69 % (p<0,01) og reduseres med 98 % (p<0,01), hhv. I motsetning til dette, for hver 1-grads økning i CLA, øker oddsen for å utvikle parese med 43 % (p<0,01). Videre har Lubelski et al. brukte disse tre preoperative parameterne - APD, FD og CLA - for å lage et nomogram som forutsier sannsynligheten for at en pasient vil utvikle C5 parese. Dette nomogrammet vil bli undersøkt for validitet i den nåværende studien.

Forstudier:

I tillegg til studien nevnt ovenfor, har flere forfattere demonstrert effektiviteten av profylaktisk C5-foraminotomi under laminoplastikk for å forhindre postoperativ C5P. Sasai et al.7 utførte den første prospektive studien med mikrocervikal foraminotomi (MCF) under cervikal laminoplastikk som et profylaktisk tiltak for å forhindre C5P. MCF ble brukt selektivt hos pasienter med EMG-avvik (gruppe A), og reduserte forekomsten av postoperativ C5P sammenlignet med en gruppe som ikke fikk utført EMG-studier eller MCF (gruppe B). Ingen pasienter i gruppe A og tre pasienter i gruppe B opplevde postoperativ C5P (0 % vs. 8,1 %; p=0,035). Ingen uønskede utfall ble rapportert i denne studien. Basert på disse resultatene foreslo forfatterne eksisterende subklinisk C5-rotkompresjon som en årsak til C5P etter posterior cervikal dekompresjon for myelopati.

I 2012 utførte Katsumi et al.5 en prospektiv, ikke-randomisert studie som analyserte om bilateral C5-foraminotomi kan forhindre C5P etter åpne dørs laminoplastikk. Profylaktisk bilateral foraminotomi utført på 141 påfølgende pasienter ble sett å signifikant redusere forekomsten av postoperativ C5P sammenlignet med en kontrollgruppe (henholdsvis 1,4 % og 6,4 %; p<0,05). Disse resultatene støtter hypotesen om at preoperativ C5 foraminal stenose er assosiert med høyere risiko for C5P. Videre er disse funnene i samsvar med tethering-fenomenhypotesen angående patomekanismen til C5P. De eneste to pasientene i denne studien som utviklet C5P etter å ha gjennomgått profylaktisk foraminotomi, fikk ikke grundig dekompresjon av C5-nerveroten, noe som etterlot gjenværende overlegen artikulær prosess. Ingen pasienter i noen av gruppene opplevde postoperativ infeksjon eller durotomi. Selv om gjennomsnittlig operasjonstid var lengre i foraminotomigruppen (102 minutter og 129 minutter, p<0,01), var det ingen signifikant forskjell i intraoperativt blodtap mellom de to gruppene. For bedre å belyse den sanne effekten av bilateral C5-foraminotomi, må prosedyren utføres jevnt og randomisert til alle inkluderte pasienter.

Med den nåværende litteraturen som gir noen bevis for å antyde effektiviteten av profylaktiske bilaterale C5-foraminotomier for å redusere forekomsten av postoperativ C5P, er det fortsatt behov for en randomisert, prospektiv studie for å undersøke foraminotomi som en potensielt fordelaktig prosedyre for alle pasienter som gjennomgår cervikal dekompresjon.

Betydningen av foreslått studie Bilateral foraminotomi har vært korrelert med redusert risiko for å utvikle C5P etter cervical dekompresjonskirurgi, men en identisk foraminotomi-prosedyre har aldri blitt brukt på en randomisert måte på alle kvalifiserte pasienter i en studie.5,6,7 I tillegg har profylaktisk foraminotomi bare blitt prospektivt studert under laminoplastikk. I den foreslåtte studien vil bilateral foraminotomi bli randomisert til pasienter som får cervikal dekompresjonskirurgi (laminoplastikk, laminektomi, fusjon). Deretter vil forekomsten av C5P så vel som andre kirurgiske komplikasjoner overvåkes for å bestemme effektiviteten av profylaktisk C5 bilateral foraminotomi under cervikal dekompresjon.

Forskningsprosedyrer:

Dette er en randomisert multisenterstudie, inkludert følgende nettsteder: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center og University of Southern California Spine Center. Pasienter som gjennomgår cervikal dekompresjonsoperasjon vil bli samtykket og registrert dersom de oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriteriene beskrevet ovenfor. EPIC Electronic Medical Record-databasen vil bli forespurt for å hente medisinske journaler i samsvar med studieutvalget og for å bestemme alle cervikale dekompresjonsoperasjoner. Pasienters kjønn, rase, fødselsdato, BMI, medisinske komorbiditeter, medisiner, historie med spinal traume eller kirurgisk intervensjon, røykestatus/historie, spinalnivåer involvert, type operasjon, operasjonskirurg, lengde på sykehusopphold, operasjonstid, blod tap, komplikasjoner på sykehuset og pasientkomplikasjoner etter operasjon vil bli oppnådd. I tillegg vil preoperativ anteroposterior diameter av spinalkanalen ved C4-C5, ipsilateral foraminal diameter ved C4-C5, og det morfologiske forholdet mellom ryggmargen og den ipsilaterale lamina (cord-lamina vinkel) bli oppnådd. Kliniske utfallsmål vil bli analysert ved bruk av standard statistiske metoder.

Innblanding:

I tillegg til dekompresjonsteknikken som er indisert direkte for behandling av cervikal myelopati, vil bilaterale nøkkelhullsforaminotomier gjøres profylaktisk i et forsøk på å minimere postoperative komplikasjoner, spesielt C5 Parese. Under mikroskopisk eller sløyfeforstørrelse brukes en høyhastighets burr for å utføre foraminotomien. Nøkkelhullsforaminotomien begynner ved lamina-fasettkrysset, med nøye vurdering av mengden av fasettreseksjon. Vanligvis bores bare den mediale tredjedelen. Deretter kan en 1- eller 2-mm Kerrison-punch plasseres forsiktig over nerveroten og deretter brukes til å underskjære fasetten, for å sikre at ryggraden ikke destabiliseres av foraminotomien. Mengden fasettreseksjon må ikke overstige 50 % for å bevare ryggradens stabilitet.

Samtykke:

Alle pasienter vil bli registrert etter utfylling av vedlagte samtykkeerklæring. All pasientinformasjon i denne prospektive studien vil bli behandlet konfidensielt. Denne studien innebærer ingen risiko for legen eller OR-personalet. En cervikal foraminotomi er en vanlig, kort prosedyre (f.eks. 5 minutter) som innebærer å gi mer plass til en cervikal nerverot når den kommer ut av ryggraden. Det er en prosedyre som alle kirurger utfører rutinemessig, og på ingen måte setter pasienten i fare for strukturelle problemer i ryggraden. Tilsvarende gir den ikke ytterligere målbar risiko for pasienten for nevrologisk skade eller infeksjon utover den risikoen som allerede påløper pasienten for indeksprosedyren. Pasienter som er under 18 år vil bli ekskludert av tidligere nevnte vitenskapelige årsaker. Kvinner og minoriteter forventes å delta proporsjonalt med antall diagnostisert med cervikal myelopati.