予防的有孔切除術はC5麻痺を予防できますか

序章：

C5 麻痺 (C5P) はよく知られていますが、頸椎減圧手術のまれな合併症です.1,2 重症型では、C5P は三角筋および/または上腕二頭筋を含む上肢衰弱を引き起こし、最終的にこれらの患者の生活の質を低下させます.3 さらに、C5P患者の約半数は、筋力低下に加えて感覚障害や難治性の痛みを呈しています.5 幸いなことに、C5P のほとんどすべての症例が片側に存在します。 赤字は通常、各患者の手動筋力テスト (MMT) スコア (0 ～ 5 の評価) を使用して定量化および診断されます。 米国医師会の障害評価ガイドは、MMT を次のように等級付けしています。グレード 1 = 筋肉の収縮は触知できるが、動きがない。グレード 2 = 重力が減少した場合のみのパーツの動き。グレード 3 = 筋肉は、重力のみに抗して部品を試験位置に保持できます。グレード 4 = 患者は、「ある程度の」抵抗に抗して、アクティブな動きの全範囲にわたってパーツを動かすことができます。グレード 5 = 患者は、「完全な」抵抗に逆らって、アクティブな可動域全体でパーツを動かすことができます。 C5P は次のように定義されます: 三角筋および/または上腕二頭筋のスコアが術前スコアと比較して少なくとも 1 減少し、ミエロパシー症状の悪化はありません.5

C5P の病因とメカニズムの統一的な理解はまだ確立されていませんが、特定の仮説が認識されています。 テザリング現象と呼ばれる 1 つの有力な仮説は、減圧に続いて、コードの後方シフトが神経根を牽引し、神経根損傷を引き起こすことを示唆しています。 その他のあまり同意されていない仮説には、手術中の神経根への不注意による損傷、脊髄虚血、分節性脊髄障害、および脊髄の再灌流障害が含まれます。 C5P の病因が解明されるにつれて、この不幸な合併症の発生を最小限に抑えるための協調的な取り組みが行われてきました.5

頸部減圧手術中の C5 レベルでの予防的両側椎間孔切除術は、術後に C5 神経根麻痺を発症するリスクを最小限に抑えることを期待して、最近研究されています.6,7,8. 現在の文献はこの主張をある程度支持していますが、C5Pの発生率を減らすための実証済みの手段としてこの技術を確立するデータは不十分です. 本研究では、術後の C5P 発生率に対する両側性有孔切除術の効果を評価しようとしています。

バックグラウンド：

Komagata ら 7 は、術後の C5P を引き起こす可能性のある術前の危険因子を調査するためにレトロスペクティブ研究を実施しました。 この研究には、脊椎症性脊髄症または後縦靭帯の骨化のために実施された頸部拡張椎弓形成術の305例が含まれていました。 C5Pの発生率が高いことに関連する特定の危険因子は見つかりませんでした。 しかし、両側部分的有孔切除術は C5P の予防に効果的であることが判明し、C5P は有孔切除群で 1 つの側溝 (0.6%)、非有孔群で 12 の側溝 (4.0%) で発生しました (p<0.05)。

興味深いことに、術前の解剖学的測定は、C5P を発症するリスクと相関することが示唆されています。 Lubelski ら 9 は、術後の C5P が術前の前後径 (APD)、孔径 (FD)、および/または脊髄椎弓板角度 (CLA) から予測できるかどうかを判断するためにレトロスペクティブ研究を実施しました。 脊椎症性脊髄症のためにC4-C5で前方または後方減圧手術を受けた98人の連続した患者を分析した。 APD と FD が 1 mm 増加するごとに、麻痺を発症する確率が 69% (p<0.01) 減少し、98% (p<0.01) 減少することがわかりました。 それぞれ。 対照的に、CLA が 1 度上昇するごとに、麻痺を発症する確率は 43% 増加します (p<0.01)。 さらに、Lubelski等。これら 3 つの術前パラメーター (APD、FD、および CLA) を使用して、患者が C5 麻痺を発症する確率を予測するノモグラムを作成しました。 このノモグラムは、現在の研究で妥当性について調査されます。

予備調査:

上記の研究に加えて、何人かの著者が、椎弓形成術中の予防的 C5 椎間孔切除術が術後 C5P を予防する有効性を実証しています。 Sasai ら 7 は、C5P を予防するための予防措置として、頸椎椎弓形成術中に微小頸椎椎間孔切除術 (MCF) を使用した最初の前向き研究を実施しました。 MCF は、EMG 異常のある患者に選択的に使用され（グループ A）、EMG 検査または MCF を実施しなかったグループ（グループ B）と比較して、術後 C5P の発生率が減少しました。 グループ A の患者は 0 人で、グループ B の 3 人の患者は術後 C5P を経験しました (0% 対 8.1%; p=0.035)。 この研究では、有害な結果は報告されていません。 これらの結果に基づいて、著者らは、ミエロパシーのための後部頸部除圧後の C5P の原因として、既存の潜在的な C5 歯根圧迫を示唆しました。

2012 年、Katsumi ら 5 は、オープンドア椎弓形成術後の C5P を両側 C5 有孔切開術で予防できるかどうかを分析する前向き非無作為化研究を実施しました。 連続した 141 人の患者に行われた予防的両側椎間孔切除術は、対照群と比較して術後 C5P の発生率を有意に減少させることが見られた (それぞれ 1.4% および 6.4%; p<0.05)。 これらの結果は、術前の C5 孔狭窄が C5P の高いリスクと関連しているという仮説を支持しています。 さらに、これらの調査結果は、C5P の病態機序に関するテザリング現象の仮説と一致しています。 予防的有孔切除術を受けた後にC5Pを発症したこの研究の2人の患者のみが、C5神経根の細心の減圧を受けず、残存する上関節突起を残した。 どちらのグループでも、術後感染や硬膜切開術を経験した患者はいませんでした。 平均手術時間は有孔切開群の方が長かったが (102 分と 129 分、p<0.01)、2 つの群間で術中出血量に有意差はなかった。 両側 C5 椎間孔切除術の真の効果をよりよく解明するために、手順は均一に行われ、含まれるすべての患者に無作為化されなければなりません。

術後C5Pの発生率を低下させるための予防的両側C5椎間孔切開術の有効性を示唆するいくつかの証拠を提供する現在の文献では、子宮頸部減圧術を受けているすべての患者にとって潜在的に有益な手技として有孔切開術を調査するための無作為化された前向き研究の必要性が残っています。

提案された研究の意義 両側の有孔切開術は、頸椎減圧手術後の C5P 発症リスクの低下と相関していますが、同一の有孔切開術の手順が、研究で適格なすべての患者に無作為化された方法で適用されたことはありません.5,6,7 さらに、予防的有孔切除術は、椎弓形成術中にのみ前向きに研究されています。 提案された研究では、頸椎減圧手術（椎弓形成術、椎弓切除術、固定術）を受ける患者に両側性有孔切開術が無作為に割り付けられます。 その後、C5P の発生率と他の外科的合併症を監視して、頸部減圧術中の予防的 C5 両側椎間孔切除術の有効性を判断します。

研究手順:

これは、クリーブランド クリニック、コロンビア大学医療センター、南カリフォルニア大学脊椎センターを含む多施設無作為化試験です。 子宮頸部減圧手術を受けている患者は、上記の包含および除外基準を満たしている場合に同意され、登録されます。 EPIC 電子医療記録データベースは、研究サンプルと一致する医療記録を取得し、すべての子宮頸部減圧手術を決定するために照会されます。 患者の性別、人種、生年月日、BMI、併存疾患、投薬、脊椎外傷または外科的介入の病歴、喫煙状況/病歴、関係する脊椎レベル、手術の種類、執刀医、入院期間、手術時間、血液損失、入院中の合併症、および手術後の患者の合併症が得られます。 さらに、C4-C5 での脊柱管の術前前後径、C4-C5 での同側孔径、および脊髄と同側ラミナ (コード-ラミナ角度) の間の形態学的関係が得られます。 臨床結果の測定は、標準的な統計的方法を使用して分析されます。

介入：

頸部ミエロパシーの治療に直接適用される減圧技術に加えて、術後の合併症、特にC5麻痺を最小限に抑えるために、予防的に両側キーホール椎間孔切開術が行われます。 顕微鏡またはループ拡大下で、高速バーを使用して有孔切開を行います。 キーホール孔切開術は、ファセット切除の量を慎重に考慮して、ラミナとファセットの接合部から開始します。 通常、内側の 3 分の 1 だけが穴あけされます。 次に、神経根の上に 1 mm または 2 mm の Kerrison パンチを慎重に配置し、小面をアンダーカットして、脊椎が有孔切除術によって不安定にならないようにします。 脊椎の安定性を維持するために、ファセット切除の量は 50% を超えてはなりません。

同意：

すべての患者は、添付のインフォームド コンセント フォームの完了後に登録されます。 この前向き研究におけるすべての患者の情報は機密情報として扱われます。 この研究は、医師や手術室スタッフに危険をもたらすものではありません。 頸椎椎間孔切開術は、頸椎神経根が脊柱を出るときに、頸椎神経根のためにより多くのスペースを作ることを含む、一般的な短い手順 (例: 5 分) です。 これは、すべての外科医が日常的に行う処置であり、患者を脊椎の構造上の問題の危険にさらすことは決してありません. 同様に、インデックス手順のために患者がすでに負っているリスクを超えて、神経損傷または感染の追加の測定可能なリスクを患者に与えることはありません。 18 歳未満の患者は、前述の科学的理由から除外されます。 女性とマイノリティーは、子宮頸部ミエロパシーと診断された数に比例して参加することが期待されています.