Megelőzheti a profilaktikus foraminotómia a C5 bénulást

Bevezetés:

A C5 bénulás (C5P) a nyaki gerinc dekompressziós műtétek jól ismert, bár ritka szövődménye.1,2 Súlyos formákban a C5P legyengítő felső végtaggyengeséget okoz, amely érinti a deltoidokat és/vagy a biceps brachii izmokat, végső soron rontva ezeknek a betegeknek az életminőségét.3 Ezenkívül a C5P-ben szenvedő betegek körülbelül fele az izomgyengeség mellett érzékszervi hiányosságokkal és/vagy kezelhetetlen fájdalommal is küzd. Szerencsére a C5P szinte minden esete egyoldalúan jelentkezik. A hiányt jellemzően számszerűsítik és diagnosztizálják az egyes betegek manuális izomtesztje (MMT) pontszáma alapján (0-5-ig). Az Amerikai Orvosi Szövetség károsodási értékelési útmutatója a következőképpen osztályozza az MMT-t: 0. fokozat = nincs érzékelhető izomösszehúzódás; 1. fokozat = az izomösszehúzódás tapintható, de nincs mozgás; 2. fokozat = az alkatrész mozgása csak csökkentett gravitáció mellett; 3. fokozat = az izom önmagában a gravitáció ellenében képes megtartani az alkatrészt a teszthelyzetben; 4. fokozat = a páciens az aktív mozgás teljes tartományán át tudja mozgatni az alkatrészt „bizonyos” ellenállással szemben; 5. fokozat = a páciens a teljes aktív mozgástartományon át tudja mozgatni az alkatrészt a „teljes” ellenállással szemben. A C5P a következőképpen definiálható: a deltoid és/vagy a biceps brachii pontszámainak legalább 1-es csökkenése a műtét előtti pontszámokhoz képest, a mielopátiás tünetek romlása nélkül.

Bár a C5P etiológiájának és mechanizmusának egységes megértése még nem alakult ki, bizonyos hipotézisek elismerést nyertek. Az egyik kiemelkedő hipotézis, az úgynevezett tethering jelenség, amely azt sugallja, hogy a dekompressziót követően a zsinór hátsó eltolódása vontatást okoz az ideggyökeren, ami ideggyökér-léziót eredményez. Egyéb, kevésbé elfogadott hipotézisek a következők: az ideggyök nem szándékos sérülése műtét során, gerincvelői ischaemia, szegmentális gerincvelői rendellenesség és a gerincvelő reperfúziós sérülése. Mivel a C5P patogenezise feltárásra került, összehangolt erőfeszítéseket tettek ennek a szerencsétlen szövődménynek az előfordulásának minimalizálására.

A közelmúltban a cervicalis dekompressziós műtét során a C5 szintű profilaktikus kétoldali foraminotómiát tanulmányozták abban a reményben, hogy minimálisra csökkenti a műtét utáni C5 ideggyökér-bénulás kialakulásának kockázatát.6,7,8 Bár a jelenlegi irodalom némileg alátámasztja ezt az állítást, nincs elegendő adat arra vonatkozóan, hogy ez a technika bizonyított intézkedés lenne a C5P előfordulásának csökkentésére. Jelen tanulmányban arra törekszünk, hogy értékeljük a kétoldali foraminotómia hatását a posztoperatív C5P előfordulási arányára.

Háttér:

Komagata és munkatársai 7 retrospektív vizsgálatot végeztek azon preoperatív kockázati tényezők vizsgálatára, amelyek posztoperatív C5P-t okozhatnak. A vizsgálatban 305 cervicalis expanzív laminoplasztika esetét végezték spondyloticus myelopathia vagy a hátsó longitudinális szalag csontosodása miatt. Nem találtak olyan specifikus kockázati tényezőket, amelyek összefüggésbe hozhatók a C5P gyakoribb előfordulásával. A kétoldali részleges foraminotómia azonban hatékonynak bizonyult a C5P megelőzésében, a C5P 1 ereszcsatornában (0,6%) fordult elő a foraminotómiás csoportban és 12 ereszcsatornában (4,0%) a nem foraminotómiás csoportban (p<0,05).

Érdekes módon a preoperatív anatómiai mérések összefüggést mutatnak a C5P kialakulásának kockázatával. Lubelski és munkatársai 9 retrospektív vizsgálatot végeztek annak meghatározására, hogy a posztoperatív C5P előrejelezhető-e a preoperatív antero-posterior átmérő (APD), a foraminalis átmérő (FD) és/vagy a cord-lamina szög (CLA) alapján. 98 egymást követő beteget elemeztek, akiken spondyloticus myelopathia miatt elülső vagy hátsó dekompressziós műtéten estek át C4-C5-ben. Azt találták, hogy az APD és az FD minden 1 mm-es növekedése esetén a bénulás kialakulásának esélye 69%-kal (p<0,01) és 98%-kal (p<0,01) csökken. illetőleg. Ezzel szemben a CLA minden 1 fokos növekedésével a bénulás kialakulásának esélye 43%-kal nő (p<0,01). Továbbá Lubelski és mtsai. Ezt a három preoperatív paramétert - APD, FD és CLA - használta egy nomogram létrehozására, amely előrejelzi annak valószínűségét, hogy egy betegben C5 bénulás alakul ki. Ennek a nomogramnak az érvényességét vizsgáljuk a jelenlegi vizsgálatban.

Előtanulmányok:

A fent említett tanulmányon kívül több szerző bizonyította a profilaktikus C5 foraminotómia hatékonyságát a laminoplasztika során a posztoperatív C5P megelőzésében. Sasai és munkatársai 7 végezték el az első prospektív vizsgálatot mikrocervikális foraminotómiával (MCF) a cervicalis laminoplasztika során profilaktikus intézkedésként a C5P megelőzésére. Az MCF-et szelektíven alkalmazták EMG-rendellenességben szenvedő betegeknél (A csoport), és csökkentette a posztoperatív C5P előfordulását egy olyan csoporthoz képest, ahol nem végeztek EMG-vizsgálatot vagy MCF-et (B csoport). Az A csoportban egyetlen betegnél sem, a B csoportban három betegnél fordult elő posztoperatív C5P (0% vs. 8,1%; p=0,035). Ebben a vizsgálatban nem számoltak be káros következményekről. Ezen eredmények alapján a szerzők már meglévő szubklinikai C5 gyökérkompressziót javasoltak a C5P okaként a myelopathia miatti hátsó nyaki dekompressziót követően.

2012-ben Katsumi és munkatársai 5 prospektív, nem randomizált vizsgálatot végeztek, amelyben azt elemezte, hogy a kétoldali C5 foraminotómia megakadályozhatja-e a C5P kialakulását nyitott ajtós laminoplasztika után. A 141 egymást követő betegen végzett profilaktikus kétoldali foraminotómia szignifikánsan csökkentette a posztoperatív C5P előfordulását a kontrollcsoporthoz képest (1,4%, illetve 6,4%; p<0,05). Ezek az eredmények alátámasztják azt a hipotézist, hogy a preoperatív C5 foraminalis szűkület a C5P nagyobb kockázatával jár. Ezenkívül ezek az eredmények összhangban vannak a tethering jelenség hipotézisével a C5P patomechanizmusára vonatkozóan. Ebben a vizsgálatban az egyetlen két olyan beteg, akiknél profilaktikus foraminotómia után C5P fejlődött ki, nem kapta meg a C5 ideggyök aprólékos dekompresszióját, ami maradék ízületi folyamatot hagyott maga után. Egyik csoportban sem tapasztalt posztoperatív fertőzést vagy durotomiát. Bár az átlagos műtéti idő hosszabb volt a foraminotómiás csoportban (102 perc és 129 perc, p<0,01), az intraoperatív vérveszteségben nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. A kétoldali C5 foraminotómia valódi hatásának jobb tisztázása érdekében az eljárást egységesen és véletlenszerűen kell elvégezni az összes betegre.

Mivel a jelenlegi irodalom bizonyítékokkal szolgál a profilaktikus bilaterális C5 foraminotómiák hatékonyságára a posztoperatív C5P előfordulásának csökkentésében, továbbra is szükség van egy randomizált, prospektív vizsgálatra a foraminotómia mint potenciálisan előnyös eljárás minden cervicalis dekompresszión áteső beteg számára.

A javasolt vizsgálat jelentősége A bilaterális foraminotómiát a cervicalis dekompressziós műtétet követő C5P kialakulásának csökkent kockázatával korrelálták, de azonos foraminotómiás eljárást soha nem alkalmaztak randomizált módon az összes minősített betegnél egy vizsgálatban.5,6,7 Ezenkívül a profilaktikus foraminotómiát csak prospektív módon vizsgálták laminoplasztika során. A javasolt vizsgálatban a kétoldali foraminotómiát a nyaki dekompressziós műtéten (laminoplasztika, laminectomia, fúziós műtét) átesett betegek közé randomizálják. Ezt követően a C5P előfordulását, valamint más műtéti szövődményeket monitorozni fogják, hogy meghatározzák a profilaktikus C5 bilaterális foraminotómia hatékonyságát a nyaki dekompresszió során.

Kutatási eljárások:

Ez egy többközpontú randomizált vizsgálat, amely a következő oldalakat tartalmazza: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center és University of Southern California Spine Center. A nyaki dekompressziós műtéten átesett betegek beleegyezését és felvételét akkor kapják meg, ha megfelelnek a fent részletezett felvételi és kizárási kritériumoknak. Az EPIC Electronic Medical Record adatbázist lekérdezik, hogy lekérjék a vizsgálati mintával összhangban lévő egészségügyi feljegyzéseket, és meghatározzák az összes méhnyak-dekompressziós műtétet. A betegek neme, faji hovatartozása, születési dátuma, BMI, orvosi társbetegségek, gyógyszerek, gerincsérülés vagy műtéti beavatkozás anamnézisében, dohányzási állapot/előzmény, érintett gerincszint, műtét típusa, műtő sebész, kórházi tartózkodás időtartama, műtéti idő, vér veszteség, kórházi szövődmények és műtét utáni komplikációk. Ezenkívül megkapjuk a gerinccsatorna preoperatív anteroposterior átmérőjét a C4-C5-ben, az azonos oldali foraminális átmérőt a C4-C5-ben, valamint a gerincvelő és az azonos oldali lamina közötti morfológiai kapcsolatot (zsinór-lamina szög). A klinikai eredményeket standard statisztikai módszerekkel elemzik.

Közbelépés:

A cervicalis myelopathia kezelésére közvetlenül javallt dekompressziós technikán kívül profilaktikusan kétoldali kulcslyuk foraminotómiákat is végeznek a posztoperatív szövődmények, különösen a C5 bénulás minimalizálása érdekében. Mikroszkópos vagy hurkos nagyítás mellett nagy sebességű sorját használnak a foraminotómia végrehajtásához. A kulcslyuk-foraminotómia a lamina-facet találkozásánál kezdődik, gondosan mérlegelve a facet reszekció mértékét. Általában csak a mediális egyharmadát fúrják meg. Ezután egy 1 vagy 2 mm-es Kerrison lyukasztó óvatosan helyezhető az ideggyökére, majd a fazett alámetszésére használható, biztosítva, hogy a gerincet ne destabilizálja a foraminotómia. A facet reszekció mennyisége nem haladhatja meg az 50%-ot a gerinc stabilitásának megőrzése érdekében.

Beleegyezés:

Minden beteget a mellékelt beleegyező nyilatkozat kitöltése után vesznek fel. Ebben a prospektív vizsgálatban a betegek minden információját bizalmasan kezeljük. Ez a vizsgálat nem jelent kockázatot az orvosra vagy a OR személyzetre nézve. A nyaki foraminotómia egy gyakori, rövid eljárás (pl. 5 perc), amelynek során több helyet kell biztosítani a nyaki ideggyöknek, amint az kilép a gerincoszlopból. Ez egy olyan eljárás, amelyet minden sebész rutinszerűen végez, és semmilyen módon nem veszélyezteti a pácienst a gerincszerkezeti problémák miatt. Hasonlóképpen, nem jelent további mérhető kockázatot a beteg számára a neurológiai sérülés vagy fertőzés tekintetében, mint az indexeljárás során a betegnél már felmerülő kockázat. A 18 éven aluli betegek a korábban említett tudományos okok miatt kizárásra kerülnek. A nők és a kisebbségek részvétele a cervicalis myelopathiával diagnosztizált számuk arányában várható.