La foraminotomie prophylactique peut-elle prévenir la paralysie C5

Introduction:

La paralysie C5 (C5P) est une complication bien connue, bien que rare, de la chirurgie de décompression de la colonne cervicale.1,2 Dans les formes sévères, le C5P provoque une faiblesse débilitante des membres supérieurs impliquant les muscles deltoïdes et/ou biceps brachial, diminuant finalement la qualité de vie de ces patients.3 De plus, environ la moitié des patients atteints de C5P présentent des déficits sensoriels et/ou des douleurs réfractaires en plus de la faiblesse musculaire.5 Heureusement, presque tous les cas de C5P se présentent unilatéralement. Le déficit est généralement quantifié et diagnostiqué à l'aide du score du test musculaire manuel (MMT) de chaque patient (cote de 0 à 5). Le guide d'évaluation des déficiences de l'American Medical Association classe le MMT comme suit : Grade 0 = aucune contraction musculaire perceptible ; Grade 1 = contraction musculaire palpable, mais pas de mouvement ; Degré 2 = mouvement de la pièce uniquement avec gravité réduite ; Grade 3 = le muscle peut maintenir la pièce en position d'essai contre la gravité seule ; Grade 4 = le patient peut déplacer la pièce dans toute la gamme de mouvements actifs contre "une certaine" résistance ; Grade 5 = le patient peut déplacer la pièce sur toute l'amplitude de mouvement active contre une résistance « complète ». Le C5P est défini comme : une réduction d'au moins 1 des scores du deltoïde et/ou du biceps brachial par rapport aux scores préopératoires, sans aucune détérioration des symptômes myélopathiques.5

Bien qu'une compréhension uniforme de l'étiologie et du mécanisme du C5P ne soit pas encore établie, certaines hypothèses ont été reconnues. Une hypothèse importante, appelée phénomène d'attache, suggère qu'après la décompression, le déplacement postérieur de la moelle produit une traction sur la racine nerveuse entraînant une lésion de la racine nerveuse. D'autres hypothèses, moins acceptées, incluent: une lésion accidentelle de la racine nerveuse pendant la chirurgie, une ischémie de la moelle épinière, un trouble segmentaire de la moelle épinière et une lésion de reperfusion de la moelle épinière. Au fur et à mesure que la pathogenèse du C5P est découverte, des efforts concertés pour minimiser l'incidence de cette complication malheureuse ont été entrepris.5

La foraminotomie bilatérale prophylactique au niveau C5 pendant la chirurgie de décompression cervicale a été étudiée récemment dans l'espoir qu'elle minimisera le risque de développer une paralysie de la racine nerveuse C5 après l'opération.6,7,8 Bien que la littérature actuelle apporte un certain soutien à cette affirmation, il n'y a pas suffisamment de données établissant cette technique comme une mesure éprouvée pour réduire l'incidence du C5P. Dans la présente étude, nous cherchons à évaluer l'effet de la foraminotomie bilatérale sur les taux d'incidence postopératoire de C5P.

Fond:

Komagata et al.7 ont réalisé une étude rétrospective pour étudier les facteurs de risque préopératoires qui peuvent causer le C5P postopératoire. L'étude a inclus 305 cas de laminoplastie expansive cervicale réalisée pour une myélopathie spondylotique ou une ossification du ligament longitudinal postérieur. Aucun facteur de risque spécifique n'a été associé à une incidence plus élevée de C5P. Cependant, la foraminotomie partielle bilatérale s'est avérée efficace pour prévenir la C5P, la C5P survenant dans 1 gouttière (0,6 %) dans le groupe avec foraminotomie et dans 12 gouttières (4,0 %) dans le groupe sans foraminotomie (p < 0,05).

Fait intéressant, il a été suggéré que les mesures anatomiques préopératoires étaient en corrélation avec le risque de développer le C5P. Lubelski et al.9 ont réalisé une étude rétrospective pour déterminer si le C5P postopératoire peut être prédit à partir du diamètre antéro-postérieur préopératoire (APD), du diamètre foraminal (FD) et/ou de l'angle cordon-lame (CLA). 98 patients consécutifs ayant subi une chirurgie de décompression antérieure ou postérieure en C4-C5 pour myélopathie spondylotique ont été analysés. Il a été constaté que pour chaque augmentation de 1 mm de l'APD et de la FD, les chances de développer une paralysie diminuent de 69 % (p <0,01) et diminuent de 98 % (p <0,01), respectivement. En revanche, pour chaque augmentation de 1 degré de l'ALC, les risques de développer une paralysie augmentent de 43 % (p < 0,01). De plus, Lubelski et al. ont utilisé ces trois paramètres préopératoires - APD, FD et CLA - pour créer un nomogramme qui prédit la probabilité qu'un patient développe une paralysie C5. Ce nomogramme sera étudié pour sa validité dans l'étude en cours.

Études préliminaires:

En plus de l'étude mentionnée ci-dessus, plusieurs auteurs ont démontré l'efficacité de la foraminotomie prophylactique du C5 lors d'une laminoplastie pour prévenir le C5P postopératoire. Sasai et al.7 ont réalisé la première étude prospective utilisant la foraminotomie microcervicale (MCF) pendant la laminoplastie cervicale comme mesure prophylactique pour prévenir le C5P. Le MCF a été utilisé de manière sélective chez les patients présentant des anomalies EMG (groupe A) et a diminué l'incidence de C5P postopératoire par rapport à un groupe qui n'avait pas d'études EMG ou de MCF (groupe B). Aucun patient du groupe A et trois patients du groupe B n'ont présenté de C5P postopératoire (0 % contre 8,1 % ; p = 0,035). Aucun résultat indésirable n'a été rapporté dans cette étude. Sur la base de ces résultats, les auteurs ont suggéré une compression subclinique préexistante de la racine C5 comme cause de C5P après décompression cervicale postérieure pour myélopathie.

En 2012, Katsumi et al.5 ont réalisé une étude prospective non randomisée analysant si une foraminotomie bilatérale du C5 pouvait prévenir le C5P après une laminoplastie à porte ouverte. Une foraminotomie bilatérale prophylactique pratiquée sur 141 patients consécutifs a permis de réduire significativement l'incidence de C5P postopératoire par rapport à un groupe témoin (1,4 % et 6,4 %, respectivement ; p<0,05). Ces résultats soutiennent l'hypothèse selon laquelle la sténose foraminale C5 préopératoire est associée à un risque plus élevé de C5P. De plus, ces résultats sont cohérents avec l'hypothèse du phénomène d'attache concernant le pathomécanisme du C5P. Les deux seuls patients de cette étude qui ont développé une C5P après avoir subi une foraminotomie prophylactique n'ont pas reçu de décompression méticuleuse de la racine nerveuse C5, laissant un processus articulaire supérieur résiduel. Aucun patient dans les deux groupes n'a présenté d'infection postopératoire ou de durotomie. Bien que la durée opératoire moyenne ait été plus longue dans le groupe foraminotomie (102 minutes et 129 minutes, p<0,01), il n'y avait pas de différence significative dans les pertes sanguines peropératoires entre les deux groupes. Afin de mieux élucider le véritable effet de la foraminotomie bilatérale C5, la procédure doit être réalisée de manière uniforme et randomisée pour tous les patients inclus.

La littérature actuelle fournissant des preuves suggérant l'efficacité des foraminotomies bilatérales prophylactiques de C5 pour réduire l'incidence de C5P postopératoire, il reste nécessaire de mener une étude prospective randomisée pour étudier la foraminotomie en tant que procédure potentiellement bénéfique pour tous les patients subissant une décompression cervicale.

Importance de l'étude proposée La foraminotomie bilatérale a été corrélée à un risque réduit de développer une C5P après une chirurgie de décompression cervicale, mais une procédure de foraminotomie identique n'a jamais été appliquée de manière aléatoire à tous les patients éligibles dans une étude.5,6,7 De plus, la foraminotomie prophylactique n'a été étudiée de manière prospective qu'au cours d'une laminoplastie. Dans l'étude proposée, la foraminotomie bilatérale sera randomisée pour les patients subissant une chirurgie de décompression cervicale (laminoplastie, laminectomie, fusion). Par la suite, l'incidence du C5P ainsi que d'autres complications chirurgicales seront surveillées pour déterminer l'efficacité de la foraminotomie bilatérale prophylactique du C5 pendant la décompression cervicale.

Procédures de recherche :

Il s'agit d'un essai randomisé multicentrique, incluant les sites suivants : Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center et University of Southern California Spine Center. Les patients subissant une chirurgie de décompression cervicale seront acceptés et inscrits s'ils répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion détaillés ci-dessus. La base de données des dossiers médicaux électroniques EPIC sera interrogée pour récupérer les dossiers médicaux correspondant à l'échantillon de l'étude et pour déterminer toutes les chirurgies de décompression cervicale. Sexe des patients, race, date de naissance, IMC, comorbidités médicales, médicaments, antécédents de traumatisme rachidien ou d'intervention chirurgicale, statut/antécédents de tabagisme, niveaux de la colonne vertébrale impliqués, type de chirurgie, chirurgien opérant, durée du séjour à l'hôpital, temps opératoire, sang la perte, les complications hospitalières notées et les complications du patient après la chirurgie seront obtenues. De plus, le diamètre antéropostérieur préopératoire du canal rachidien en C4-C5, le diamètre foraminal ipsilatéral en C4-C5 et la relation morphologique entre la moelle épinière et la lame ipsilatérale (angle corde-lame) seront obtenus. Les mesures des résultats cliniques seront analysées à l'aide de méthodes statistiques standard.

Intervention:

En plus de la technique de décompression indiquée directement pour le traitement de la myélopathie cervicale, des foraminotomies bilatérales en trou de serrure seront effectuées à titre prophylactique dans le but de minimiser les complications postopératoires, en particulier la paralysie C5. Sous grossissement microscopique ou en boucle, une fraise à grande vitesse est utilisée pour effectuer la foraminotomie. La foraminotomie en trou de serrure commence à la jonction lame-facette, en tenant soigneusement compte de la quantité de résection de la facette. En règle générale, seul le tiers médial est foré. Ensuite, un poinçon Kerrison de 1 ou 2 mm peut être soigneusement placé sur la racine nerveuse, puis utilisé pour creuser la facette, en veillant à ce que la colonne vertébrale ne soit pas déstabilisée par la foraminotomie. La quantité de résection des facettes ne doit pas dépasser 50 % afin de préserver la stabilité de la colonne vertébrale.

Consentement:

Tous les patients seront inscrits après avoir rempli le formulaire de consentement éclairé ci-joint. Toutes les informations des patients dans cette étude prospective seront traitées de manière confidentielle. Cette étude ne comporte aucun risque pour le médecin ou le personnel de la salle d'opération. Une foraminotomie cervicale est une procédure courante et courte (par exemple 5 minutes) qui consiste à faire plus de place pour une racine nerveuse cervicale à sa sortie de la colonne vertébrale. Il s'agit d'une procédure que tous les chirurgiens effectuent régulièrement et qui ne met en aucun cas le patient à risque de problèmes structurels de la colonne vertébrale. De même, cela ne confère pas au patient un risque mesurable supplémentaire de blessure ou d'infection neurologique par rapport au risque déjà encouru par le patient pour la procédure index. Les patients de moins de 18 ans seront exclus pour les raisons scientifiques mentionnées précédemment. Les femmes et les minorités sont censées participer proportionnellement au nombre de personnes diagnostiquées avec une myélopathie cervicale.