Может ли профилактическая фораминотомия предотвратить паралич C5

Вступление:

Паралич C5 (C5P) является хорошо известным, хотя и редким осложнением декомпрессионной хирургии шейного отдела позвоночника.1,2 В тяжелых формах C5P вызывает изнурительную слабость верхних конечностей с вовлечением дельтовидных и/или двуглавых мышц плеча, что в конечном итоге снижает качество жизни этих пациентов.3 Кроме того, около половины пациентов с C5P имеют дефицит чувствительности и/или непреодолимую боль в дополнение к мышечной слабости.5 К счастью, почти все случаи C5P проявляются односторонне. Дефицит обычно определяется количественно и диагностируется с помощью оценки мануального мышечного теста (ММТ) каждого пациента (оценка 0-5). Руководство по оценке нарушений Американской медицинской ассоциации оценивает MMT следующим образом: степень 0 = отсутствие ощутимого сокращения мышц; 1 степень = сокращение мышц пальпируется, но движения нет; Степень 2 = движение детали только при уменьшенной силе тяжести; 3 степень = мышца может удерживать деталь в испытательном положении только против силы тяжести; 4 степень = пациент может перемещать часть в полном диапазоне активного движения, преодолевая «некоторое» сопротивление; Степень 5 = ​​пациент может перемещать часть в полном активном диапазоне движения с «полным» сопротивлением. C5P определяется как: снижение как минимум на 1 балла по шкале дельтовидной мышцы и/или двуглавой мышцы плеча по сравнению с дооперационной оценкой без какого-либо ухудшения миелопатических симптомов.5

Хотя единое понимание этиологии и механизма C5P еще не установлено, некоторые гипотезы получили признание. Одна известная гипотеза, называемая феноменом привязывания, предполагает, что после декомпрессии смещение спинного мозга кзади вызывает натяжение нервного корешка, что приводит к повреждению нервного корешка. Другие, менее согласованные гипотезы включают: непреднамеренное повреждение нервного корешка во время операции, ишемию спинного мозга, сегментарное поражение спинного мозга и реперфузионное повреждение спинного мозга. Поскольку патогенез C5P раскрыт, были предприняты согласованные усилия по минимизации частоты этого досадного осложнения.

Профилактическая двусторонняя фораминотомия на уровне С5 во время операции по декомпрессии шейки матки была недавно изучена с надеждой, что она сведет к минимуму риск развития паралича нервных корешков С5 после операции.6,7,8 Хотя современная литература дает некоторую поддержку этому утверждению, недостаточно данных, подтверждающих, что этот метод является проверенной мерой для снижения заболеваемости C5P. В настоящем исследовании мы стремимся оценить влияние двусторонней фораминотомии на послеоперационную частоту C5P.

Задний план:

Komagata et al.7 провели ретроспективное исследование для изучения предоперационных факторов риска, которые могут вызвать послеоперационный C5P. В исследование включено 305 случаев шейной экспансивной ламинопластики, выполненной по поводу спондилотической миелопатии или оссификации задней продольной связки. Не было обнаружено никаких конкретных факторов риска, связанных с более высокой частотой C5P. Однако было обнаружено, что двусторонняя частичная фораминотомия эффективна для предотвращения C5P, при этом C5P встречается в 1 желобе (0,6%) в группе с фораминотомией и в 12 желобах (4,0%) в группе без фораминотомии (p<0,05).

Интересно, что предоперационные анатомические измерения были предложены для корреляции с риском развития C5P. Lubelski et al.9 провели ретроспективное исследование, чтобы определить, можно ли предсказать послеоперационный C5P по предоперационному переднезаднему диаметру (APD), фораминальному диаметру (FD) и/или углу пластинки пуповины (CLA). Было проанализировано 98 последовательных пациентов, перенесших переднюю или заднюю декомпрессию на уровне С4-С5 по поводу спондилотической миелопатии. Было обнаружено, что на каждый 1 мм увеличения APD и FD вероятность развития паралича снижается на 69% (p<0,01) и снижается на 98% (p<0,01), соответственно. Напротив, при увеличении CLA на каждый 1 градус вероятность развития паралича увеличивается на 43% (p<0,01). Кроме того, Lubelski et al. использовали эти три предоперационных параметра - APD, FD и CLA - для создания номограммы, которая предсказывает вероятность того, что у пациента разовьется паралич C5. Эта номограмма будет проверена на достоверность в текущем исследовании.

Предварительные исследования:

В дополнение к упомянутому выше исследованию несколько авторов продемонстрировали эффективность профилактической фораминотомии С5 во время ламинопластики для предотвращения послеоперационного C5P. Sasai et al.7 провели первое проспективное исследование с использованием микроцервикальной фораминотомии (MCF) во время цервикальной ламинопластики в качестве профилактической меры для предотвращения C5P. MCF выборочно использовали у пациентов с нарушениями ЭМГ (группа A) и снижали частоту послеоперационного C5P по сравнению с группой, у которой не было исследований EMG или MCF (группа B). Ни у одного пациента в группе А и у трех пациентов в группе В послеоперационный C5P не наблюдался (0% против 8,1%; p = 0,035). В этом исследовании не было зарегистрировано неблагоприятных исходов. Основываясь на этих результатах, авторы предположили, что предшествующая субклиническая компрессия корешка С5 является причиной С5Р после задней шейной декомпрессии по поводу миелопатии.

В 2012 году Katsumi et al. 5 провели проспективное нерандомизированное исследование, в котором анализировалось, может ли двусторонняя фораминотомия C5 предотвратить C5P после открытой ламинопластики. Было замечено, что профилактическая двусторонняя фораминотомия, выполненная у 141 пациента, значительно снизила частоту послеоперационного C5P по сравнению с контрольной группой (1,4% и 6,4% соответственно; p<0,05). Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что предоперационный фораминальный стеноз С5 связан с более высоким риском С5Р. Кроме того, эти данные согласуются с гипотезой феномена привязки относительно патомеханизма C5P. Единственным двум пациентам в этом исследовании, у которых развился C5P после проведения профилактической фораминотомии, не была проведена тщательная декомпрессия нервного корешка C5, в результате чего остался остаточный верхний суставной отросток. Ни у одного пациента в обеих группах не было послеоперационной инфекции или дуротомии. Хотя среднее время операции было больше в группе с фораминотомией (102 минуты и 129 минут, p<0,01), существенной разницы в интраоперационной кровопотере между двумя группами не было. Чтобы лучше понять истинный эффект двусторонней фораминотомии С5, процедура должна выполняться единообразно и рандомизированно для всех включенных пациентов.

С учетом того, что в современной литературе представлены некоторые доказательства эффективности профилактической двусторонней фораминотомии С5 для снижения частоты послеоперационного C5P, остается необходимость в рандомизированном проспективном исследовании для изучения фораминотомии как потенциально полезной процедуры для всех пациентов, перенесших декомпрессию шейки матки.

Значимость предлагаемого исследования Двусторонняя фораминотомия коррелирует со сниженным риском развития C5P после операции по декомпрессии шейки матки, но идентичная процедура фораминотомии никогда не применялась рандомизированным образом ко всем подходящим пациентам в исследовании.5,6,7 Кроме того, профилактическая фораминотомия изучалась только во время ламинопластики. В предлагаемом исследовании билатеральная фораминотомия будет рандомизирована среди пациентов, перенесших операцию по декомпрессии шейки матки (ламинопластика, ламинэктомия, спондилодез). В последующем будет контролироваться частота C5P, а также других хирургических осложнений, чтобы определить эффективность профилактической двусторонней фораминотомии C5 во время декомпрессии шейки матки.

Процедуры исследования:

Это многоцентровое рандомизированное исследование, включающее следующие центры: Клиника Кливленда, Медицинский центр Колумбийского университета и Центр позвоночника Университета Южной Калифорнии. Пациенты, перенесшие операцию по декомпрессии шейки матки, получат согласие и будут зачислены, если они соответствуют критериям включения и исключения, подробно описанным выше. Будет сделан запрос к базе данных EPIC Electronic Medical Record для извлечения медицинских записей, соответствующих образцу исследования, и для определения всех операций по декомпрессии шейки матки. Пол пациента, раса, дата рождения, ИМТ, сопутствующие заболевания, прием лекарств, травма позвоночника или хирургическое вмешательство в анамнезе, курение/анамнез, вовлеченные уровни позвоночника, тип операции, оперирующий хирург, продолжительность пребывания в больнице, время операции, анализ крови будут получены потери, отмеченные внутрибольничные осложнения и осложнения у пациентов после операции. Кроме того, будут получены предоперационный переднезадний диаметр позвоночного канала на уровне С4-С5, диаметр ипсилатерального отверстия на уровне С4-С5 и морфологическое соотношение между спинным мозгом и ипсилатеральной пластинкой (угол пластинки спинного мозга). Показатели клинического исхода будут проанализированы с использованием стандартных статистических методов.

Вмешательство:

В дополнение к технике декомпрессии, показанной непосредственно для лечения цервикальной миелопатии, двусторонние фораминотомии с замочной скважиной будут выполняться профилактически в попытке свести к минимуму послеоперационные осложнения, особенно паралич С5. Под микроскопическим или петлевым увеличением для выполнения фораминотомии используют высокоскоростной бор. Фораминотомию в виде замочной скважины начинают с соединения пластинки с фасеточной дугой с тщательным учетом объема резекции фасеточной дуги. Обычно сверлится только медиальная треть. Затем 1- или 2-мм пробойник Керрисона можно осторожно поместить над нервным корешком, а затем использовать для подрезания фасетки, гарантируя, что позвоночник не будет дестабилизирован фораминотомией. Объем фасеточной резекции не должен превышать 50% для сохранения стабильности позвоночника.

Согласие:

Все пациенты будут включены в исследование после заполнения прилагаемой формы информированного согласия. Вся информация пациентов в этом проспективном исследовании будет рассматриваться как конфиденциальная. Это исследование не представляет риска для врача или персонала операционной. Шейная фораминотомия — это распространенная короткая процедура (например, 5 минут), в ходе которой освобождается место для корешка шейного нерва, когда он выходит из позвоночника. Это процедура, которую все хирурги выполняют в плановом порядке, и она никоим образом не подвергает пациента риску структурных проблем с позвоночником. Точно так же это не создает для пациента дополнительного измеримого риска неврологического повреждения или инфекции по сравнению с тем риском, который уже возник у пациента во время индексной процедуры. Пациенты моложе 18 лет будут исключены по ранее упомянутым научным причинам. Ожидается, что женщины и меньшинства будут участвовать пропорционально количеству их диагностированных цервикальной миелопатии.