Kann eine prophylaktische Foraminotomie eine C5-Lähmung verhindern?

Einführung:

Die C5-Lähmung (C5P) ist eine bekannte, wenn auch seltene Komplikation bei Dekompressionsoperationen an der Halswirbelsäule.1,2 In schweren Formen verursacht C5P eine schwächende Schwäche der oberen Extremitäten, die die Deltamuskeln und/oder Bizeps-Brachii-Muskeln betrifft, was letztendlich die Lebensqualität dieser Patienten beeinträchtigt.3 Darüber hinaus weist etwa die Hälfte der Patienten mit C5P zusätzlich zur Muskelschwäche sensorische Defizite und/oder hartnäckige Schmerzen auf.5 Glücklicherweise treten fast alle Fälle von C5P einseitig auf. Das Defizit wird typischerweise unter Verwendung des manuellen Muskeltest (MMT)-Scores (Bewertung 0–5) jedes Patienten quantifiziert und diagnostiziert. Der Leitfaden zur Bewertung von Beeinträchtigungen der American Medical Association stuft die MMT wie folgt ein: Grad 0 = keine wahrnehmbare Muskelkontraktion; Grad 1 = Muskelkontraktion fühlbar, aber keine Bewegung; Grad 2 = Bewegung des Teils nur mit reduzierter Schwerkraft; Grad 3 = Muskel kann das Teil allein gegen die Schwerkraft in der Testposition halten; Grad 4 = der Patient kann das Teil gegen „etwas“ Widerstand durch den gesamten Bereich der aktiven Bewegung bewegen; Grad 5 = Patient kann das Teil über den gesamten aktiven Bewegungsbereich gegen "vollen" Widerstand bewegen. C5P ist definiert als: eine Verringerung der Deltamuskel- und/oder Bizeps-Brachii-Werte um mindestens 1 im Vergleich zu den präoperativen Werten, ohne Verschlechterung der myelopathischen Symptome.5

Obwohl es noch kein einheitliches Verständnis der Ätiologie und des Mechanismus von C5P gibt, haben bestimmte Hypothesen Anerkennung gefunden. Eine prominente Hypothese, die als Tethering-Phänomen bezeichnet wird, legt nahe, dass nach der Dekompression eine posteriore Verschiebung des Rückenmarks eine Traktion an der Nervenwurzel erzeugt, was zu einer Nervenwurzelläsion führt. Andere, weniger anerkannte Hypothesen umfassen: unbeabsichtigte Verletzung der Nervenwurzel während einer Operation, Rückenmarksischämie, segmentale Rückenmarksstörung und Reperfusionsverletzung des Rückenmarks. Da die Pathogenese von C5P aufgedeckt wurde, wurden konzertierte Anstrengungen unternommen, um das Auftreten dieser unglücklichen Komplikation zu minimieren.5

Die prophylaktische bilaterale Foraminotomie auf C5-Ebene während einer zervikalen Dekompressionsoperation wurde kürzlich untersucht, in der Hoffnung, dass sie das Risiko der Entwicklung einer C5-Nervenwurzellähmung postoperativ minimieren wird.6,7,8 Obwohl die aktuelle Literatur diese Behauptung einigermaßen stützt, gibt es keine ausreichenden Daten, die diese Technik als bewährte Maßnahme zur Verringerung der Inzidenz von C5P belegen. In der vorliegenden Studie versuchen wir, die Wirkung der bilateralen Foraminotomie auf die postoperativen C5P-Inzidenzraten zu bewerten.

Hintergrund:

Komagata et al.7 führten eine retrospektive Studie durch, um präoperative Risikofaktoren zu untersuchen, die eine postoperative C5P verursachen können. Die Studie umfasste 305 Fälle von zervikaler expansiver Laminoplastik, die wegen spondylotischer Myelopathie oder Verknöcherung des hinteren Längsbandes durchgeführt wurde. Es wurden keine spezifischen Risikofaktoren gefunden, die mit einer höheren Inzidenz von C5P verbunden sind. Die bilaterale partielle Foraminotomie erwies sich jedoch als wirksam bei der Vorbeugung von C5P, wobei C5P in 1 Rinne (0,6 %) in der Foraminotomie-Gruppe und in 12 Rinnen (4,0 %) in der Gruppe ohne Foraminotomie auftrat (p < 0,05).

Interessanterweise wurde vorgeschlagen, dass präoperative anatomische Messungen mit dem Risiko der Entwicklung von C5P korrelieren. Lubelski et al.9 führten eine retrospektive Studie durch, um festzustellen, ob der postoperative C5P anhand des präoperativen antero-posterioren Durchmessers (APD), des Foraminaldurchmessers (FD) und/oder des Cord-Lamina-Winkels (CLA) vorhergesagt werden kann. 98 konsekutive Patienten, die sich entweder einer vorderen oder hinteren Dekompressionsoperation an C4-C5 wegen spondylotischer Myelopathie unterzogen hatten, wurden analysiert. Es wurde festgestellt, dass mit jedem Anstieg von APD und FD um 1 mm die Wahrscheinlichkeit, eine Lähmung zu entwickeln, um 69 % (p < 0,01) und um 98 % (p < 0,01) abnimmt. bzw. Im Gegensatz dazu steigt die Wahrscheinlichkeit, eine Lähmung zu entwickeln, mit jedem Anstieg des CLA um 1 Grad um 43 % (p < 0,01). Darüber hinaus haben Lubelski et al. verwendeten diese drei präoperativen Parameter – APD, FD und CLA –, um ein Nomogramm zu erstellen, das die Wahrscheinlichkeit vorhersagt, dass ein Patient eine C5-Lähmung entwickeln wird. Dieses Nomogramm wird in der aktuellen Studie auf Validität untersucht.

Vorläufige Studien:

Zusätzlich zu der oben erwähnten Studie haben mehrere Autoren die Wirksamkeit einer prophylaktischen C5-Foraminotomie während einer Laminoplastik gezeigt, um eine postoperative C5P zu verhindern. Sasai et al.7 führten die erste prospektive Studie unter Verwendung einer mikrozervikalen Foraminotomie (MCF) während einer zervikalen Laminoplastik als prophylaktische Maßnahme zur Verhinderung von C5P durch. MCF wurde selektiv bei Patienten mit EMG-Anomalien (Gruppe A) verwendet und verringerte die Inzidenz von postoperativem C5P im Vergleich zu einer Gruppe, bei der keine EMG-Studien oder MCF durchgeführt wurden (Gruppe B). Bei keinem Patienten in Gruppe A und bei drei Patienten in Gruppe B kam es zu einer postoperativen C5P (0 % vs. 8,1 %; p=0,035). In dieser Studie wurden keine unerwünschten Ergebnisse berichtet. Basierend auf diesen Ergebnissen schlugen die Autoren eine vorbestehende subklinische C5-Wurzelkompression als Ursache für C5P nach posteriorer zervikaler Dekompression für Myelopathie vor.

Im Jahr 2012 führten Katsumi et al.5 eine prospektive, nicht randomisierte Studie durch, in der untersucht wurde, ob eine bilaterale C5-Foraminotomie C5P nach einer Laminoplastik mit offener Tür verhindern kann. Es wurde beobachtet, dass eine prophylaktische bilaterale Foraminotomie, die an 141 konsekutiven Patienten durchgeführt wurde, die Inzidenz von postoperativem C5P im Vergleich zu einer Kontrollgruppe signifikant verringerte (1,4 % bzw. 6,4 %; p < 0,05). Diese Ergebnisse stützen die Hypothese, dass eine präoperative C5-Foraminalstenose mit einem höheren Risiko für C5P verbunden ist. Darüber hinaus stimmen diese Ergebnisse mit der Hypothese des Tethering-Phänomens über den Pathomechanismus von C5P überein. Die einzigen zwei Patienten in dieser Studie, die C5P entwickelten, nachdem sie sich einer prophylaktischen Foraminotomie unterzogen hatten, erhielten keine sorgfältige Dekompression der C5-Nervenwurzel, wodurch ein verbleibender oberer Gelenkfortsatz zurückblieb. Bei keinem Patienten in beiden Gruppen kam es zu einer postoperativen Infektion oder Durotomie. Obwohl die durchschnittliche Operationszeit in der Foraminotomie-Gruppe länger war (102 Minuten und 129 Minuten, p < 0,01), gab es keinen signifikanten Unterschied im intraoperativen Blutverlust zwischen den beiden Gruppen. Um die wahre Wirkung der bilateralen C5-Foraminotomie besser aufzuklären, muss das Verfahren einheitlich und randomisiert für alle eingeschlossenen Patienten durchgeführt werden.

Da die aktuelle Literatur einige Hinweise auf die Wirksamkeit von prophylaktischen bilateralen C5-Foraminotomien zur Verringerung der Inzidenz von postoperativen C5P liefert, besteht weiterhin Bedarf an einer randomisierten, prospektiven Studie zur Untersuchung der Foraminotomie als potenziell vorteilhaftes Verfahren für alle Patienten, die sich einer zervikalen Dekompression unterziehen.

Bedeutung der vorgeschlagenen Studie Die bilaterale Foraminotomie wurde mit einem reduzierten Risiko für die Entwicklung von C5P nach einer zervikalen Dekompressionsoperation korreliert, aber ein identisches Foraminotomieverfahren wurde noch nie randomisiert bei allen qualifizierten Patienten in einer Studie angewendet.5,6,7 Darüber hinaus wurde die prophylaktische Foraminotomie nur prospektiv während der Laminoplastik untersucht. In der vorgeschlagenen Studie wird die bilaterale Foraminotomie bei Patienten randomisiert, die eine zervikale Dekompressionsoperation (Lamination, Laminektomie, Fusion) erhalten. Anschließend werden das Auftreten von C5P sowie andere chirurgische Komplikationen überwacht, um die Wirksamkeit der prophylaktischen bilateralen C5-Foraminotomie während der zervikalen Dekompression zu bestimmen.

Forschungsverfahren:

Dies ist eine multizentrische, randomisierte Studie, einschließlich der folgenden Standorte: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center und University of Southern California Spine Center. Patienten, die sich einer zervikalen Dekompressionsoperation unterziehen, werden zugelassen und aufgenommen, wenn sie die oben beschriebenen Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen. Die EPIC Electronic Medical Record-Datenbank wird abgefragt, um medizinische Aufzeichnungen abzurufen, die mit der Studienstichprobe übereinstimmen, und um alle zervikalen Dekompressionsoperationen zu bestimmen. Geschlecht, Rasse, Geburtsdatum, BMI, medizinische Komorbiditäten, Medikamente, Vorgeschichte von Wirbelsäulenverletzungen oder chirurgischen Eingriffen, Raucherstatus/Vorgeschichte, betroffene Wirbelsäulenhöhe, Art der Operation, operierender Chirurg, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Operationszeit, Blut Verlust, festgestellte Komplikationen im Krankenhaus und Patientenkomplikationen nach der Operation werden erfasst. Zusätzlich werden der präoperative anteroposteriore Durchmesser des Spinalkanals bei C4-C5, der ipsilaterale Foramina-Durchmesser bei C4-C5 und die morphologische Beziehung zwischen dem Rückenmark und der ipsilateralen Lamina (Cord-Lamina-Winkel) erhalten. Klinische Ergebnismessungen werden mit statistischen Standardmethoden analysiert.

Intervention:

Zusätzlich zu der Dekompressionstechnik, die direkt zur Behandlung von zervikaler Myelopathie indiziert ist, werden bilaterale Schlüsselloch-Foraminotomien prophylaktisch durchgeführt, um postoperative Komplikationen, insbesondere C5-Lähmung, zu minimieren. Unter mikroskopischer oder Schleifenvergrößerung wird ein Hochgeschwindigkeitsbohrer verwendet, um die Foraminotomie durchzuführen. Die Schlüsselloch-Foraminotomie beginnt an der Lamina-Facetten-Verbindung unter sorgfältiger Berücksichtigung des Umfangs der Facettenresektion. Typischerweise wird nur das mediale Drittel gebohrt. Dann kann eine 1- oder 2-mm-Kerrison-Stanze vorsichtig über der Nervenwurzel platziert und dann verwendet werden, um die Facette zu unterschneiden, um sicherzustellen, dass die Wirbelsäule nicht durch die Foraminotomie destabilisiert wird. Der Umfang der Facettenresektion darf 50 % nicht überschreiten, um die Stabilität der Wirbelsäule zu erhalten.

Zustimmung:

Alle Patienten werden nach dem Ausfüllen der beigefügten Einverständniserklärung aufgenommen. Alle Patienteninformationen in dieser prospektiven Studie werden vertraulich behandelt. Diese Studie beinhaltet kein Risiko für den Arzt oder das OP-Personal. Eine zervikale Foraminotomie ist ein üblicher, kurzer Eingriff (z. B. 5 Minuten), bei dem mehr Platz für eine zervikale Nervenwurzel geschaffen wird, wenn sie die Wirbelsäule verlässt. Es ist ein Verfahren, das alle Chirurgen routinemäßig durchführen und den Patienten in keiner Weise einem Risiko für strukturelle Probleme der Wirbelsäule aussetzen. Ebenso bringt es dem Patienten kein zusätzliches messbares Risiko einer neurologischen Verletzung oder Infektion gegenüber dem Risiko, das der Patient bereits für das Indexverfahren eingegangen ist. Patienten unter 18 Jahren werden aus den zuvor genannten wissenschaftlichen Gründen ausgeschlossen. Von Frauen und Minderheiten wird erwartet, dass sie proportional zu ihrer Anzahl teilnehmen, bei der eine zervikale Myelopathie diagnostiziert wurde.