Kan profylaktisk foraminotomi forhindre C5 parese

Introduktion:

C5 parese (C5P) er en velkendt, men sjælden komplikation af cervikal rygsøjle dekompressionsoperation.1,2 I alvorlige former forårsager C5P invaliderende overekstremitetssvaghed, der involverer deltoideus og/eller biceps brachii-musklerne, hvilket i sidste ende forringer disse patienters livskvalitet.3 Endvidere viser omkring halvdelen af ​​patienterne med C5P sensoriske underskud og/eller vanskelige smerter ud over muskelsvagheden.5 Heldigvis forekommer næsten alle tilfælde af C5P ensidigt. Underskuddet kvantificeres og diagnosticeres typisk ved hjælp af hver patients manuelle muskeltest (MMT) score (vurdering 0-5). American Medical Associations vurderingsguide for svækkelse vurderer MMT som følger: Grad 0 = ingen mærkbar muskelsammentrækning; Grad 1 = muskelsammentrækning håndgribelig, men ingen bevægelse; Grad 2 = bevægelse af delen kun med reduceret tyngdekraft; Grad 3 = muskel kan holde delen i testposition mod tyngdekraften alene; Grad 4 = patienten kan bevæge delen gennem hele området af aktiv bevægelse mod "en vis" modstand; Grad 5 = patienten kan bevæge delen gennem hele det aktive bevægelsesområde mod "fuld" modstand. C5P er defineret som: en reduktion på mindst 1 i deltoid- og/eller biceps brachii-score sammenlignet med præoperative score, uden nogen forværring af myelopatiske symptomer.5

Selvom en ensartet forståelse af ætiologien og mekanismen af ​​C5P endnu ikke er etableret, har visse hypoteser vundet anerkendelse. En fremtrædende hypotese, kaldet tethering-fænomenet, antyder, at efter dekompression frembringer posterior forskydning af snoren træk på nerveroden, hvilket resulterer i en nerverodslæsion. Andre, mindre aftalte hypoteser omfatter: utilsigtet skade på nerveroden under operation, rygmarvsiskæmi, segmental rygmarvsforstyrrelse og reperfusionsskade af rygmarven. Efterhånden som patogenesen af ​​C5P er afdækket, er der iværksat en fælles indsats for at minimere forekomsten af ​​denne uheldige komplikation.5

Profylaktisk bilateral foraminotomi på C5-niveau under cervikal dekompressionskirurgi er for nylig blevet undersøgt med håb om, at det vil minimere risikoen for at udvikle en C5-nerverodsparese postoperativt.6,7,8 Selvom den nuværende litteratur giver en vis støtte for denne påstand, er der utilstrækkelige data, der fastslår denne teknik som en dokumenteret foranstaltning til at reducere forekomsten af ​​C5P. I denne undersøgelse søger vi at evaluere effekten af ​​bilateral foraminotomi på postoperative C5P-incidensrater.

Baggrund:

Komagata et al.7 udførte et retrospektivt studie for at undersøge præoperative risikofaktorer, der kan forårsage postoperativ C5P. Undersøgelsen omfattede 305 tilfælde af cervikal ekspansiv laminoplastik udført for spondylotisk myelopati eller ossifikation af det posteriore longitudinale ligament. Ingen specifikke risikofaktorer blev fundet at være forbundet med højere forekomst af C5P. Bilateral partiel foraminotomi viste sig imidlertid at være effektiv til at forebygge C5P, hvor C5P forekom i 1 rende (0,6 %) i foraminotomigruppen og i 12 render (4,0 %) i ikke-foraminotomigruppen (p<0,05).

Interessant nok er præoperative anatomiske målinger blevet foreslået at korrelere med risikoen for at udvikle C5P. Lubelski et al.9 udførte en retrospektiv undersøgelse for at bestemme, om postoperativ C5P kan forudsiges ud fra præoperativ antero-posterior diameter (APD), foraminal diameter (FD) og/eller cord-lamina vinkel (CLA). 98 på hinanden følgende patienter, som gennemgik enten anterior eller posterior dekompressionsoperation ved C4-C5 for spondylotisk myelopati, blev analyseret. Det blev fundet, at for hver 1 mm stigning i APD og FD falder oddsene for at udvikle parese med 69 % (p<0,01) og falder med 98 % (p<0,01), henholdsvis. I modsætning hertil stiger oddsene for at udvikle parese for hver 1-grads stigning i CLA med 43 % (p<0,01). Endvidere har Lubelski et al. brugte disse tre præoperative parametre - APD, FD og CLA - til at lave et nomogram, der forudsiger sandsynligheden for, at en patient vil udvikle C5 parese. Dette nomogram vil blive undersøgt for validitet i den aktuelle undersøgelse.

Forundersøgelser:

Ud over undersøgelsen nævnt ovenfor har flere forfattere demonstreret effektiviteten af ​​profylaktisk C5-foraminotomi under laminoplastik for at forhindre postoperativ C5P. Sasai et al.7 udførte den første prospektive undersøgelse med mikrocervikal foraminotomi (MCF) under cervikal laminoplastik som en profylaktisk foranstaltning for at forhindre C5P. MCF blev brugt selektivt til patienter med EMG-abnormiteter (Gruppe A) og reducerede forekomsten af ​​postoperativ C5P sammenlignet med en gruppe, der ikke fik udført EMG-studier eller MCF (Gruppe B). Ingen patienter i gruppe A og tre patienter i gruppe B oplevede postoperativ C5P (0 % vs. 8,1 %; p=0,035). Ingen negative resultater blev rapporteret i denne undersøgelse. Baseret på disse resultater foreslog forfatterne allerede eksisterende subklinisk C5-rodkompression som årsag til C5P efter posterior cervikal dekompression for myelopati.

I 2012 udførte Katsumi et al.5 en prospektiv, ikke-randomiseret undersøgelse, der analyserede, om bilateral C5-foraminotomi kan forhindre C5P efter åben-dørs laminoplastik. Profylaktisk bilateral foraminotomi udført på 141 på hinanden følgende patienter blev set at reducere forekomsten af ​​postoperativ C5P signifikant sammenlignet med en kontrolgruppe (henholdsvis 1,4 % og 6,4 %; p<0,05). Disse resultater understøtter hypotesen om, at præoperativ C5 foraminal stenose er forbundet med en højere risiko for C5P. Ydermere er disse resultater i overensstemmelse med tethering-fænomen-hypotesen vedrørende patomekanismen af ​​C5P. De eneste to patienter i denne undersøgelse, som udviklede C5P efter at have gennemgået profylaktisk foraminotomi, modtog ikke omhyggelig dekompression af C5-nerveroden, hvilket efterlod en resterende superior artikulær proces. Ingen patienter i nogen af ​​grupperne oplevede postoperativ infektion eller durotomi. Selvom den gennemsnitlige operationstid var længere i foraminotomigruppen (102 minutter og 129 minutter, p<0,01), var der ingen signifikant forskel i intraoperativt blodtab mellem de to grupper. For bedre at belyse den sande effekt af bilateral C5 foraminotomi, skal proceduren udføres ensartet og randomiseret til alle inkluderede patienter.

Med den nuværende litteratur, der giver nogle beviser, der tyder på effektiviteten af ​​profylaktiske bilaterale C5-foraminotomier til at reducere forekomsten af ​​postoperativ C5P, er der fortsat behov for en randomiseret, prospektiv undersøgelse for at undersøge foraminotomi som en potentielt gavnlig procedure for alle patienter, der gennemgår cervikal dekompression.

Betydningen af ​​foreslået undersøgelse Bilateral foraminotomi er blevet korreleret med en reduceret risiko for at udvikle C5P efter cervikal dekompressionskirurgi, men en identisk foraminotomiprocedure er aldrig blevet anvendt på en randomiseret måde til alle kvalificerede patienter i en undersøgelse.5,6,7 Derudover er profylaktisk foraminotomi kun blevet prospektivt undersøgt under laminoplastik. I den foreslåede undersøgelse vil bilateral foraminotomi blive randomiseret til patienter, der får cervikal dekompressionskirurgi (laminoplastik, laminektomi, fusion). Efterfølgende vil forekomsten af ​​C5P såvel som andre kirurgiske komplikationer blive overvåget for at bestemme effektiviteten af ​​profylaktisk C5 bilateral foraminotomi under cervikal dekompression.

Forskningsprocedurer:

Dette er et randomiseret multicenterforsøg, herunder følgende steder: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center og University of Southern California Spine Center. Patienter, der gennemgår cervikal dekompressionsoperation, vil blive godkendt og indskrevet, hvis de opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne beskrevet ovenfor. EPIC Electronic Medical Record-databasen vil blive forespurgt for at hente lægejournaler i overensstemmelse med undersøgelsesprøven og for at bestemme alle cervikale dekompressionsoperationer. Patienternes køn, race, fødselsdato, BMI, medicinske komorbiditeter, medicin, historie med rygmarvstraumer eller kirurgisk indgreb, rygestatus/historie, involverede rygmarvsniveauer, operationstype, operationskirurg, hospitalsopholdslængde, operationstid, blod tab, komplikationer på hospitalet og patientkomplikationer efter operation vil blive opnået. Derudover vil præoperativ anteroposterior diameter af rygmarvskanalen ved C4-C5, ipsilateral foraminal diameter ved C4-C5 og det morfologiske forhold mellem rygmarven og den ipsilaterale lamina (cord-lamina vinkel) blive opnået. Kliniske resultatmål vil blive analyseret ved hjælp af standard statistiske metoder.

Intervention:

Ud over dekompressionsteknikken, der er indikeret direkte til behandling af cervikal myelopati, vil bilaterale nøglehulsforaminotomier blive udført profylaktisk i et forsøg på at minimere postoperative komplikationer, specifikt C5 Parese. Under mikroskopisk eller sløjfeforstørrelse bruges en højhastighedsgrat til at udføre foraminotomien. Nøglehulsforaminotomien begynder ved lamina-facetforbindelsen, med omhyggelig overvejelse af mængden af ​​facettersektion. Typisk bores kun den mediale tredjedel. Derefter kan en 1- eller 2 mm Kerrison-punch forsigtigt placeres over nerveroden og derefter bruges til at underskære facetten, hvilket sikrer, at rygsøjlen ikke destabiliseres af foraminotomien. Mængden af ​​facettersektion må ikke overstige 50 % for at bevare rygsøjlens stabilitet.

Samtykke:

Alle patienter vil blive tilmeldt efter udfyldelse af den vedhæftede informerede samtykkeformular. Alle patienters oplysninger i denne prospektive undersøgelse vil blive behandlet fortroligt. Denne undersøgelse indebærer ingen risiko for lægen eller operationspersonalet. En cervikal foraminotomi er en almindelig, kort procedure (f.eks. 5 minutter), der involverer at give mere plads til en cervikal nerverod, når den forlader rygsøjlen. Det er en procedure, som alle kirurger udfører rutinemæssigt, og på ingen måde udsætter patienten for risiko for rygsøjlens strukturelle problemer. Tilsvarende giver det ikke yderligere målbar risiko for patienten for neurologisk skade eller infektion ud over den risiko, som patienten allerede har pådraget sig for indeksproceduren. Patienter, der er under 18 år, vil blive udelukket af tidligere nævnte videnskabelige årsager. Kvinder og minoriteter forventes at deltage proportionalt med deres antal diagnosticeret med cervikal myelopati.