La foraminotomia profilattica può prevenire la paralisi C5

Introduzione:

La paralisi C5 (C5P) è una complicanza ben nota, sebbene rara, della chirurgia di decompressione del rachide cervicale.1,2 Nelle forme gravi, la C5P provoca debolezza debilitante degli arti superiori che coinvolge i muscoli deltoidi e/o bicipiti brachiali, riducendo in ultima analisi la qualità della vita di questi pazienti.3 Inoltre, circa la metà dei pazienti con C5P presenta deficit sensoriali e/o dolore intrattabile oltre alla debolezza muscolare.5 Fortunatamente, quasi tutti i casi di C5P si presentano unilateralmente. Il deficit viene tipicamente quantificato e diagnosticato utilizzando il punteggio del test muscolare manuale (MMT) di ciascun paziente (valutazione 0-5). La guida alla valutazione della menomazione dell'American Medical Association classifica la MMT come segue: Grado 0 = nessuna contrazione muscolare percettibile; Grado 1 = contrazione muscolare palpabile, ma senza movimento; Grado 2 = movimento della parte solo con gravità ridotta; Grado 3 = il muscolo può mantenere la parte nella posizione del test contro la sola gravità; Grado 4 = il paziente può muovere la parte attraverso l'intera gamma di movimento attivo contro "una certa" resistenza; Grado 5 = il paziente può muovere la parte attraverso l'intero arco di movimento attivo contro una resistenza "completa". C5P è definito come: una riduzione di almeno 1 nei punteggi del deltoide e/o del bicipite brachiale rispetto ai punteggi preoperatori, senza alcun deterioramento dei sintomi mielopatici.5

Sebbene non sia stata ancora stabilita una comprensione uniforme dell'eziologia e del meccanismo della C5P, alcune ipotesi sono state riconosciute. Un'ipotesi importante, chiamata fenomeno di tethering, suggerisce che dopo la decompressione, lo spostamento posteriore del midollo produca trazione sulla radice nervosa con conseguente lesione della radice nervosa. Altre ipotesi meno concordate includono: lesione involontaria della radice nervosa durante l'intervento chirurgico, ischemia del midollo spinale, disturbo segmentale del midollo spinale e lesione da riperfusione del midollo spinale. Man mano che viene scoperta la patogenesi della C5P, sono stati intrapresi sforzi concertati per ridurre al minimo l'incidenza di questa sfortunata complicanza.5

La foraminotomia profilattica bilaterale a livello di C5 durante l'intervento di decompressione cervicale è stata recentemente studiata con la speranza che ridurrà al minimo il rischio di sviluppare una paralisi della radice del nervo C5 nel postoperatorio.6,7,8 Sebbene la letteratura attuale fornisca un certo supporto a questa affermazione, non ci sono dati sufficienti che stabiliscano questa tecnica come una misura comprovata per ridurre l'incidenza di C5P. Nel presente studio, cerchiamo di valutare l'effetto della foraminotomia bilaterale sui tassi di incidenza postoperatoria di C5P.

Sfondo:

Komagata et al.7 hanno condotto uno studio retrospettivo per studiare i fattori di rischio preoperatori che possono causare C5P postoperatoria. Lo studio ha incluso 305 casi di laminoplastica espansiva cervicale eseguita per mielopatia spondilotica o ossificazione del legamento longitudinale posteriore. Non sono stati riscontrati fattori di rischio specifici associati a una maggiore incidenza di C5P. Tuttavia, la foraminotomia parziale bilaterale si è rivelata efficace nella prevenzione della C5P, con C5P presente in 1 grondaia (0,6%) nel gruppo foraminotomia e in 12 grondaie (4,0%) nel gruppo senza foraminotomia (p<0,05).

È interessante notare che le misurazioni anatomiche preoperatorie sono state suggerite per essere correlate al rischio di sviluppare C5P. Lubelski et al.9 hanno condotto uno studio retrospettivo per determinare se la C5P postoperatoria può essere prevista dal diametro antero-posteriore (APD), dal diametro foraminale (FD) e/o dall'angolo della lamina midollare (CLA) preoperatori. Sono stati analizzati 98 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia di decompressione anteriore o posteriore in C4-C5 per mielopatia spondilotica. È stato riscontrato che per ogni aumento di 1 mm di APD e FD, le probabilità di sviluppare la paralisi diminuiscono del 69% (p<0,01) e diminuiscono del 98% (p<0,01), rispettivamente. Al contrario, per ogni aumento di 1 grado del CLA, le probabilità di sviluppare una paralisi aumentano del 43% (p<0,01). Inoltre, Lubelski et al. ha utilizzato questi tre parametri preoperatori - APD, FD e CLA - per creare un nomogramma che predice la probabilità che un paziente sviluppi una paralisi C5. Questo nomogramma sarà esaminato per la validità nello studio corrente.

Studi preliminari:

Oltre allo studio sopra citato, diversi autori hanno dimostrato l'efficacia della foraminotomia C5 profilattica durante laminoplastica per prevenire la C5P postoperatoria. Sasai et al.7 hanno eseguito il primo studio prospettico utilizzando la foraminotomia microcervicale (MCF) durante la laminoplastica cervicale come misura profilattica per prevenire la C5P. La MCF è stata utilizzata in modo selettivo nei pazienti con anomalie EMG (Gruppo A) e ha ridotto l'incidenza di C5P postoperatoria rispetto a un gruppo che non aveva eseguito studi EMG o MCF (Gruppo B). Nessun paziente nel Gruppo A e tre pazienti nel Gruppo B hanno manifestato C5P postoperatorio (0% vs. 8,1%; p=0,035). In questo studio non sono stati riportati esiti avversi. Sulla base di questi risultati, gli autori hanno suggerito la preesistente compressione subclinica della radice C5 come causa di C5P dopo decompressione cervicale posteriore per mielopatia.

Nel 2012, Katsumi et al.5 hanno condotto uno studio prospettico non randomizzato analizzando se la foraminotomia C5 bilaterale può prevenire la C5P dopo laminoplastica a porte aperte. È stato osservato che la foraminotomia bilaterale profilattica eseguita su 141 pazienti consecutivi ha ridotto significativamente l'incidenza di C5P postoperatoria rispetto a un gruppo di controllo (1,4% e 6,4%, rispettivamente; p<0,05). Questi risultati supportano l'ipotesi che la stenosi foraminale C5 preoperatoria sia associata a un rischio più elevato di C5P. Inoltre, questi risultati sono coerenti con l'ipotesi del fenomeno del tethering riguardante il meccanismo patologico di C5P. Gli unici due pazienti in questo studio che hanno sviluppato C5P dopo essere stati sottoposti a foraminotomia profilattica non hanno ricevuto una meticolosa decompressione della radice nervosa C5, lasciando un processo articolare superiore residuo. Nessun paziente in entrambi i gruppi ha manifestato infezione postoperatoria o durotomia. Sebbene il tempo operatorio medio fosse più lungo nel gruppo foraminotomia (102 minuti e 129 minuti, p<0,01), non vi era alcuna differenza significativa nella perdita di sangue intraoperatoria tra i due gruppi. Al fine di chiarire meglio il vero effetto della foraminotomia C5 bilaterale, la procedura deve essere eseguita in modo uniforme e randomizzata a tutti i pazienti inclusi.

Con l'attuale letteratura che fornisce alcune prove per suggerire l'efficacia delle foraminotomie C5 bilaterali profilattiche per ridurre l'incidenza di C5P postoperatoria, rimane la necessità di uno studio prospettico randomizzato per indagare sulla foraminotomia come procedura potenzialmente vantaggiosa per tutti i pazienti sottoposti a decompressione cervicale.

Significato dello studio proposto La foraminotomia bilaterale è stata correlata a un rischio ridotto di sviluppare C5P dopo l'intervento chirurgico di decompressione cervicale, ma una procedura di foraminotomia identica non è mai stata applicata in modo randomizzato a tutti i pazienti qualificati in uno studio.5,6,7 Inoltre, la foraminotomia profilattica è stata studiata prospetticamente solo durante la laminoplastica. Nello studio proposto, la foraminotomia bilaterale sarà randomizzata a pazienti sottoposti a chirurgia di decompressione cervicale (laminoplastica, laminectomia, fusione). Successivamente, l'incidenza di C5P così come altre complicanze chirurgiche sarà monitorata per determinare l'efficacia della foraminotomia bilaterale C5 profilattica durante la decompressione cervicale.

Procedure di ricerca:

Questo è uno studio randomizzato multicentrico, che include i seguenti siti: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center e University of Southern California Spine Center. I pazienti sottoposti a chirurgia di decompressione cervicale saranno acconsentiti e arruolati se soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione sopra descritti. Verrà interrogato il database delle cartelle cliniche elettroniche EPIC per recuperare cartelle cliniche coerenti con il campione dello studio e per determinare tutti gli interventi chirurgici di decompressione cervicale. Sesso dei pazienti, razza, data di nascita, indice di massa corporea, comorbidità mediche, farmaci, storia di trauma spinale o intervento chirurgico, stato/storia di fumo, livelli spinali coinvolti, tipo di intervento chirurgico, chirurgo operante, durata della degenza ospedaliera, tempo operatorio, sangue si otterranno la perdita, le complicanze intraospedaliere e le complicanze del paziente dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, saranno ottenuti il ​​diametro antero-posteriore preoperatorio del canale spinale a C4-C5, il diametro foraminale ipsilaterale a C4-C5 e la relazione morfologica tra il midollo spinale e la lamina omolaterale (angolo corda-lamina). Le misure degli esiti clinici saranno analizzate utilizzando metodi statistici standard.

Intervento:

Oltre alla tecnica di decompressione indicata direttamente per il trattamento della mielopatia cervicale, le foraminotomie bilaterali del buco della serratura saranno eseguite profilatticamente nel tentativo di ridurre al minimo le complicanze postoperatorie, in particolare la paralisi C5. Sotto ingrandimento microscopico o ad anello, viene utilizzata una fresa ad alta velocità per eseguire la foraminotomia. La foraminotomia del buco della serratura inizia alla giunzione lamina-faccetta, con un'attenta considerazione della quantità di resezione della faccetta. In genere, viene perforato solo il terzo mediale. Poi un punzone Kerrison da 1 o 2 mm può essere posizionato con cura sopra la radice nervosa e quindi utilizzato per tagliare la faccetta, assicurandosi che la colonna vertebrale non sia destabilizzata dalla foraminotomia. La quantità di resezione delle faccette non deve superare il 50% per preservare la stabilità della colonna vertebrale.

Consenso:

Tutti i pazienti saranno arruolati dopo il completamento del modulo di consenso informato allegato. Tutte le informazioni dei pazienti in questo studio prospettico saranno trattate come riservate. Questo studio non comporta alcun rischio per il medico o per il personale della sala operatoria. Una foraminotomia cervicale è una procedura comune e breve (ad es. 5 minuti) che comporta la creazione di più spazio per una radice del nervo cervicale quando esce dalla colonna vertebrale. È una procedura che tutti i chirurghi eseguono di routine e non mette in alcun modo il paziente a rischio di problemi strutturali della colonna vertebrale. Allo stesso modo, non conferisce al paziente un rischio misurabile aggiuntivo di danno neurologico o infezione rispetto a quel rischio già sostenuto dal paziente per la procedura indice. I pazienti di età inferiore ai 18 anni saranno esclusi per motivi scientifici precedentemente menzionati. Ci si aspetta che le donne e le minoranze partecipino in proporzione al loro numero con diagnosi di mielopatia cervicale.