Může profylaktická foraminotomie zabránit obrně C5

Úvod:

C5 obrna (C5P) je známá, i když vzácná komplikace dekompresní operace krční páteře.1,2 U těžkých forem C5P způsobuje vysilující slabost horních končetin zahrnující deltové svaly a/nebo biceps brachii, což v konečném důsledku snižuje kvalitu života těchto pacientů.3 Navíc asi polovina pacientů s C5P má kromě svalové slabosti také senzorické deficity a/nebo nezvladatelnou bolest. Naštěstí se téměř všechny případy C5P vyskytují jednostranně. Deficit je typicky kvantifikován a diagnostikován pomocí skóre manuálního svalového testu (MMT) každého pacienta (hodnocení 0-5). Průvodce hodnocením poškození Americké lékařské asociace hodnotí MMT následovně: Stupeň 0 = žádná znatelná svalová kontrakce; Stupeň 1 = svalová kontrakce hmatatelná, ale žádný pohyb; Stupeň 2 = pohyb součásti pouze se sníženou gravitací; Stupeň 3 = sval dokáže udržet partii v testovací poloze pouze proti gravitaci; Stupeň 4 = pacient může pohybovat součástí v plném rozsahu aktivního pohybu proti "nějakému" odporu; Stupeň 5 = pacient může pohybovat součástí v celém aktivním rozsahu pohybu proti "plnému" odporu. C5P je definován jako: snížení skóre deltového a/nebo bicepsu brachii alespoň o 1 ve srovnání s předoperačním skóre, bez jakéhokoli zhoršení myelopatických symptomů.5

Přestože dosud nebylo stanoveno jednotné chápání etiologie a mechanismu C5P, určité hypotézy získaly uznání. Jedna prominentní hypotéza, nazývaná fenomén uvazování, naznačuje, že po dekompresi zadní posun provazce vyvolá tah na nervový kořen, což má za následek poškození nervového kořene. Mezi další, méně dohodnuté hypotézy patří: nechtěné poranění nervového kořene během operace, míšní ischemie, segmentální míšní porucha a reperfuzní poranění míchy. Vzhledem k tomu, že patogeneze C5P je odhalena, bylo vynaloženo společné úsilí k minimalizaci výskytu této nešťastné komplikace.5

Nedávno byla studována profylaktická bilaterální foraminotomie na úrovni C5 během cervikální dekompresní operace s nadějí, že minimalizuje riziko vzniku obrny nervového kořene C5 po operaci.6,7,8 Ačkoli současná literatura poskytuje určitou podporu pro toto tvrzení, neexistují dostatečné údaje, které by tuto techniku ​​určovaly jako osvědčené opatření ke snížení výskytu C5P. V této studii se snažíme vyhodnotit účinek bilaterální foraminotomie na pooperační výskyt C5P.

Pozadí:

Komagata et al.7 provedli retrospektivní studii ke zkoumání předoperačních rizikových faktorů, které mohou způsobit pooperační C5P. Studie zahrnovala 305 případů cervikální expanzivní laminoplastiky provedené pro spondylovou myelopatii nebo osifikaci zadního podélného vazu. Nebyly zjištěny žádné specifické rizikové faktory spojené s vyšším výskytem C5P. Bylo však zjištěno, že bilaterální parciální foraminotomie je účinná v prevenci C5P, přičemž C5P se vyskytuje v 1 žlebu (0,6 %) ve skupině s foraminotomií a ve 12 žlabech (4,0 %) ve skupině bez foraminotomie (p<0,05).

Je zajímavé, že předoperační anatomická měření byla navržena tak, aby korelovala s rizikem rozvoje C5P. Lubelski et al.9 provedli retrospektivní studii, aby určili, zda lze pooperační C5P předvídat z předoperačního předozadního průměru (APD), průměru otvoru (FD) a/nebo úhlu míchy (CLA). Bylo analyzováno 98 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili buď přední nebo zadní dekompresní operaci v C4-C5 pro spondylovou myelopatii. Bylo zjištěno, že s každým zvýšením APD a FD o 1 mm se pravděpodobnost rozvoje obrny sníží o 69 % (p<0,01) a sníží o 98 % (p<0,01), respektive. Naproti tomu s každým zvýšením CLA o 1 stupeň se pravděpodobnost rozvoje obrny zvýší o 43 % (p<0,01). Kromě toho Lubelski a kol. použil tyto tři předoperační parametry – APD, FD a CLA – k vytvoření nomogramu, který předpovídá pravděpodobnost, že se u pacienta vyvine obrna C5. Platnost tohoto nomogramu bude zkoumána v současné studii.

Předběžné studie:

Kromě výše uvedené studie prokázalo několik autorů účinnost profylaktické C5 foraminotomie během laminoplastiky k prevenci pooperačního C5P. Sasai et al.7 provedli první prospektivní studii s použitím mikrocervikální foraminotomie (MCF) během cervikální laminoplastiky jako profylaktického opatření k prevenci C5P. MCF byla použita selektivně u pacientů s EMG abnormalitami (skupina A) a snížila incidenci pooperační C5P ve srovnání se skupinou, která neprováděla EMG studie nebo MCF (skupina B). Žádný pacient ve skupině A a tři pacienti ve skupině B nezaznamenali pooperační C5P (0 % vs. 8,1 %; p=0,035). V této studii nebyly hlášeny žádné nepříznivé výsledky. Na základě těchto výsledků autoři navrhli preexistující subklinickou kompresi kořene C5 jako příčinu C5P po zadní cervikální dekompresi pro myelopatii.

V roce 2012 provedli Katsumi et al.5 prospektivní, nerandomizovanou studii analyzující, zda bilaterální C5 foraminotomie může zabránit C5P po laminoplastice s otevřenými dveřmi. Profylaktická bilaterální foraminotomie provedená u 141 po sobě jdoucích pacientů významně snížila výskyt pooperačního C5P ve srovnání s kontrolní skupinou (1,4 % a 6,4 %, p<0,05). Tyto výsledky podporují hypotézu, že předoperační foraminální stenóza C5 je spojena s vyšším rizikem C5P. Kromě toho jsou tato zjištění v souladu s hypotézou tethering fenoménu týkající se patomechanismu C5P. Jediní dva pacienti v této studii, u kterých se vyvinul C5P po profylaktické foraminotomii, nepodstoupili pečlivou dekompresi nervového kořene C5 a zanechali reziduální horní kloubní výběžek. U žádného pacienta v žádné skupině nedošlo k pooperační infekci nebo durotomii. Přestože průměrná operační doba byla delší ve skupině s foraminotomií (102 minut a 129 minut, p<0,01), nebyl mezi těmito dvěma skupinami významný rozdíl v peroperační ztrátě krve. Aby bylo možné lépe objasnit skutečný účinek bilaterální C5 foraminotomie, musí být výkon prováděn jednotně a randomizován pro všechny zahrnuté pacienty.

Vzhledem k tomu, že současná literatura poskytuje určité důkazy naznačující účinnost profylaktických bilaterálních foraminotomií C5 ke snížení výskytu pooperačních C5P, zůstává potřeba randomizované prospektivní studie, která by prozkoumala foraminotomii jako potenciálně prospěšný postup pro všechny pacientky podstupující cervikální dekompresi.

Význam navrhované studie Bilaterální foraminotomie byla korelována se sníženým rizikem rozvoje C5P po cervikální dekompresní operaci, ale stejný postup foraminotomie nebyl nikdy aplikován randomizovaným způsobem u všech kvalifikovaných pacientů ve studii.5,6,7 Navíc profylaktická foraminotomie byla prospektivně studována pouze během laminoplastiky. V navrhované studii bude bilaterální foraminotomie randomizována k pacientům podstupujícím cervikální dekompresní operaci (laminoplastika, laminektomie, fúze). Následně bude sledován výskyt C5P a dalších chirurgických komplikací za účelem stanovení účinnosti profylaktické C5 bilaterální foraminotomie během cervikální dekomprese.

Postupy výzkumu:

Toto je multicentrická randomizovaná studie zahrnující následující místa: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center a University of Southern California Spine Center. Pacientky podstupující cervikální dekompresní operaci budou schváleny a zapsány, pokud splňují kritéria pro zařazení a vyloučení uvedená výše. Databáze elektronických lékařských záznamů EPIC bude dotazována, aby bylo možné získat lékařské záznamy konzistentní se vzorkem studie a určit všechny cervikální dekompresní operace. Pohlaví pacientů, rasa, datum narození, BMI, lékařské komorbidity, léky, anamnéza poranění páteře nebo chirurgického zákroku, kouření/anamnéza, postižené úrovně páteře, typ operace, operující chirurg, délka hospitalizace, operační doba, krev ztráta, zaznamenané nemocniční komplikace a komplikace pacienta po operaci. Navíc bude získán předoperační anteroposteriorní průměr míšního kanálu v C4-C5, ipsilaterální foraminální průměr v C4-C5 a morfologický vztah mezi míchou a ipsilaterální laminou (úhel mešní-lamina). Míry klinických výsledků budou analyzovány pomocí standardních statistických metod.

Zásah:

Kromě dekompresní techniky indikované přímo k léčbě cervikální myelopatie budou profylakticky prováděny bilaterální keyhole foraminotomie ve snaze minimalizovat pooperační komplikace, konkrétně C5 obrnu. Při mikroskopickém nebo smyčkovém zvětšení se k provedení foraminotomie používá vysokorychlostní fréza. Foraminotomie klíčovou dírkou začíná na junkci lamina-facet s pečlivým zvážením rozsahu resekce fasety. Obvykle se vrtá pouze mediální jedna třetina. Poté lze opatrně umístit 1 nebo 2 mm Kerrisonův úder přes nervový kořen a poté použít k podříznutí fasety, čímž se zajistí, že páteř nebude destabilizována foraminotomií. Rozsah resekce fasety nesmí překročit 50 %, aby byla zachována stabilita páteře.

Souhlas:

Všichni pacienti budou zapsáni po vyplnění přiloženého formuláře informovaného souhlasu. Všechny informace pacientů v této prospektivní studii budou považovány za důvěrné. Tato studie nepředstavuje žádné riziko pro lékaře ani personál OR. Cervikální foraminotomie je běžný, krátký postup (např. 5 minut), který zahrnuje vytvoření většího prostoru pro cervikální nervový kořen při výstupu z páteře. Je to zákrok, který všichni chirurgové běžně provádějí a v žádném případě nevystavuje pacienta riziku strukturálních problémů páteře. Podobně nezpůsobuje pacientovi další měřitelné riziko neurologického poranění nebo infekce oproti riziku, které již pacient podstoupil v rámci indexové procedury. Pacienti mladší 18 let budou vyloučeni z výše uvedených vědeckých důvodů. Očekává se, že ženy a menšiny se budou účastnit úměrně jejich počtu s diagnózou cervikální myelopatie.