A foraminotomia profilática pode prevenir a paralisia de C5

Introdução:

A paralisia de C5 (C5P) é uma complicação bem conhecida, embora rara, da cirurgia de descompressão da coluna cervical.1,2 Em formas graves, C5P causa fraqueza debilitante nas extremidades superiores envolvendo os músculos deltóides e/ou bíceps braquial, diminuindo a qualidade de vida desses pacientes.3 Além disso, cerca de metade dos pacientes com C5P apresentam déficits sensoriais e/ou dor intratável além da fraqueza muscular.5 Felizmente, quase todos os casos de C5P se apresentam unilateralmente. O déficit é tipicamente quantificado e diagnosticado usando a pontuação do teste muscular manual (MMT) de cada paciente (classificação 0-5). O guia de classificação de deficiência da Associação Médica Americana classifica o MMT da seguinte forma: Grau 0 = nenhuma contração muscular perceptível; Grau 1 = contração muscular palpável, mas sem movimento; Grau 2 = movimento da peça apenas com gravidade reduzida; Grau 3 = o músculo consegue segurar a peça na posição de teste apenas contra a gravidade; Grau 4 = o paciente pode mover a peça em toda a amplitude de movimento ativo contra "alguma" resistência; Grau 5 = o paciente pode mover a peça em toda a amplitude ativa de movimento contra resistência "total". C5P é definido como: uma redução de pelo menos 1 nas pontuações do deltóide e/ou bíceps braquial em comparação com as pontuações pré-operatórias, sem qualquer deterioração dos sintomas mielopáticos.5

Embora um entendimento uniforme da etiologia e do mecanismo de C5P ainda não esteja estabelecido, certas hipóteses ganharam reconhecimento. Uma hipótese proeminente, chamada de fenômeno tethering, sugere que após a descompressão, o deslocamento posterior da medula produz tração na raiz nervosa, resultando em uma lesão da raiz nervosa. Outras hipóteses menos aceitas incluem: lesão inadvertida da raiz nervosa durante a cirurgia, isquemia da medula espinhal, distúrbio segmentar da medula espinhal e lesão de reperfusão da medula espinhal. À medida que a patogênese da C5P é descoberta, esforços concentrados para minimizar a incidência dessa complicação infeliz têm sido realizados.5

A foraminotomia bilateral profilática no nível de C5 durante a cirurgia de descompressão cervical foi estudada recentemente com a esperança de minimizar o risco de desenvolver uma paralisia da raiz do nervo C5 no pós-operatório.6,7,8 Embora a literatura atual forneça algum suporte para essa afirmação, não há dados suficientes que estabeleçam essa técnica como uma medida comprovada para reduzir a incidência de C5P. No presente estudo, procuramos avaliar o efeito da foraminotomia bilateral nas taxas de incidência pós-operatória de C5P.

Fundo:

Komagata et al.7 realizaram um estudo retrospectivo para investigar fatores de risco pré-operatórios que podem causar C5P pós-operatório. O estudo incluiu 305 casos de laminoplastia expansiva cervical realizada para mielopatia espondilótica ou ossificação do ligamento longitudinal posterior. Nenhum fator de risco específico foi associado à maior incidência de C5P. No entanto, a foraminotomia parcial bilateral foi eficaz na prevenção de C5P, com C5P ocorrendo em 1 canaleta (0,6%) no grupo de foraminotomia e em 12 canais (4,0%) no grupo sem foraminotomia (p<0,05).

Curiosamente, as medidas anatômicas pré-operatórias foram sugeridas como correlacionadas com o risco de desenvolver C5P. Lubelski et al.9 realizaram um estudo retrospectivo para determinar se o C5P pós-operatório pode ser previsto a partir do diâmetro ântero-posterior (APD) pré-operatório, diâmetro foraminal (DF) e/ou ângulo cordão-lâmina (CLA). Foram analisados ​​98 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de descompressão anterior ou posterior em C4-C5 para mielopatia espondilótica. Verificou-se que para cada aumento de 1 mm em APD e FD, as chances de desenvolver paralisia diminuem 69% (p<0,01) e diminuem 98% (p<0,01), respectivamente. Em contraste, para cada aumento de 1 grau no CLA, as chances de desenvolver paralisia aumentam em 43% (p<0,01). Além disso, Lubelski et al. usou esses três parâmetros pré-operatórios - APD, FD e CLA - para criar um nomograma que prevê a probabilidade de um paciente desenvolver paralisia C5. Este nomograma será investigado quanto à validade no estudo atual.

Estudos Preliminares:

Além do estudo mencionado acima, vários autores demonstraram a eficácia da foraminotomia profilática de C5 durante a laminoplastia para prevenir C5P pós-operatório. Sasai et al.7 realizaram o primeiro estudo prospectivo utilizando foraminotomia microcervical (MCF) durante laminoplastia cervical como medida profilática para prevenir C5P. O MCF foi usado seletivamente em pacientes com anormalidades EMG (Grupo A) e diminuiu a incidência de C5P pós-operatório em comparação com um grupo que não realizou estudos EMG ou MCF (Grupo B). Nenhum paciente do Grupo A e três pacientes do Grupo B apresentaram C5P pós-operatório (0% vs. 8,1%; p=0,035). Nenhum resultado adverso foi relatado neste estudo. Com base nesses resultados, os autores sugeriram compressão subclínica preexistente da raiz C5 como causa de C5P após descompressão cervical posterior para mielopatia.

Em 2012, Katsumi et al.5 realizaram um estudo prospectivo, não randomizado, analisando se a foraminotomia C5 bilateral pode prevenir C5P após laminoplastia de porta aberta. A foraminotomia bilateral profilática realizada em 141 pacientes consecutivos diminuiu significativamente a incidência de C5P pós-operatória em comparação com um grupo controle (1,4% e 6,4%, respectivamente; p<0,05). Esses resultados suportam a hipótese de que a estenose foraminal pré-operatória de C5 está associada a um risco maior de C5P. Além disso, esses achados são consistentes com a hipótese do fenômeno tethering em relação ao patomecanismo do C5P. Os únicos dois pacientes neste estudo que desenvolveram C5P após serem submetidos à foraminotomia profilática não receberam descompressão meticulosa da raiz nervosa de C5, deixando o processo articular superior residual. Nenhum paciente em nenhum dos grupos apresentou infecção pós-operatória ou durotomia. Embora o tempo operatório médio tenha sido maior no grupo da foraminotomia (102 minutos e 129 minutos, p<0,01), não houve diferença significativa na perda sanguínea intraoperatória entre os dois grupos. Para elucidar melhor o verdadeiro efeito da foraminotomia C5 bilateral, o procedimento deve ser realizado de maneira uniforme e randomizada para todos os pacientes incluídos.

Com a literatura atual fornecendo algumas evidências para sugerir a eficácia de foraminotomias C5 bilaterais profiláticas para reduzir a incidência de C5P pós-operatória, ainda há necessidade de um estudo prospectivo randomizado para investigar a foraminotomia como um procedimento potencialmente benéfico para todos os pacientes submetidos à descompressão cervical.

Significado do estudo proposto A foraminotomia bilateral foi correlacionada com um risco reduzido de desenvolver C5P após a cirurgia de descompressão cervical, mas um procedimento de foraminotomia idêntico nunca foi aplicado de maneira aleatória a todos os pacientes qualificados em um estudo.5,6,7 Além disso, a foraminotomia profilática só foi estudada prospectivamente durante a laminoplastia. No estudo proposto, a foraminotomia bilateral será randomizada para pacientes submetidos à cirurgia de descompressão cervical (laminoplastia, laminectomia, fusão). Posteriormente, a incidência de C5P, bem como outras complicações cirúrgicas, serão monitoradas para determinar a eficácia da foraminotomia bilateral C5 profilática durante a descompressão cervical.

Procedimentos de pesquisa:

Este é um estudo randomizado multicêntrico, incluindo os seguintes locais: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center e University of Southern California Spine Center. Os pacientes submetidos à cirurgia de descompressão cervical serão consentidos e inscritos se atenderem aos critérios de inclusão e exclusão detalhados acima. O banco de dados EPIC Electronic Medical Record será consultado para recuperar registros médicos consistentes com a amostra do estudo e para determinar todas as cirurgias de descompressão cervical. Sexo do paciente, raça, data de nascimento, IMC, comorbidades médicas, medicamentos, história de trauma na coluna vertebral ou intervenção cirúrgica, tabagismo/histórico, níveis da coluna vertebral envolvidos, tipo de cirurgia, cirurgião operacional, tempo de internação, tempo operatório, sangue perda, complicações intra-hospitalares observadas e complicações do paciente após a cirurgia serão obtidas. Além disso, serão obtidos o diâmetro anteroposterior pré-operatório do canal espinhal em C4-C5, o diâmetro foraminal ipsilateral em C4-C5 e a relação morfológica entre a medula espinhal e a lâmina ipsilateral (ângulo cordão-lâmina). As medidas de resultados clínicos serão analisadas usando métodos estatísticos padrão.

Intervenção:

Além da técnica de descompressão indicada diretamente para o tratamento da mielopatia cervical, as foraminotomias bilaterais serão feitas profilaticamente na tentativa de minimizar as complicações pós-operatórias, especificamente a Paralisia C5. Sob ampliação microscópica ou em loop, uma broca de alta velocidade é usada para realizar a foraminotomia. A foraminotomia em buraco de fechadura começa na junção lâmina-faceta, com consideração cuidadosa da quantidade de ressecção facetária. Normalmente, apenas um terço medial é perfurado. Em seguida, um punção Kerrison de 1 ou 2 mm pode ser cuidadosamente colocado sobre a raiz nervosa e, em seguida, usado para rebaixar a faceta, garantindo que a coluna não seja desestabilizada pela foraminotomia. A quantidade de ressecção facetária não deve ultrapassar 50% para preservar a estabilidade da coluna.

Consentimento:

Todos os pacientes serão inscritos após o preenchimento do formulário de consentimento informado em anexo. Todas as informações dos pacientes neste estudo prospectivo serão tratadas como confidenciais. Este estudo não envolve riscos para o médico ou para a equipe da sala de cirurgia. Uma foraminotomia cervical é um procedimento comum e curto (por exemplo, 5 minutos) que envolve a criação de mais espaço para uma raiz nervosa cervical quando ela sai da coluna vertebral. É um procedimento que todos os cirurgiões realizam rotineiramente, e de forma alguma coloca o paciente em risco de problemas estruturais da coluna. Da mesma forma, não confere risco mensurável adicional ao paciente de lesão neurológica ou infecção sobre o risco já incorrido pelo paciente para o procedimento índice. Serão excluídos os pacientes menores de 18 anos por motivos científicos previamente mencionados. Espera-se que as mulheres e as minorias participem proporcionalmente ao número de pessoas diagnosticadas com mielopatia cervical.