Voiko profylaktinen foraminotomia estää C5-halvauksen?

Esittely:

C5-halvaus (C5P) on hyvin tunnettu, vaikkakin harvinainen kaularangan dekompressioleikkauksen komplikaatio.1,2 Vaikeissa muodoissa C5P aiheuttaa heikentävää yläraajojen heikkoutta, johon liittyy hartialihaksia ja/tai hauis brachii -lihaksia, mikä lopulta heikentää näiden potilaiden elämänlaatua.3 Lisäksi noin puolella C5P-potilaista esiintyy lihasheikkouden lisäksi sensorisia puutteita ja/tai hallitsematonta kipua. Onneksi lähes kaikki C5P-tapaukset esiintyvät yksipuolisesti. Vaje määritetään ja diagnosoidaan tyypillisesti kunkin potilaan manuaalisen lihastestin (MMT) pistemäärän (arvosana 0-5) avulla. American Medical Associationin vajaatoiminnan arviointiopas luokittelee MMT:n seuraavasti: Grade 0 = ei havaittavissa olevaa lihasten supistumista; Aste 1 = lihasten supistuminen havaittavissa, mutta ei liikettä; Grade 2 = osan liike vain painovoiman vähentyessä; Aste 3 = lihas pystyy pitämään osan testiasennossa pelkästään painovoimaa vastaan; Aste 4 = potilas voi liikuttaa osaa koko aktiivisen liikkeen läpi "jotakin" vastusta vastaan; Aste 5 = potilas voi siirtää osaa koko aktiivisen liikealueen läpi "täyttä" vastusta vastaan. C5P määritellään seuraavasti: hartialihaksen ja/tai hauis brachii -pisteiden lasku vähintään 1:llä verrattuna leikkausta edeltäviin pisteisiin ilman myelopaattisten oireiden pahenemista.

Vaikka yhtenäistä ymmärrystä C5P:n etiologiasta ja mekanismista ei ole vielä vahvistettu, tietyt hypoteesit ovat saaneet tunnustusta. Eräs näkyvä hypoteesi, jota kutsutaan tethering-ilmiöksi, viittaa siihen, että dekompression jälkeen narun takasiirtymä tuottaa vetoa hermojuureen, mikä johtaa hermojuuren vaurioon. Muita, vähemmän sovittuja hypoteeseja ovat: tahaton hermojuuren vaurio leikkauksen aikana, selkäytimen iskemia, segmentaalinen selkäydinhäiriö ja selkäytimen reperfuusiovaurio. Koska C5P:n patogeneesi on paljastettu, on ryhdytty yhteisiin ponnisteluihin tämän valitettavan komplikaation esiintymisen minimoimiseksi.

Profylaktista molemminpuolista foraminotomiaa C5-tasolla kohdunkaulan dekompressioleikkauksen aikana on tutkittu äskettäin siinä toivossa, että se minimoi C5-hermojuurihalvauksen riskin leikkauksen jälkeen.6,7,8 Vaikka nykyinen kirjallisuus tukee tätä väitettä, ei ole riittävästi tietoa tämän tekniikan osoittamiseksi todistetuksi toimenpiteeksi C5P:n esiintyvyyden vähentämiseksi. Tässä tutkimuksessa pyrimme arvioimaan kahdenvälisen foraminotomian vaikutusta leikkauksen jälkeiseen C5P-insidenssiin.

Tausta:

Komagata et al.7 suorittivat retrospektiivisen tutkimuksen tutkiakseen preoperatiivisia riskitekijöitä, jotka voivat aiheuttaa postoperatiivisen C5P:n. Tutkimukseen sisältyi 305 kohdunkaulan ekspansiivista laminoplastiaa, jotka tehtiin spondyloottisen myelopatian tai takaosan pitkittäisen nivelsiteen luutumisen vuoksi. Mitään erityisiä riskitekijöitä ei havaittu liittyvän korkeampaan C5P:n ilmaantumiseen. Kahdenvälinen osittainen foraminotomia todettiin kuitenkin tehokkaaksi C5P:n estämisessä, kun C5P:tä esiintyi 1 kourussa (0,6 %) foraminotomiaryhmässä ja 12 kourussa (4,0 %) ei-foraminotomiaryhmässä (p < 0,05).

Mielenkiintoista on, että preoperatiivisten anatomisten mittausten on ehdotettu korreloivan C5P:n kehittymisriskin kanssa. Lubelski et al.9 suorittivat retrospektiivisen tutkimuksen määrittääkseen, voidaanko leikkauksen jälkeinen C5P ennustaa preoperatiivisen antero-posteriorisen halkaisijan (APD), foraminaalisen halkaisijan (FD) ja/tai nauha-laminakulman (CLA) perusteella. Analysoitiin 98 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin joko anteriorinen tai posteriorinen dekompressioleikkaus C4-C5:ssä spondyloottisen myelopatian vuoksi. Havaittiin, että jokaista APD:n ja FD:n 1 mm:n nousua kohti halvauksen kehittymisen todennäköisyys pienenee 69 % (p<0,01) ja 98 % (p<0,01), vastaavasti. Sitä vastoin jokaista 1 asteen CLA:n nousua kohti halvauksen kehittymisen todennäköisyys kasvaa 43 % (p<0,01). Lisäksi Lubelski et ai. käytti näitä kolmea preoperatiivista parametria - APD, FD ja CLA - luodakseen nomogrammin, joka ennustaa todennäköisyyden, että potilaalle kehittyy C5-halvaus. Tämän nomogrammin pätevyys tutkitaan tässä tutkimuksessa.

Alustavat tutkimukset:

Edellä mainitun tutkimuksen lisäksi useat kirjoittajat ovat osoittaneet profylaktisen C5-foraminotomian tehokkuuden laminoplastian aikana estämään postoperatiivista C5P:tä. Sasai et al.7 suorittivat ensimmäisen prospektiivisen tutkimuksen käyttämällä kohdunkaulan foraminotomiaa (MCF) kohdunkaulan laminoplastian aikana profylaktisena toimenpiteenä C5P:n estämiseksi. MCF:ää käytettiin selektiivisesti potilailla, joilla oli EMG-poikkeavuuksia (ryhmä A), ja se vähensi leikkauksen jälkeisen C5P:n ilmaantuvuutta verrattuna ryhmään, jolla ei ollut EMG-tutkimuksia tai MCF-tutkimuksia (ryhmä B). Yhdelläkään ryhmän A potilaalla ja kolmella ryhmän B potilaalla ei ollut leikkauksen jälkeistä C5P:tä (0 % vs. 8,1 %; p = 0,035). Tässä tutkimuksessa ei raportoitu haittavaikutuksia. Näiden tulosten perusteella kirjoittajat ehdottivat olemassa olevaa subkliinistä C5-juuren kompressiota C5P:n syyksi myelopatian aiheuttaman posteriorisen kohdunkaulan dekompression jälkeen.

Vuonna 2012 Katsumi et al.5 suorittivat prospektiivisen, ei-satunnaistetun tutkimuksen, jossa analysoitiin, voiko kahdenvälinen C5-foraminotomia estää C5P:tä avoimen oven laminoplastian jälkeen. Ennaltaehkäisevän kahdenvälisen foraminotomia, joka tehtiin 141 peräkkäiselle potilaalle, havaittiin vähentävän merkittävästi postoperatiivisen C5P:n ilmaantuvuutta kontrolliryhmään verrattuna (1,4 % ja 6,4 %, vastaavasti; p < 0,05). Nämä tulokset tukevat hypoteesia, että preoperatiivinen C5-foraminaalinen ahtauma liittyy suurempaan C5P-riskiin. Lisäksi nämä havainnot ovat sopusoinnussa C5P:n patomekanismia koskevan tethering-ilmiön hypoteesin kanssa. Ainoat kaksi potilasta tässä tutkimuksessa, joille kehittyi C5P profylaktisen foraminotomian jälkeen, eivät saaneet C5-hermojuuren huolellista dekompressiota, mikä jätti jäljelle ylimmän nivelprosessin. Kummankaan ryhmän potilaat eivät kokeneet leikkauksen jälkeistä infektiota tai durotomiaa. Vaikka keskimääräinen leikkausaika oli pidempi foraminotomiaryhmässä (102 minuuttia ja 129 minuuttia, p<0,01), leikkauksensisäisessä verenhukassa ei ollut merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä. Kahdenvälisen C5-foraminotomian todellisen vaikutuksen selvittämiseksi paremmin toimenpide on suoritettava yhtenäisesti ja satunnaistettava kaikille mukaan lukien.

Nykyisessä kirjallisuudessa on todisteita, jotka viittaavat ennaltaehkäisevien kahdenvälisten C5-foraminotomioiden tehokkuuteen vähentämään leikkauksen jälkeisen C5P:n ilmaantuvuutta, joten on edelleen tarve satunnaistetulle, prospektiiviselle tutkimukselle foraminotomian tutkimiseksi mahdollisesti hyödyllisenä toimenpidenä kaikille kohdunkaulan dekompressiopotilaille.

Ehdotetun tutkimuksen merkitys Kahdenvälinen foraminotomia on korreloitu C5P:n kehittymisriskin vähenemiseen kohdunkaulan dekompressioleikkauksen jälkeen, mutta identtistä foraminotomiamenettelyä ei ole koskaan sovellettu satunnaistetulla tavalla kaikkiin tutkimukseen osallistuviin potilaisiin.5,6,7 Lisäksi profylaktista foraminotomiaa on tutkittu vain prospektiivisesti laminoplastian aikana. Ehdotetussa tutkimuksessa kahdenvälinen foraminotomia satunnaistetaan potilaille, jotka saavat kohdunkaulan dekompressioleikkausta (laminoplastia, laminektomia, fuusio). Myöhemmin C5P:n ja muiden kirurgisten komplikaatioiden ilmaantuvuutta seurataan profylaktisen C5-kahdenvälisen foraminotomian tehokkuuden määrittämiseksi kohdunkaulan dekompression aikana.

Tutkimusmenettelyt:

Tämä on satunnaistettu monikeskustutkimus, joka sisältää seuraavat sivustot: Cleveland Clinic, Columbia University Medical Center ja University of Southern California Spine Center. Potilaat, joille tehdään kohdunkaulan dekompressioleikkaus, hyväksytään ja rekisteröidään, jos he täyttävät yllä kuvatut mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit. EPIC Electronic Medical Record -tietokannasta tehdään kyselyitä tutkimusnäytteen mukaisten potilastietojen hakemiseksi ja kaikkien kohdunkaulan dekompressioleikkausten määrittämiseksi. Potilaan sukupuoli, rotu, syntymäaika, BMI, lääketieteelliset liitännäissairaudet, lääkkeet, selkärangan trauma tai kirurginen toimenpide, tupakointitila/historia, selkärangan taso, leikkauksen tyyppi, leikkauskirurgi, sairaalahoidon pituus, leikkausaika, veri menetys, sairaalassa havaitut komplikaatiot ja potilaan leikkauksen jälkeiset komplikaatiot saadaan. Lisäksi saadaan ennen leikkausta selkäytimen kanavan anteroposteriorinen halkaisija C4-C5:ssä, ipsilateral foraminal halkaisija kohdassa C4-C5 sekä morfologinen suhde selkäytimen ja ipsilateraalisen lamellikalvon välillä (napa-lamina-kulma). Kliiniset tulosmittaukset analysoidaan tavanomaisilla tilastollisilla menetelmillä.

Interventio:

Suoraan kohdunkaulan myelopatian hoitoon tarkoitetun dekompressiotekniikan lisäksi tehdään kahdenvälisiä avaimenreikäforaminotomioita ennaltaehkäisevästi postoperatiivisten komplikaatioiden, erityisesti C5-halvauksen, minimoimiseksi. Mikroskooppisella tai silmukkasuurennuksella foraminotomia suoritetaan nopealla purseella. Avaimenreiän foraminotomia alkaa lamina-fasetin risteyksestä, ja fasetin resektion määrää on harkittava huolellisesti. Tyypillisesti vain mediaalinen kolmasosa porataan. Sitten 1 tai 2 mm:n Kerrison-puntti voidaan asettaa varovasti hermojuuren päälle ja sen jälkeen leikkaamaan pinta, jotta varmistetaan, että selkäranka ei horjuta foraminotomiasta. Fasettien resektio ei saa ylittää 50 % selkärangan vakauden säilyttämiseksi.

Suostumus:

Kaikki potilaat otetaan mukaan liitteenä olevan suostumuslomakkeen täyttämisen jälkeen. Kaikkia potilaiden tietoja tässä prospektiivisessa tutkimuksessa käsitellään luottamuksellisina. Tämä tutkimus ei aiheuta riskiä lääkärille tai TAI henkilökunnalle. Kohdunkaulan foraminotomia on yleinen, lyhyt toimenpide (esim. 5 minuuttia), jossa tehdään enemmän tilaa kohdunkaulan hermojuurelle, kun se poistuu selkärangasta. Se on toimenpide, jonka kaikki kirurgit suorittavat rutiininomaisesti, eikä se missään tapauksessa aseta potilasta vaaraan saada selkärangan rakenteellisia ongelmia. Se ei myöskään aiheuta potilaalle mitattavissa olevaa neurologisen vamman tai infektion lisäriskiä verrattuna siihen riskiin, joka potilaalle jo aiheutuu indeksitoimenpiteen yhteydessä. Alle 18-vuotiaat potilaat suljetaan pois edellä mainituista tieteellisistä syistä. Naisten ja vähemmistöjen odotetaan osallistuvan tutkimukseen suhteessa niiden määrään, joilla on diagnosoitu kohdunkaulan myelopatia.