乳房手术后单次胸平面 (PEC) 阻滞与连续局部麻醉输注镇痛或 PECS 阻滞和局部麻醉输注镇痛：一项前瞻性随机双盲试验

方法 Mater Misericordiae 大学医院的机构审查委员会 (IRB) 批准了这项研究；参考编号 1/378/1840，日期为 2016 年 12 月 21 日。 它已在 clinicaltrials.gov 注册； 参考编号 NCT03024697，日期为 2017 年 2 月 15 日。 纳入了 2017 年 1 月至 5 月期间在全身麻醉下接受非卧床乳腺癌手术的 45 名年龄在 18 岁或以上的 ASA I-III 女性患者。 所有参与者都提供了知情的书面同意。

非卧床乳腺癌手术包括广泛局部切除术和淋巴结切除术、单纯乳房切除术和乳房切除术和淋巴结切除术。 接受背阔肌或 DIEP（深下腹壁穿支）皮瓣重建的患者被排除在外。 患有慢性疼痛综合征、局部麻醉剂过敏、单纯镇痛药禁忌症、拟议阻滞部位局部感染、凝血病或无法提供知情同意的合并症的患者被排除在外。 所有患者均在手术当天入院，并参加了术前麻醉评估门诊。

使用计算机生成的随机化将患者分为三组，研究编号和组分配隐藏在密封的信封中。 应用了 9 人一组的块状随机化，随着研究的进展，每组的人数相似。 组被命名为“PEC”、“局部麻醉剂输注（LA 输注）”和“两者（PECS 和 LA 输注）”，根据随机化将其均匀分配到编号为 1 到 45 的不透明信封中。 随机密钥由一个独立方持有，在数据分析开始之前不用于揭示参与者组分配。 “PECs”患者接受了 PECS I 和 II 阻滞和假伤口浸润导管。 'LA 输液'患者接受了连续局部麻醉伤口输液导管。 “PEC 和 LA 输注”患者接受了多种技术的组合，无需通过伤口输注导管进行初始局部麻醉。 在手术开始之前，患者在全身麻醉下进行 PEC 阻滞。 手术结束时，手术外科医生在皮肤闭合期间放置伤口输液导管。

患者用芬太尼 1-2 μg.kg-1 诱导，然后滴定丙泊酚至无口头反应。 使用氧气、空气和七氟醚组合维持麻醉。 气道管理和肺通气策略由监督麻醉师决定。 患者接受了 1g 扑热息痛和右酮洛芬 50mg 静脉注射 (IV) 的标准术中镇痛方案，必要时使用救援吗啡。 联合止吐药，包括昂丹司琼 0.1-0.15 mg.kg-1 静脉注射，地塞米松 0.1-0.2 mg.kg-1 IV 或氟哌利多 0.01-0.015 mg.kg-1 IV，根据患者危险因素进行给药。 术中管理则由监督麻醉师自行决定。 根据 AAGBI 指南 15 使用常规监测。 电子麻醉记录用于记录生理参数。 围手术期事件，例如麻醉诱导、初始皮肤切口和手术结束，都在记录中注明。

PEC I 和 II 阻滞在手术侧进行，使用 Blanco 等人描述的超声引导技术9, 10。 患者被置于仰卧位，手臂外展。 皮肤用 2% 葡萄糖酸氯己定/70% 异丙醇（BD，ChloraPrep，NJ，USA）制备。 使用 22 号回声针 (B. Braun，Ultraplex 360 插管，德国黑森州； 50-80mm），使用相同的超声机（Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA）和换能器（Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA）。 超声探头放置在锁骨中段的下外侧。 识别腋动脉和腋静脉，探头横向移动，直到胸大肌、胸小肌和前锯肌位于第 3 肋骨水平。 取针平面入路，直到针尖位于胸大肌和小肌之间的平面内，然后注射左旋布比卡因 0.25% 10 毫升。 进针直到它占据胸小肌和前锯肌之间的空间，并再注射 20 毫升 0.25% 的左旋布比卡因。

对于“LA 输注”组患者，盲法被认为是不必要的，因为 PEC 阻滞是在全身麻醉下进行的。 所有患者的伤口输液导管都放置并连接到弹性泵（B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Germany)，由手术外科医生在手术结束时的皮肤闭合过程中放置​​。 出于盲目的目的，“PEC”组中的患者接受了假伤口浸润导管系统。 “LA 输注”和“PECS 和 LA 输注”患者术后 24 小时接受 0.1% 的左旋布比卡因 10ml.hr-1，而“PECs”患者接受 0.9% 氯化钠的剂量相同。 “LA 输注”患者在手术结束时接受了左旋布比卡因 0.25% 20ml 的初始推注。 那些执行手术或参与围手术期管理的人不参与术后疼痛评估或数据收集。 所描述的研究干预是在患者处于全身麻醉状态下进行的。

手术后对患者进行 24 小时监测，最初是在麻醉后监护病房 (PACU)，然后在达到 PACU 出院标准后在病房级别进行监测。 根据需要，羟考酮 1-2mg IV 用于 PACU 中的抢救镇痛。 对乙酰氨基酚 1g PO/IV 6 小时常规镇痛方案、布洛芬 400mg PO 8 小时常规镇痛方案和羟考酮速释 (oxynorm) 5-10mg 1 小时常规镇痛方案适用于所有患者。 根据需要每 8 小时一次静脉注射昂丹司琼 4-8 毫克，用于发生术后恶心呕吐 (PONV) 的情况。

该研究的主要结果指标是疼痛移动与时间的口头评分 (VRS) 曲线下面积 (AUC)，其中 VRS 疼痛在 1 小时、4-6 小时、10-14 小时和 20-24 小时测量术后几个小时。 在每次评估中，患者都被邀请报告他们在静息时的 VRS 疼痛。 移动时的疼痛被定义为从卧位向前坐着时所经历的疼痛。 次要结果指标是 24 小时内阿片类药物的总消耗量和出现的不良事件。 不知情的研究人员记录了生命体征、疼痛评分、止吐剂给药和术后阿片类药物的使用。 还记录了镇静、呼吸抑制、低血压、瘙痒和 PONV 等不良事件。

统计分析

数据由 Graph Pad Prism v6（盐湖城，UH）分析。 主要终点是 VRS 移动与时间曲线 (AUC) 下的面积。 我们为这项研究提供动力，以检测 AUC 与一项内部试点研究的 25% 差异，该研究表明在我们的临床服务中接受 PEC 或 LA 输注的患者的平均 AUC 为 60 cm.hr-1 (SD 5-10) 至 45 cm。小时-1。 我们观察到 AUC 的标准偏差大约为 15 cm.hr-1。 假设 I 类错误为 0.05，II 类错误为 0.1，则每组需要 n=11 名患者以 90% 的功效检测到这种差异。 我们获得了每组 n=15 的 IRB 许可，以允许违反协议或患者退出。

在术后 1、4-6、12-14 和 20-24 小时收集数据。 它最初使用 Kolmogorov-Smirnov 测试进行了分布测试。 对于每位患者，他们的运动和静止 AUC 是通过使用 Graph Pad Prism v.6 绘制他们的疼痛 VRS 与时间的关系图来计算的。 然后计算三个研究组的平均 AUC 并如上所述检查分布，发现所有 AUC 数据呈正态分布。 因此，AUC 数据表示为平均值±SD，并使用方差分析与事后 Bonferroni 校正进行比较。 使用 Kruskal-Wallis 测试对非正态分布数据进行重复测量比较。 在适当的情况下使用 Fischer 精确检验比较分类数据（例如潜在不良反应的发生率）。 P<0.05被认为具有统计学意义。