Pojedyncza blokada płaszczyzny piersiowej (PEC) w porównaniu z ciągłą infuzją miejscowego środka znieczulającego Znieczulenie lub zarówno blokada PECS, jak i miejscowy wlew środka znieczulającego po operacji piersi: prospektywne randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą

Metody Institutional Review Board (IRB) Szpitala Uniwersyteckiego Mater Misericordiae zatwierdziła to badanie; sygn. 1/378/1840 z dnia 21 grudnia 2016 r. Zostało zarejestrowane w klinicetrials.gov; sygn. NCT03024697 z dnia 15 lutego 2017 r. Do badania włączono 45 kobiet w wieku 18 lat lub starszych, które przeszły nieambulatoryjną operację raka piersi w znieczuleniu ogólnym w okresie od stycznia do maja 2017 r. Wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą pisemną zgodę.

Nieambulatoryjna operacja raka piersi obejmowała rozległe wycięcie miejscowe z resekcją węzłów chłonnych, prostą mastektomię i mastektomię z resekcją węzłów chłonnych. Wykluczono osoby poddawane rekonstrukcji płata mięśnia najszerszego grzbietu lub DIEP (głęboki perforator nadbrzusza dolnego). Z badania wykluczono pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi, alergią na środki miejscowo znieczulające, przeciwwskazaniami do stosowania prostych leków przeciwbólowych, miejscową infekcją w miejscu planowanej blokady, koagulopatią lub współistniejącymi chorobami wykluczającymi wyrażenie świadomej zgody. Wszyscy pacjenci byli w dniu przyjęcia do zabiegu i uczestniczyli w przedoperacyjnej poradni oceny anestezjologicznej.

Pacjenci zostali podzieleni na trzy grupy za pomocą randomizacji generowanej komputerowo, z numerem badania i przydziałem do grupy ukrytymi w zapieczętowanych kopertach. Zastosowano randomizację blokową w grupach po 9 osób, dając podobne liczby w każdej grupie w miarę postępu badania. Grupy nazwano „PEC”, „Miejscowa infuzja środka znieczulającego (infuzja LA)” i „Oba (infuzja PECS i LA)”, które zostały równomiernie rozmieszczone w nieprzezroczystych kopertach ponumerowanych od jednego do czterdziestu pięciu zgodnie z randomizacją. Klucz randomizacji był w posiadaniu niezależnej strony i nie został użyty do ujawnienia przydziałów grup uczestników, dopóki nie rozpoczęła się analiza danych. Pacjenci z PEC otrzymywali bloczki PECS I i II oraz pozorowany cewnik do infiltracji rany. Pacjenci z „infuzją LA” otrzymywali cewnik infuzyjny do ciągłego znieczulenia miejscowego rany. Pacjenci z „infuzjami PEC i LA” otrzymywali kombinację technik, bez początkowego bolusa środka miejscowo znieczulającego przez cewnik infuzyjny do rany. Blokady PEC wykonywano w znieczuleniu ogólnym pacjentów przed rozpoczęciem operacji. Chirurg operacyjny umieszczał cewniki infuzyjne w ranie podczas zamykania skóry pod koniec operacji.

Pacjentów indukowano fentanylem 1-2 μg.kg-1, a następnie propofolem miareczkowanym do braku odpowiedzi werbalnej. Znieczulenie utrzymywano za pomocą kombinacji tlenu, powietrza i sewofluranu. Zarządzanie drogami oddechowymi i strategie wentylacji płuc były w gestii nadzorującego anestezjologa. Pacjenci otrzymywali standardowy śródoperacyjny schemat przeciwbólowy składający się z paracetamolu 1 g i deksketoprofenu 50 mg dożylnie (iv.), z ratunkową morfiną, jeśli uznano to za konieczne. Złożone leki przeciwwymiotne, w tym ondansetron 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, deksametazon 0,1-0,2 mg.kg-1 IV lub droperydol 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, podawano zgodnie z czynnikami ryzyka pacjenta. Postępowanie śródoperacyjne pozostawiono w gestii nadzorującego anestezjologa. Stosowano rutynowe monitorowanie zgodnie z wytycznymi AAGBI15. Do dokumentowania parametrów fizjologicznych wykorzystano elektroniczny zapis znieczulenia. Zdarzenia okołooperacyjne, takie jak indukcja znieczulenia, wstępne nacięcie skóry i zakończenie operacji, zostały odnotowane w protokole.

Bloki PEC I i II wykonano po stronie operowanej, stosując technikę pod kontrolą USG opisaną przez Blanco i wsp.9,10. Pacjenta ułożono na plecach, głową do góry, z odwiedzonym ramieniem. Skórę przygotowano za pomocą glukonianu chlorheksydyny 2%/alkoholu izopropylowego 70% (BD, ChloraPrep, NJ, USA). Bloki PEC wykonano igłą echogeniczną o rozmiarze 22 (B. Braun, kaniula Ultraplex 360, Hesja, Niemcy; 50-80 mm), przy użyciu tego samego aparatu ultrasonograficznego (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) i głowicy (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA). Głowicę ultrasonograficzną umieszczono dolno-bocznie na poziomie środkowo-obojczykowym. Zidentyfikowano tętnicę i żyłę pachową, a sondę przesunięto w bok, aż do zlokalizowania mięśni piersiowego większego, piersiowego mniejszego i zębatego przedniego na poziomie III żebra. Zastosowano podejście z igłą w płaszczyźnie, aż czubek igły znalazł się w płaszczyźnie między mięśniami piersiowymi większymi i mniejszymi, po czym wstrzyknięto 0,25% 10 ml lewobupiwakainy. Igłę przesuwano aż do zajęcia przestrzeni między mięśniem piersiowym mniejszym a mięśniem zębatym przednim, po czym wstrzyknięto dalsze 20 ml 0,25% lewobupiwakainy.

Zaślepienie nie zostało uznane za konieczne w przypadku pacjentów z grupy „infuzji LA”, ponieważ bloki PEC były wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Wszyscy pacjenci mieli założony cewnik infuzyjny do rany i przymocowany do pompy elastometrycznej (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Niemcy), który został założony przez chirurga operującego podczas zamykania skóry pod koniec operacji. W celu zaślepienia pacjenci z grupy „PEC” otrzymywali system cewników do infiltracji ran pozorowanych. Pacjenci z „wlewem LA” i „wlewem PECS i LA” otrzymywali 0,1% lewobupiwakainy w dawce 10 ml.hr-1 przez 24 godziny po operacji, podczas gdy pacjenci z „PEC” otrzymywali chlorek sodu 0,9% w tej samej dawce. Pacjentom z „wlewem LA” pod koniec zabiegu podawano początkowy bolus lewobupiwakainy 0,25% 20 ml. Osoby, które wykonywały procedury lub były zaangażowane w postępowanie okołooperacyjne, nie były zaangażowane w ocenę bólu pooperacyjnego ani w gromadzenie danych. Opisane interwencje badawcze miały miejsce, gdy pacjenci byli w znieczuleniu ogólnym.

Pacjenci byli monitorowani przez 24 godziny po operacji, początkowo na oddziale opieki po anestezjologii (PACU), a następnie na poziomie oddziału po spełnieniu kryteriów wypisu PACU. Oksykodon w dawce 1-2 mg i.v. zgodnie z wymaganiami został przepisany jako środek doraźnej analgezji na OIOM-ie. Wszystkim pacjentom przepisano standardowy protokół przeciwbólowy składający się z paracetamolu 1 g doustnie/żylnie co 6 godzin, ibuprofenu 400 mg doustnie co 8 godzin i oksykodonu o natychmiastowym uwalnianiu (oxynorm) 5-10 mg co godzinę, zgodnie z wymaganiami doraźnej analgezji. Przepisano ondansetron w dawce 4-8 mg i.v. co 8 godzin zgodnie z wymaganiami, w przypadku pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV).

Pierwszorzędową miarą wyniku badania było pole powierzchni pod krzywą oceny werbalnej (VRS) bólu przemieszczającego się w funkcji czasu (AUC), gdzie ból VRS mierzono po 1 godzinie, 4-6 godzinach, 10-14 godzinach i 20-24 godziny po operacji. Podczas każdej oceny pacjenci byli proszeni o zgłaszanie bólu VRS w spoczynku. Ból podczas poruszania się zdefiniowano jako ból odczuwany podczas siedzenia do przodu z pozycji leżącej. Drugorzędowymi miarami wyniku były całkowite spożycie opioidów w okresie 24 godzin i obecność zdarzeń niepożądanych. Badacz zamaskowany do przydziału grup rejestrował parametry życiowe, oceny bólu, podawanie leków przeciwwymiotnych i stosowanie opioidów po operacji. Odnotowano również zdarzenia niepożądane, takie jak sedacja, depresja oddechowa, niedociśnienie, świąd i PONV.

Analiza statystyczna

Dane analizowano za pomocą Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH). Pierwszorzędowym punktem końcowym był obszar pod krzywą ruchu VRS w funkcji czasu (AUC). Zasililiśmy badanie tak, aby wykryć 25% różnicę w AUC z wewnętrznego badania pilotażowego, które wykazało średnią wartość AUC 60 cm·hr-1 (SD 5-10) wśród pacjentów otrzymujących PEC lub infuzję LA w ramach naszej służby klinicznej, do 45 cm. godz-1. Zaobserwowaliśmy, że odchylenie standardowe AUC było rzędu 15 cm.hr-1. Zakładając błąd typu I na poziomie 0,05 i błąd typu II na poziomie 0,1, wtedy n = 11 pacjentów musiałoby wykryć tę różnicę w każdej grupie z mocą 90%. Uzyskaliśmy pozwolenie IRB dla n = 15 każdej grupy, aby umożliwić naruszenie protokołu lub rezygnację pacjenta.

Dane zbierano po 1, 4-6, 12-14 i 20-24 godzinach po operacji. Został przetestowany pod kątem dystrybucji początkowo za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Dla każdego pacjenta obliczono AUC zarówno w ruchu, jak iw spoczynku, wykreślając VRS bólu w funkcji czasu przy użyciu Graph Pad Prism v.6. Następnie obliczono średnie AUC dla trzech grup badawczych i sprawdzono rozkład, jak opisano powyżej, i stwierdzono, że wszystkie dane AUC mają rozkład normalny. W związku z tym dane AUC wyrażono jako średnią ± SD i porównano za pomocą analizy ANOVA z poprawką post hoc Bonferroniego. Dane o rozkładzie innym niż normalny porównano za pomocą testu Kruskala-Wallisa dla powtarzanych pomiarów. Dane kategoryczne (np. częstość występowania potencjalnych działań niepożądanych) porównano stosując dokładny test Fischera tam, gdzie było to właściwe. P<0,05 uznano za statystycznie istotne.