Single-shot Pectoral Plane (PECs) Block versus Continuous Local Anesthetic Infusion Analgesi eller både PECS Block and Local Anesthetic Infusion etter brystkirurgi: en prospektiv randomisert, dobbeltblind studie

Metoder Mater Misericordiae University Hospitals Institutional Review Board (IRB) godkjente denne studien; referansenummer 1/378/1840, datert 21. desember 2016. Det ble registrert hos clinicaltrials.gov; referansenummer NCT03024697, datert 15. februar 2017. 45 ASA I-III kvinnelige pasienter i alderen 18 år eller eldre, som gjennomgikk ikke-ambulatorisk brystkreftoperasjon under generell anestesi mellom januar og mai 2017, ble inkludert. Alle deltakere ga informert skriftlig samtykke.

Ikke-ambulerende brystkreftkirurgi omfattet bred lokal eksisjon med lymfeknutreseksjon, enkel mastektomi og mastektomi med lymfeknutreseksjon. De som gjennomgikk latissimus dorsi eller DIEP (deep inferior epigastrisk perforator) klaffrekonstruksjon ble ekskludert. Pasienter med kroniske smertesyndromer, lokalbedøvelsesallergi, kontraindikasjon mot enkle smertestillende midler, lokal infeksjon over det foreslåtte blokkstedet, koagulopati eller komorbide tilstander som utelukket å gi informert samtykke, ble ekskludert. Alle pasienter var innlagt på dagen for operasjon og gikk på en preoperativ anestesivurderingsklinikk.

Pasientene ble fordelt i tre grupper ved hjelp av datamaskingenerert randomisering, med studienummer og gruppetildeling skjult i forseglede konvolutter. Blokkert randomisering i grupper på 9 ble brukt, og ga tilsvarende tall i hver gruppe etter hvert som studien skred frem. Gruppene ble kalt 'PEC'er', 'Lokalbedøvelsesinfusjon (LA-infusjon)' og 'Begge (PECS- og LA-infusjon)', som ble jevnt fordelt på ugjennomsiktige konvolutter nummerert én til førtifem i samsvar med randomisering. Randomiseringsnøkkelen ble holdt av en uavhengig part, og ble ikke brukt til å avdekke deltakergruppetildelinger før dataanalysen startet. 'PECs'-pasienter mottok PECS I & II-blokker og et infiltrasjonskateter for falske sår. 'LA-infusjon'-pasienter fikk et kontinuerlig lokalbedøvelsessårinfusjonskateter. Pasienter med "PECs & LA-infusjon" fikk en kombinasjon av teknikker, uten den innledende lokalbedøvelsesbolusen via sårinfusjonskateteret. PEC-blokkeringer ble utført mens pasientene var under generell anestesi, før operasjonen startet. Den operative kirurgen plasserte sårinfusjonskatetre under hudlukking ved slutten av operasjonen.

Pasientene ble indusert med fentanyl 1-2 μg.kg-1, etterfulgt av propofol titrert til fravær av verbal respons. Anestesi ble opprettholdt ved å bruke en kombinasjon av oksygen, luft og sevofluran. Luftveisbehandling og lungeventilasjonsstrategier var etter den tilsynsførende anestesilege. Pasientene fikk et standard intraoperativt smertestillende regime med paracetamol 1g og dexketoprofen 50mg intravenøst ​​(IV), med redningsmorfin etter behov. Kombinasjonsantiemetika, inkludert ondansetron 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, deksametason 0,1-0,2 mg.kg-1 IV eller droperidol 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, ble administrert i henhold til pasientens risikofaktorer. Intraoperativ behandling ble ellers overlatt til den tilsynsførende anestesilege. Rutinemessig overvåking ble brukt i henhold til AAGBIs retningslinjer15. En elektronisk anestesijournal ble brukt for å dokumentere fysiologiske parametere. Peroperative hendelser, som induksjon av anestesi, innledende hudsnitt og slutten av operasjonen, ble angitt i journalen.

PECs I & II-blokker ble utført på siden av operasjonen, ved bruk av den ultralydveiledede teknikken beskrevet av Blanco et al9, 10. Pasienten ble plassert i liggende stilling med hodet opp med armen bortført. Huden ble preparert med klorheksidinglukonat 2 %/isopropylalkohol 70 % (BD, ChloraPrep, NJ, USA). PECs-blokker ble utført med en 22-gauge ekkogen nål (B. Braun, Ultraplex 360 kanyle, Hessen, Tyskland; 50-80 mm), med samme ultralydmaskin (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) og transduser (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA). Ultralydsonden ble plassert inferolateralt på midtklavikulært nivå. Akselarterien og venen ble identifisert, og sonden beveget seg lateralt til musklene pectoralis major, pectoralis minor og serratus anterior ble lokalisert i nivå med 3. ribbein. En nål i-planet tilnærming ble tatt inntil nålespissen ble plassert i planet mellom pectoralis major og minor muskler, og levobupivacaine 0,25 % 10 ml ble injisert. Nålen ble fremført til den okkuperte rommet mellom pectoralis minor og serratus anterior muskler, og ytterligere 20 ml levobupivakain 0,25 % ble injisert.

Blinding ble ikke ansett som nødvendig for pasienter i 'LA-infusjons'-gruppen, da PEC-blokkeringer ble utført under generell anestesi. Alle pasientene hadde et sårinfusjonskateter plassert og festet til en elastometrisk pumpe (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Tyskland), som ble plassert av operasjonskirurgen under hudlukking ved slutten av operasjonen. For blindingsformål fikk pasienter i 'PECs'-gruppen et infiltrasjonskatetersystem for falske sår. Pasienter med "LA-infusjon" og "PECS & LA-infusjon" fikk 0,1 % levobupivakain ved 10 ml.hr-1 i 24 timer postoperativt, mens pasienter med "PECs" fikk 0,9 % natriumklorid i samme hastighet. Pasienter med "LA-infusjon" ble administrert en initial bolus med levobupivakain 0,25 % 20 ml ved slutten av operasjonen. De som utførte prosedyrene, eller var involvert i perioperativ behandling, var ikke involvert i postoperativ smertevurdering eller datainnsamling. Studieintervensjoner som beskrevet skjedde mens pasientene var under generell anestesi.

Pasientene ble overvåket i 24 timer etter operasjonen, først i post-anestesiavdelingen (PACU), og deretter på avdelingsnivå når PACU-utskrivningskriteriene var oppfylt. Oksykodon 1-2 mg IV etter behov ble foreskrevet for redningsanalgesi i PACU. En standard analgetisk protokoll med paracetamol 1g PO/IV 6-timers vanlig, ibuprofen 400mg PO 8-timers vanlig, og oksykodon umiddelbar frigjøring (oksynorm) 5-10mg 1-time som nødvendig for redningsanalgesi, ble foreskrevet for alle pasienter. Ondansetron 4-8 mg IV 8-timers etter behov ble foreskrevet, for å gis ved postoperativ kvalme og oppkast (PONV).

Det primære utfallsmålet for studien var area under kurve for verbal vurderingsscore (VRS) av smerte som beveger seg versus tid, (AUC) der VRS-smerte ble målt etter 1 time, 4-6 timer, 10-14 timer og 20-24 timer postoperativt. Ved hver vurdering ble pasientene invitert til å rapportere smerte VRS smerte i hvile. Smerter under bevegelse ble definert som smerte opplevd mens du sitter fremover fra liggende stilling. Sekundære utfallsmål var totalt opioidforbruk over en 24-timers periode og tilstedeværelse av uønskede hendelser. En etterforsker maskert til gruppetildelinger registrerte vitale tegn, smerteskår, administrasjon av antiemetika og opioidbruk postoperativt. Bivirkninger som sedasjon, respirasjonsdepresjon, hypotensjon, pruritus og PONV ble også registrert.

Statistisk analyse

Data ble analysert med Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH). Det primære endepunktet var arealet under VRS-bevegelse versus tid-kurven (AUC). Vi drev studien for å oppdage en 25 % forskjell i AUC fra en intern pilotstudie som indikerte gjennomsnittlig AUC på 60 cm.hr-1 (SD 5-10) blant pasienter som fikk PECs eller LA-infusjon i vår kliniske tjeneste, til 45 cm. hr-1. Vi hadde observert at standardavviket til AUC var i størrelsesorden 15 cm.hr-1. Hvis vi antar en type I-feil på 0,05 og en type II-feil på 0,1, vil n=11 pasienter være pålagt hver gruppe å oppdage denne forskjellen med 90 % kraft. Vi fikk IRB-tillatelse for n=15 hver gruppe for å tillate brudd på protokollen eller frafall av pasienter.

Data ble samlet inn 1, 4-6, 12-14 og 20-24 timer, postoperativt. Den ble testet for distribusjon opprinnelig ved å bruke Kolmogorov-Smirnov-testen. For hver pasient ble deres AUC både i bevegelse og i hvile beregnet ved å plotte smerte VRS versus tid ved å bruke Graph Pad Prism v.6. Gjennomsnittlig AUC i henhold til de tre studiegruppene ble deretter beregnet og inspisert for distribusjon som beskrevet ovenfor, og alle AUC-data ble funnet å være normalfordelt. Derfor er AUC-data uttrykt som gjennomsnitt ± SD og ble sammenlignet med ANOVA med post hoc Bonferroni-korreksjon. Ikke-normalfordelte data ble sammenlignet ved bruk av Kruskal-Wallis-testen for gjentatte målinger. Kategoriske data (f.eks. forekomsten av potensielle bivirkninger) ble sammenlignet med Fischers eksakte test der det var hensiktsmessig. P<0,05 ble ansett som statistisk signifikant.