Single-Shot Pectoral Plane (PECs)-Block im Vergleich zu kontinuierlicher Lokalanästhesie-Infusionsanalgesie oder sowohl PECS-Block als auch Lokalanästhesie-Infusion nach einer Brustoperation: Eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie

Methoden Das Institutional Review Board (IRB) des Mater Misericordiae University Hospital hat diese Studie genehmigt; Aktenzeichen 1/378/1840 vom 21. Dezember 2016. Es wurde bei clinicaltrials.gov registriert; Referenznummer NCT03024697 vom 15. Februar 2017. 45 ASA-I-III-Patientinnen im Alter von 18 Jahren oder älter, die sich zwischen Januar und Mai 2017 einer nicht-ambulanten Brustkrebsoperation unter Vollnarkose unterzogen, wurden eingeschlossen. Alle Teilnehmer gaben ihre schriftliche Einverständniserklärung ab.

Die nicht ambulante Brustkrebschirurgie umfasste eine weiträumige Exzision mit Lymphknotenresektion, einfache Mastektomie und Mastektomie mit Lymphknotenresektion. Diejenigen, die sich einer Latissimus-dorsi- oder DIEP-Lappenrekonstruktion (Deep Inferior Epigastric Perforator) unterziehen, wurden ausgeschlossen. Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen, Lokalanästhesieallergie, Kontraindikation für einfache Analgetika, lokaler Infektion über der vorgeschlagenen Blockierungsstelle, Koagulopathie oder komorbiden Zuständen, die die Erteilung einer Einverständniserklärung ausschlossen, wurden ausgeschlossen. Alle Patienten wurden am Tag der Operation aufgenommen und besuchten eine präoperative Anästhesie-Beurteilungsklinik.

Die Patienten wurden mittels computergenerierter Randomisierung in drei Gruppen eingeteilt, wobei die Studiennummer und die Gruppenzuordnung in versiegelten Umschlägen versteckt waren. Es wurde eine Block-Randomisierung in Gruppen von 9 angewendet, was im Verlauf der Studie zu ähnlichen Zahlen in jeder Gruppe führte. Die Gruppen wurden „PECs“, „Lokalanästhetikum-Infusion (LA-Infusion)“ und „Beide (PECS- und LA-Infusion)“ genannt, die gemäß der Randomisierung gleichmäßig auf undurchsichtige Umschläge mit den Nummern eins bis fünfundvierzig verteilt wurden. Der Randomisierungsschlüssel befand sich im Besitz einer unabhängigen Partei und wurde nicht verwendet, um die Zuordnung der Teilnehmergruppen aufzudecken, bis die Datenanalyse begann. „PECs“-Patienten erhielten PECS-I- und -II-Blöcke und einen Schein-Wundinfiltrationskatheter. „LA-Infusions“-Patienten erhielten einen fortlaufenden Lokalanästhetikum-Wundinfusionskatheter. „PECs & LA-Infusion“-Patienten erhielten eine Kombination von Techniken, ohne den anfänglichen Lokalanästhetikum-Bolus über den Wundinfusionskatheter. PECs-Blöcke wurden durchgeführt, während sich die Patienten unter Vollnarkose befanden, vor Beginn der Operation. Der operierende Chirurg platziert Wundinfusionskatheter während des Hautverschlusses am Ende der Operation.

Die Patienten wurden mit Fentanyl 1-2 μg.kg-1 induziert, gefolgt von Propofol, das bis zum Ausbleiben einer verbalen Reaktion titriert wurde. Die Anästhesie wurde unter Verwendung einer Sauerstoff-, Luft- und Sevofluran-Kombination aufrechterhalten. Atemwegsmanagement und Lungenbeatmungsstrategien lagen im Ermessen des überwachenden Anästhesisten. Die Patienten erhielten eine standardmäßige intraoperative analgetische Behandlung mit 1 g Paracetamol und 50 mg Dexketoprofen intravenös (i.v.), mit Notfall-Morphin, falls erforderlich. Kombinationsantiemetika, einschließlich Ondansetron 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, Dexamethason 0,1-0,2 mg.kg-1 IV oder Droperidol 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, wurden gemäß den Risikofaktoren des Patienten verabreicht. Das intraoperative Management wurde ansonsten dem Ermessen des betreuenden Anästhesisten überlassen. Die routinemäßige Überwachung erfolgte gemäß den AAGBI-Richtlinien15. Zur Dokumentation physiologischer Parameter wurde ein elektronisches Anästhesieprotokoll verwendet. Perioperative Ereignisse wie Narkoseeinleitung, erster Hautschnitt und Ende der Operation wurden im Protokoll vermerkt.

PECs I- und II-Blöcke wurden auf der Seite des chirurgischen Eingriffs unter Verwendung der von Blanco et al. beschriebenen ultraschallgeführten Technik durchgeführt9, 10. Der Patient wurde mit abduziertem Arm in Rückenlage mit erhobenem Kopf gelagert. Die Haut wurde mit Chlorhexidingluconat 2 %/Isopropylalkohol 70 % (BD, ChloraPrep, NJ, USA) präpariert. PECs-Blöcke wurden mit einer 22-Gauge-Echogennadel (B. Braun, Ultraplex 360 Kanüle, Hessen, Deutschland; 50-80 mm), unter Verwendung desselben Ultraschallgeräts (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) und Schallkopf (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA). Die Ultraschallsonde wurde inferolateral in der Mitte des Schlüsselbeins platziert. Die Achselarterie und -vene wurden identifiziert, und die Sonde wurde lateral bewegt, bis sich die Musculus pectoralis major, pectoralis minor und serratus anterior auf Höhe der 3. Rippe befanden. Es wurde ein Nadel-in-Ebene-Ansatz gewählt, bis die Nadelspitze in der Ebene zwischen den großen und kleinen Brustmuskeln positioniert war, und Levobupivacain 0,25 % 10 ml wurde injiziert. Die Nadel wurde vorgeschoben, bis sie den Raum zwischen den M. pectoralis minor und serratus anterior einnahm, und weitere 20 ml Levobupivacain 0,25 % wurden injiziert.

Eine Verblindung wurde für Patienten der „LA-Infusions“-Gruppe nicht als notwendig erachtet, da PECs-Blöcke unter Vollnarkose durchgeführt wurden. Bei allen Patienten wurde ein Wundinfusionskatheter platziert und mit einer elastometrischen Pumpe verbunden (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Deutschland), die vom Operateur während des Hautverschlusses am Ende der Operation platziert wurde. Zur Verblindung erhielten Patienten in der „PECs“-Gruppe ein Schein-Wundinfiltrationskathetersystem. „LA-Infusion“- und „PECS & LA-Infusion“-Patienten erhielten postoperativ 0,1 % Levobupivacain mit 10 ml.h-1 für 24 Stunden, während „PECs“-Patienten 0,9 % Natriumchlorid in der gleichen Rate erhielten. Patienten mit „LA-Infusion“ wurde am Ende der Operation ein initialer Bolus von Levobupivacain 0,25 % 20 ml verabreicht. Diejenigen, die die Verfahren durchführten oder an der perioperativen Behandlung beteiligt waren, waren nicht an der postoperativen Schmerzbewertung oder Datenerfassung beteiligt. Die beschriebenen Studieneingriffe erfolgten, während sich die Patienten in Vollnarkose befanden.

Die Patienten wurden 24 Stunden nach der Operation überwacht, zunächst auf der Postanästhesiestation (PACU) und dann auf Stationsebene, sobald die Entlassungskriterien der PACU erfüllt waren. Oxycodon 1–2 mg i.v. wurde nach Bedarf zur Notfall-Analgesie im PACU verschrieben. Allen Patienten wurde ein Standard-Analgetikaprotokoll mit Paracetamol 1 g p.o./i. v. 6 Stunden regelmäßig, Ibuprofen 400 mg p.o. 8 Stunden regelmäßig und Oxycodon mit sofortiger Freisetzung (Oxynorm) 5–10 mg 1 Stunde, wie für die Notfall-Analgesie erforderlich, verschrieben. Ondansetron 4–8 mg i.v. alle 8 Stunden nach Bedarf wurde verschrieben, um bei postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) verabreicht zu werden.

Das primäre Ergebnismaß der Studie war die Fläche unter der Kurve des verbalen Rating-Scores (VRS) des sich bewegenden Schmerzes im Vergleich zur Zeit (AUC), wobei der VRS-Schmerz nach 1 Stunde, 4–6 Stunden, 10–14 Stunden und 20–24 gemessen wurde Stunden postoperativ. Bei jeder Bewertung wurden die Patienten aufgefordert, ihre VRS-Schmerzen in Ruhe anzugeben. Schmerzen beim Bewegen wurden als Schmerzen beim Vorwärtssitzen aus einer liegenden Position definiert. Sekundäre Endpunkte waren der gesamte Opioidkonsum über einen Zeitraum von 24 Stunden und das Vorhandensein von unerwünschten Ereignissen. Ein Forscher, der für Gruppenzuordnungen maskiert war, zeichnete postoperativ Vitalzeichen, Schmerzwerte, Antiemetika-Verabreichung und Opioid-Einnahme auf. Unerwünschte Ereignisse wie Sedierung, Atemdepression, Hypotonie, Pruritus und PONV wurden ebenfalls aufgezeichnet.

Statistische Analyse

Die Daten wurden mit Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH) analysiert. Der primäre Endpunkt war die Fläche unter der VRS-Bewegungs-gegen-Zeit-Kurve (AUC). Wir haben die Studie vorangetrieben, um einen Unterschied von 25 % in der AUC aus einer internen Pilotstudie zu erkennen, die eine mittlere AUC von 60 cm.h-1 (SD 5-10) bei Patienten, die PECs oder LA-Infusionen in unserem klinischen Dienst erhielten, auf 45 cm zeigte. hr-1. Wir hatten beobachtet, dass die Standardabweichung der AUC in der Größenordnung von 15 cm.hr-1 lag. Unter der Annahme eines Typ-I-Fehlers von 0,05 und eines Typ-II-Fehlers von 0,1 wären dann n = 11 Patienten in jeder Gruppe erforderlich, um diesen Unterschied mit 90 % Aussagekraft zu erkennen. Wir erhielten die IRB-Zulassung für n=15 jeder Gruppe, um Protokollverstöße oder Patientenausfälle zuzulassen.

Die Daten wurden nach 1, 4–6, 12–14 und 20–24 h nach der Operation gesammelt. Es wurde zunächst mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Verteilung getestet. Für jeden Patienten wurde seine AUC sowohl in Bewegung als auch in Ruhe berechnet, indem seine Schmerz-VRS gegen die Zeit mit Graph Pad Prism v.6 aufgetragen wurde. Die mittlere AUC gemäß den drei Studiengruppen wurde dann berechnet und wie oben beschrieben auf Verteilung untersucht, und es wurde festgestellt, dass alle AUC-Daten normalverteilt waren. Daher werden AUC-Daten als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt und unter Verwendung von ANOVA mit Post-hoc-Bonferroni-Korrektur verglichen. Nicht normalverteilte Daten wurden unter Verwendung des Kruskal-Wallis-Tests für wiederholte Messungen verglichen. Kategoriale Daten (z. B. das Auftreten möglicher Nebenwirkungen) wurden gegebenenfalls unter Verwendung des exakten Fischer-Tests verglichen. P < 0,05 wurde als statistisch signifikant erachtet.