Single-shot Pectoral Plane (PEC'er) blok versus kontinuerlig lokalbedøvelsesinfusion Analgesi eller både PECS blok og lokalbedøvende infusion efter brystkirurgi: et prospektivt randomiseret, dobbeltblindt forsøg

Metoder Mater Misericordiae University Hospital's Institutional Review Board (IRB) godkendte denne undersøgelse; referencenummer 1/378/1840, dateret 21. december 2016. Det blev registreret hos clinicaltrials.gov; referencenummer NCT03024697, dateret 15. februar 2017. Femogfyrre ASA I-III kvindelige patienter i alderen 18 år eller ældre, der gennemgik ikke-ambulatorisk brystkræftoperation under generel anæstesi mellem januar og maj 2017, blev inkluderet. Alle deltagere gav informeret skriftligt samtykke.

Ikke-ambulatorisk brystkræftkirurgi omfattede bred lokal excision med lymfeknuderesektion, simpel mastektomi og mastektomi med lymfeknuderesektion. De, der gennemgår latissimus dorsi eller DIEP (deep inferior epigastrisk perforator) klaprekonstruktion blev udelukket. Patienter med kroniske smertesyndromer, lokalbedøvelses-allergi, kontraindikation til simple analgetika, lokal infektion over det foreslåede blokeringssted, koagulopati eller komorbide tilstande, der udelukker levering af informeret samtykke, blev udelukket. Alle patienter var indlagt på dagen for operationen og deltog i en præoperativ anæstesivurderingsklinik.

Patienterne blev inddelt i tre grupper ved hjælp af computergenereret randomisering, med undersøgelsesnummer og gruppetildeling skjult i forseglede kuverter. Blokeret randomisering i grupper på 9 blev anvendt, hvilket gav tilsvarende antal i hver gruppe, efterhånden som undersøgelsen skred frem. Grupperne blev navngivet 'PEC'er', 'Lokalbedøvelsesinfusion (LA-infusion)' og 'Begge (PECS & LA-infusion)', som var jævnt fordelt på uigennemsigtige kuverter nummereret fra 1 til 45 i overensstemmelse med randomisering. Randomiseringsnøglen blev holdt af en uafhængig part og blev ikke brugt til at afsløre deltagergruppetildelinger, før dataanalysen startede. 'PECs'-patienter modtog PECS I & II-blokke og et infiltrationskateter til falske sår. Patienter med 'LA-infusion' modtog et kontinuert lokalbedøvelsessårinfusionskateter. 'PEC'er & LA-infusion'-patienter modtog en kombination af teknikker uden den indledende lokalbedøvelsesbolus via sårinfusionskateteret. PECs blokeringer blev udført, mens patienter var under generel anæstesi, før påbegyndelsen af ​​operationen. Den operative kirurg placerede sårinfusionskatetre under hudlukning ved afslutningen af ​​operationen.

Patienterne blev induceret med fentanyl 1-2 μg.kg-1, efterfulgt af propofol titreret til fravær af verbal respons. Anæstesi blev opretholdt under anvendelse af en kombination af oxygen, luft og sevofluran. Luftvejshåndtering og lungeventilationsstrategier var efter den tilsynsførende anæstesilæges skøn. Patienterne modtog et standard intraoperativt smertestillende regime med paracetamol 1 g og dexketoprofen 50 mg intravenøst ​​(IV), med redningsmorfin efter behov. Kombinations antiemetika, herunder ondansetron 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, dexamethason 0,1-0,2 mg.kg-1 IV eller droperidol 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, blev administreret i henhold til patientens risikofaktorer. Intraoperativ behandling var ellers overladt til den tilsynsførende anæstesilæges skøn. Rutinemæssig overvågning blev brugt i overensstemmelse med AAGBIs retningslinjer15. En elektronisk anæstesijournal blev brugt til at dokumentere fysiologiske parametre. Perioperative hændelser, såsom induktion af anæstesi, indledende hudsnit og afslutning af operationen, blev noteret på journalen.

PECs I & II-blokke blev udført på siden af ​​operationen ved hjælp af den ultralydsstyrede teknik beskrevet af Blanco et al9, 10. Patienten blev anbragt i rygliggende stilling med hovedet opad med armen bortført. Huden blev præpareret med klorhexidingluconat 2%/isopropylalkohol 70% (BD, ChloraPrep, NJ, USA). PECs-blokke blev udført med en 22-gauge ekko-nål (B. Braun, Ultraplex 360 kanyle, Hessen, Tyskland; 50-80 mm), ved hjælp af den samme ultralydsmaskine (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) og transducer (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA). Ultralydssonden blev placeret inferolateralt på det midterste klavikulære niveau. Akselarterien og venen blev identificeret, og sonden bevægede sig lateralt, indtil musklerne pectoralis major, pectoralis minor og serratus anterior var placeret i niveau med 3. ribben. En nål in-plane tilgang blev taget, indtil nålespidsen var placeret i planet mellem pectoralis major og minor muskler, og levobupivacain 0,25 % 10 ml blev injiceret. Nålen blev fremført, indtil den optog rummet mellem pectoralis minor og serratus anterior muskler, og yderligere 20 ml levobupivacain 0,25 % blev injiceret.

Blindning blev ikke anset for nødvendigt for patienter i 'LA-infusions'-gruppen, da PEC-blokeringer blev udført under generel anæstesi. Alle patienter havde et sårinfusionskateter anbragt og fastgjort til en elastometrisk pumpe (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Tyskland), som blev anbragt af operationskirurgen under hudlukning ved afslutningen af ​​operationen. Til blændende formål modtog patienter i 'PEC'er'-gruppen et infiltrationskatetersystem til falske sår. Patienter med 'LA-infusion' og 'PECS & LA-infusion' fik 0,1 % levobupivacain ved 10 ml.hr-1 i 24 timer postoperativt, mens patienter med 'PEC'er fik 0,9 % natriumchlorid i samme hastighed. Patienter med "LA-infusion" fik en indledende bolus af levobupivacain 0,25 % 20 ml ved afslutningen af ​​operationen. De, der udførte procedurerne eller var involveret i den perioperative behandling, var ikke involveret i postoperativ smertevurdering eller dataindsamling. Undersøgelsesinterventioner som beskrevet forekom, mens patienter var under generel anæstesi.

Patienterne blev overvåget i 24 timer efter operationen, først i post-anæstesiafdelingen (PACU) og derefter på afdelingsniveau, når PACU-udskrivningskriterierne var opfyldt. Oxycodon 1-2 mg IV efter behov blev ordineret til redningsanalgesi i PACU. En standard analgetisk protokol med paracetamol 1g PO/IV 6-timers regelmæssig, ibuprofen 400mg PO 8-timers regelmæssig og oxycodon øjeblikkelig frigivelse (oxynorm) 5-10mg 1-time som påkrævet til redningsanalgesi, blev ordineret til alle patienter. Ondansetron 4-8 mg IV 8-timers efter behov blev ordineret, til administration i tilfælde af postoperativ kvalme og opkastning (PONV).

Undersøgelsens primære resultatmål var area under kurve af verbal vurderingsscore (VRS) af smerte bevægende versus tid (AUC), hvor VRS smerte blev målt efter 1 time, 4-6 timer, 10-14 timer og 20-24 timer postoperativt. Ved hver vurdering blev patienterne inviteret til at rapportere deres smerte VRS smerte i hvile. Smerter under bevægelse blev defineret som smerte oplevet, mens man sidder fremad fra liggende stilling. Sekundære udfaldsmål var totalt opioidforbrug over en 24-timers periode og tilstedeværelsen af ​​bivirkninger. En investigator maskeret til gruppetildelinger registrerede vitale tegn, smertescore, antiemetikaadministration og opioidbrug postoperativt. Bivirkninger såsom sedation, respirationsdepression, hypotension, pruritus og PONV blev også registreret.

Statistisk analyse

Data blev analyseret med Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH). Det primære endepunkt var areal under VRS-bevægelse versus tid-kurven (AUC). Vi drev undersøgelsen til at detektere en 25 % forskel i AUC fra en intern pilotundersøgelse, som indikerede en gennemsnitlig AUC på 60 cm.hr-1 (SD 5-10) blandt patienter, der fik PEC'er eller LA-infusion i vores kliniske tjeneste, til 45 cm. hr-1. Vi havde observeret standardafvigelsen af ​​AUC til at være i størrelsesordenen 15 cm.hr-1. Hvis man antager en type I-fejl på 0,05 og en type II-fejl på 0,1, så vil n=11 patienter kræves, at hver gruppe detekterer denne forskel med 90 % effekt. Vi fik IRB-tilladelse for n=15 hver gruppe for at tillade protokolovertrædelser eller patientfrafald.

Data blev indsamlet 1, 4-6, 12-14 og 20-24 timer, postoperativt. Det blev testet til distribution oprindeligt ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen. For hver patient blev deres AUC både i bevægelse og i hvile beregnet ved at plotte deres smerte VRS versus tid ved hjælp af Graph Pad Prism v.6. Den gennemsnitlige AUC ifølge de tre undersøgelsesgrupper blev derefter beregnet og inspiceret for fordeling som beskrevet ovenfor, og alle AUC-data blev fundet at være normalfordelte. Derfor er AUC-data udtrykt som middelværdi ± SD og blev sammenlignet med ANOVA med post hoc Bonferroni-korrektion. Ikke-normalt fordelte data blev sammenlignet ved brug af Kruskal-Wallis-testen for gentagne målinger. Kategoriske data (f.eks. forekomsten af ​​potentielle bivirkninger) blev sammenlignet med Fischers eksakte test, hvor det var relevant. P<0,05 blev anset for statistisk signifikant.