Single-shot Pectoral Plane (PEC's) blok versus continue lokale anesthesie-infusie analgesie of zowel PECS-blok als lokale anesthesie-infusie na borstchirurgie: een prospectieve gerandomiseerde, dubbelblinde studie

Methoden De Institutional Review Board (IRB) van het Mater Misericordiae Universitair Ziekenhuis heeft deze studie goedgekeurd; referentienummer 1/378/1840, gedateerd 21 december 2016. Het was geregistreerd bij clinicaltrials.gov; referentienummer NCT03024697, d.d. 15 februari 2017. Vijfenveertig ASA I-III vrouwelijke patiënten van 18 jaar of ouder die tussen januari en mei 2017 een niet-ambulante borstkankeroperatie onder algemene anesthesie ondergingen, werden geïncludeerd. Alle deelnemers hebben geïnformeerde schriftelijke toestemming gegeven.

Niet-ambulante borstkankerchirurgie omvatte wijd-lokale excisie met lymfeklierresectie, eenvoudige mastectomie en mastectomie met lymfeklierresectie. Degenen die latissimus dorsi of DIEP (deep inferior epigastric perforator) lapreconstructie ondergingen, werden uitgesloten. Patiënten met chronische pijnsyndromen, allergie voor lokale anesthetica, contra-indicatie voor eenvoudige analgetica, lokale infectie op de voorgestelde blokkade, coagulopathie of comorbide aandoeningen die het verlenen van geïnformeerde toestemming onmogelijk maken, werden uitgesloten. Alle patiënten waren op de dag van de operatie opgenomen en woonden een preoperatieve anesthesiebeoordelingskliniek bij.

Patiënten werden verdeeld in drie groepen met behulp van door de computer gegenereerde randomisatie, met het studienummer en de groepstoewijzing verborgen in verzegelde enveloppen. Geblokkeerde randomisatie in groepen van 9 werd toegepast, waarbij in elke groep vergelijkbare aantallen werden verkregen naarmate het onderzoek vorderde. Groepen werden 'PEC's', 'Local anesthetic infusion (LA infusion)' en 'Beide (PECS & LA infusion)' genoemd, die gelijkmatig werden verdeeld over ondoorzichtige enveloppen genummerd één tot vijfenveertig in overeenstemming met randomisatie. De randomisatiesleutel was in het bezit van een onafhankelijke partij en werd pas gebruikt om de groepstoewijzingen van de deelnemers te onthullen toen de data-analyse begon. 'PEC's'-patiënten kregen PECS I- en II-blokken en een schijnwondinfiltratiekatheter. 'LA-infusie'-patiënten kregen een infuuskatheter voor continue plaatselijke verdoving. 'PEC's & LA-infusie'-patiënten kregen een combinatie van technieken, zonder de initiële lokale verdovingsbolus via de wondinfuuskatheter. PEC's-blokken werden uitgevoerd terwijl patiënten onder algemene anesthesie waren, voorafgaand aan het begin van de operatie. De operatieve chirurg plaatste wondinfuuskatheters tijdens het sluiten van de huid aan het einde van de operatie.

Patiënten werden geïnduceerd met fentanyl 1-2 μg.kg-1, gevolgd door propofol getitreerd tot afwezigheid van verbale respons. De anesthesie werd gehandhaafd met behulp van een combinatie van zuurstof, lucht en sevofluraan. Luchtwegbeheer en longventilatiestrategieën waren ter beoordeling van de toezichthoudende anesthesist. Patiënten kregen een standaard intraoperatief analgetisch regime van paracetamol 1 g en dexketoprofen 50 mg intraveneus (IV), met zo nodig noodmorfine. Combinatie-anti-emetica, waaronder ondansetron 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, dexamethason 0,1-0,2 mg.kg-1 IV of droperidol 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, werden toegediend volgens risicofactoren voor de patiënt. Intraoperatief management werd verder overgelaten aan het oordeel van de toezichthoudende anesthesist. Routinematige monitoring werd gebruikt in overeenstemming met de AAGBI-richtlijnen15. Een elektronisch anesthesiedossier werd gebruikt om fysiologische parameters te documenteren. Perioperatieve gebeurtenissen, zoals inductie van anesthesie, initiële huidincisie en einde van de operatie, werden op het dossier geannoteerd.

PEC's I & II-blokken werden uitgevoerd aan de kant van de operatie, met behulp van de echogeleide techniek beschreven door Blanco et al9, 10. De patiënt werd in rugligging met het hoofd naar boven geplaatst met de arm in abductie. De huid werd geprepareerd met chloorhexidinegluconaat 2% / isopropylalcohol 70% (BD, ChloraPrep, NJ, VS). PEC-blokken werden uitgevoerd met een 22-gauge echogene naald (B. Braun, Ultraplex 360 canule, Hessen, Duitsland; 50-80 mm), met dezelfde ultrasone machine (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, VS) en transducer (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, VS). De ultrasone sonde werd inferolateraal ter hoogte van het middensleutelbeen geplaatst. De axillaire slagader en ader werden geïdentificeerd en de sonde bewoog lateraal totdat de pectoralis major, pectoralis minor en serratus anterior-spieren zich ter hoogte van de 3e rib bevonden. Er werd een naald in het vlak benaderd totdat de naaldpunt in het vlak tussen de pectoralis major en minor spieren was gepositioneerd, en levobupivacaïne 0,25% 10 ml werd geïnjecteerd. De naald werd voortbewogen totdat deze de ruimte tussen de spieren van de pectoralis minor en serratus anterior innam, waarna nog eens 20 ml levobupivacaïne 0,25% werd geïnjecteerd.

Blindering werd niet nodig geacht voor patiënten uit de 'LA-infusie'-groep, aangezien PEC-blokkeringen onder algemene anesthesie werden uitgevoerd. Bij alle patiënten werd een wondinfuuskatheter geplaatst en bevestigd aan een elastometrische pomp (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Duitsland), die door de opererende chirurg werd geplaatst tijdens het sluiten van de huid aan het einde van de operatie. Patiënten in de 'PEC's'-groep kregen ter blindering een schijnwondinfiltratiekathetersysteem. Patiënten met 'LA-infusie' en 'PECS & LA-infusie' kregen levobupivacaïne 0,1% bij 10 ml.uur-1 gedurende 24 uur postoperatief, terwijl 'PEC's'-patiënten natriumchloride 0,9% in dezelfde dosering kregen. 'LA-infusie'-patiënten kregen aan het einde van de operatie een eerste bolus levobupivacaïne 0,25% 20 ml toegediend. Degenen die de procedures uitvoerden of betrokken waren bij het perioperatieve management, waren niet betrokken bij postoperatieve pijnbeoordeling of gegevensverzameling. Studie-interventies zoals beschreven vonden plaats terwijl patiënten onder algemene anesthesie waren.

Patiënten werden gedurende 24 uur na de operatie gevolgd, aanvankelijk op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) en vervolgens op afdelingsniveau zodra aan de PACU-ontslagcriteria was voldaan. Oxycodon 1-2 mg IV zoals vereist werd voorgeschreven voor nood-analgesie in de PACU. Een standaard analgetisch protocol van paracetamol 1 g PO/IV elke 6 uur regelmatig, ibuprofen 400 mg PO elke 8 uur regelmatig en oxycodon met onmiddellijke afgifte (oxynorm) 5-10 mg elke uur zoals vereist voor nood-analgesie, werd voor alle patiënten voorgeschreven. Ondansetron 4-8 mg IV 8 uur naar behoefte werd voorgeschreven, toe te dienen bij postoperatieve misselijkheid en braken (PONV).

De primaire uitkomstmaat van het onderzoek was de oppervlakte onder curve van de verbale beoordelingsscore (VRS) van bewegende pijn versus tijd (AUC), waarbij VRS-pijn werd gemeten na 1 uur, 4-6 uur, 10-14 uur en 20-24 uur. uur na de operatie. Bij elke beoordeling werden patiënten uitgenodigd om hun VRS-pijn in rust te rapporteren. Pijn tijdens het bewegen werd gedefinieerd als pijn ervaren bij het naar voren zitten vanuit een liggende positie. Secundaire uitkomstmaten waren de totale consumptie van opioïden gedurende een periode van 24 uur en de aanwezigheid van bijwerkingen. Een tot groepstoewijzingen gemaskeerde onderzoeker registreerde postoperatief vitale functies, pijnscores, toediening van anti-emetica en opioïdengebruik. Bijwerkingen zoals sedatie, ademhalingsdepressie, hypotensie, pruritus en PONV werden ook geregistreerd.

Statistische analyse

Gegevens werden geanalyseerd door Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH). Het primaire eindpunt was de oppervlakte onder de VRS-bewegings-versus-tijd-curve (AUC). We hebben de studie mogelijk gemaakt om een ​​verschil van 25% in AUC te detecteren van een interne pilootstudie die een gemiddelde AUC van 60 cm.hr-1 (SD 5-10) aangaf bij patiënten die PEC's of LA-infusie kregen in onze klinische dienst, tot 45 cm. uur-1. We hadden waargenomen dat de standaarddeviatie van de AUC in de orde van grootte van 15 cm.uur-1 lag. Uitgaande van een Type I-fout van 0,05 en een Type II-fout van 0,1, dan zou elke groep n=11 patiënten nodig hebben om dit verschil met 90% power te detecteren. We hebben IRB-toestemming verkregen voor n=15 per groep om rekening te houden met protocolovertredingen of uitval van patiënten.

Gegevens werden verzameld op 1, 4-6, 12-14 en 20-24 uur, postoperatief. Het werd aanvankelijk getest op distributie met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test. Voor elke patiënt werd hun AUC zowel in beweging als in rust berekend door hun pijn-VRS uit te zetten tegen de tijd met behulp van Graph Pad Prism v.6. De gemiddelde AUC volgens de drie onderzoeksgroepen werd vervolgens berekend en geïnspecteerd op distributie zoals hierboven beschreven, en alle AUC-gegevens bleken normaal verdeeld te zijn. Daarom worden AUC-gegevens uitgedrukt als gemiddelde ± SD en werden ze vergeleken met behulp van ANOVA met post-hoc Bonferroni-correctie. Niet-normaal verdeelde gegevens werden vergeleken met behulp van de Kruskal-Wallis-test voor herhaalde metingen. Categorische gegevens (bijv. de incidentie van mogelijke bijwerkingen) werden vergeleken met behulp van Fischer's exact-test waar van toepassing. P<0,05 werd als statistisch significant beschouwd.