Jednorázový blok prsní roviny (PECs) versus kontinuální lokální anestetická infuzní analgezie nebo jak PECS blok, tak lokální anestetická infuze po operaci prsu: Prospektivní randomizovaná, dvojitě zaslepená studie

Metody Institucionální kontrolní rada (IRB) univerzitní nemocnice Mater Misericordiae schválila tuto studii; číslo jednací 1/378/1840 ze dne 21.12.2016. Byl registrován na Clinictrials.gov; referenční číslo NCT03024697 ze dne 15. února 2017. Bylo zahrnuto 45 pacientek ASA I-III ve věku 18 let nebo starších, které v období od ledna do května 2017 podstoupily ambulantní operaci rakoviny prsu v celkové anestezii. Všichni účastníci poskytli informovaný písemný souhlas.

Neambulantní operace karcinomu prsu zahrnovala širokou lokální excizi s resekcí lymfatických uzlin, jednoduchou mastektomii a mastektomii s resekcí lymfatických uzlin. Ti, kteří podstoupili rekonstrukci latissimus dorsi nebo DIEP (deep inferior epigastrický perforátor), byli vyloučeni. Vyloučeni byli pacienti se syndromy chronické bolesti, alergií na lokální anestetika, kontraindikací jednoduchých analgetik, lokální infekcí v místě navrhovaného bloku, koagulopatií nebo komorbidními stavy vylučujícími poskytnutí informovaného souhlasu. Všichni pacienti byli přijati v den operace a navštěvovali předoperační anesteziologickou poradnu.

Pacienti byli rozděleni do tří skupin pomocí počítačem generované randomizace, přičemž číslo studie a rozdělení do skupin byly skryty v zapečetěných obálkách. Byla aplikována blokovaná randomizace ve skupinách po 9, přičemž v každé skupině byla v průběhu studie získána podobná čísla. Skupiny byly pojmenovány 'PEC', 'Lokální anestetická infuze (LA infusion)' a 'Both (PECS & LA infusion)', které byly rovnoměrně rozděleny do neprůhledných obálek očíslovaných od jedné do čtyřiceti pěti v souladu s randomizací. Randomizační klíč byl držen nezávislou stranou a nebyl použit k odhalení rozdělení skupin účastníků, dokud nezačala analýza dat. Pacienti „PECs“ dostávali bloky PECS I a II a falešný infiltrační katétr. Pacienti s „LA infuzí“ dostávali kontinuální lokální anestetický infuzní katétr. Pacienti s „PECs & LA infusion“ dostávali kombinaci technik bez počátečního lokálního anestetického bolusu prostřednictvím infuzního katetru do rány. Blokády PEC byly provedeny v době, kdy byli pacienti v celkové anestezii, před zahájením operace. Operační chirurg umístil infuzní katétry do rány během uzavírání kůže na konci operace.

Pacienti byli indukováni fentanylem 1-2 μg.kg-1, následně propofolem titrovaným do nepřítomnosti verbální odpovědi. Anestezie byla udržována pomocí kombinace kyslíku, vzduchu a sevofluranu. Řízení dýchacích cest a strategie plicní ventilace byly na uvážení dohlížejícího anesteziologa. Pacienti dostávali standardní intraoperační analgetický režim paracetamolu 1 g a dexketoprofenu 50 mg intravenózně (IV), s záchranným morfinem, jak bylo považováno za nezbytné. Kombinovaná antiemetika, včetně ondansetronu 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, dexamethason 0,1-0,2 mg.kg-1 IV nebo droperidol 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, byly podávány podle rizikových faktorů pacienta. Intraoperační řešení bylo jinak ponecháno na uvážení dohlížejícího anesteziologa. Bylo použito rutinní monitorování v souladu s pokyny AAGBI15. K dokumentaci fyziologických parametrů byl použit elektronický anestetický záznam. Perioperační události, jako je úvod do anestezie, počáteční kožní řez a konec operace, byly v záznamu zaznamenány.

Bloky PECs I & II byly provedeny na straně chirurgického zákroku pomocí techniky naváděné ultrazvukem popsané v Blanco et al9, 10. Pacient byl uložen v poloze na zádech, hlavou nahoru, s abdukovanou paží. Kůže byla připravena pomocí chlorhexidin glukonátu 2%/isopropylalkoholu 70% (BD, ChloraPrep, NJ, USA). Bloky PECs byly provedeny echogenní jehlou ráže 22 (B. Braun, kanyla Ultraplex 360, Hessen, Německo; 50-80 mm), za použití stejného ultrazvukového přístroje (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) a převodníku (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA). Ultrazvuková sonda byla umístěna inferolaterálně ve střední klavikulární úrovni. Byla identifikována axillaris arteria a vena a sonda se pohybovala laterálně, dokud nebyl velký prsní sval, malý prsní sval a přední serratus lokalizovány na úrovni 3. žebra. Byl použit přístup jehly v rovině, dokud špička jehly nebyla umístěna v rovině mezi velkým a malým prsním svalem, a byl injikován levobupivakain 0,25 % 10 ml. Jehla byla posouvána, dokud nezabírala prostor mezi pectoralis minor a serratus anterior, a bylo injikováno dalších 20 ml levobupivakainu 0,25 %.

Zaslepení nebylo považováno za nutné u pacientů ve skupině „infuze LA“, protože blokády PEC byly prováděny v celkové anestezii. Všichni pacienti měli nasazený infuzní katétr na ránu a připojený k elastometrické pumpě (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Německo), který byl umístěn operujícím chirurgem při uzavření kůže na konci operace. Pro účely zaslepení dostali pacienti ve skupině „PECs“ systém katetru pro infiltraci falešné rány. Pacienti s „LA infusion“ a „PECS & LA infusion“ dostávali levobupivakain 0,1 % při 10 ml.h-1 po dobu 24 hodin po operaci, zatímco pacienti „PECs“ dostávali 0,9 % chlorid sodný stejnou rychlostí. Pacientům s „LA infuzí“ byl na konci operace podán počáteční bolus levobupivakainu 0,25 % 20 ml. Ti, kteří prováděli procedury nebo se podíleli na peroperačním managementu, nebyli zapojeni do hodnocení pooperační bolesti nebo sběru dat. K intervencím ve studii, jak je popsáno, došlo, když byli pacienti v celkové anestezii.

Pacienti byli sledováni po dobu 24 hodin po operaci, nejprve na jednotce poanesteziologické péče (PACU) a poté na úrovni oddělení, jakmile byla splněna kritéria propuštění PACU. Oxykodon 1-2 mg IV podle potřeby byl předepsán pro záchrannou analgezii v PACU. Všem pacientům byl předepsán standardní analgetický protokol paracetamol 1g PO/IV 6 hodin pravidelně, ibuprofen 400 mg PO 8 hodin pravidelně a oxykodon s okamžitým uvolňováním (oxynorm) 5-10 mg 1 hodinu podle potřeby pro záchrannou analgezii. Byl předepsán ondansetron 4-8 mg IV každých 8 hodin podle potřeby k podání v případě pooperační nauzey a zvracení (PONV).

Primárním výsledným měřítkem studie byla plocha pod křivkou skóre slovního hodnocení (VRS) pohybu bolesti v závislosti na čase (AUC), kde bolest VRS byla měřena za 1 hodinu, 4-6 hodin, 10-14 hodin a 20-24 hodin. hodiny po operaci. Při každém hodnocení byli pacienti vyzváni, aby uvedli svou bolest VRS bolest v klidu. Bolest při pohybu byla definována jako bolest pociťovaná při sezení vpřed z polohy vleže. Sekundárním výsledným ukazatelem byla celková spotřeba opiátů během 24 hodin a přítomnost nežádoucích účinků. Vyšetřovatel maskovaný do skupin po operaci zaznamenával vitální funkce, skóre bolesti, podávání antiemetik a užívání opioidů. Byly také zaznamenány nežádoucí účinky, jako je sedace, respirační deprese, hypotenze, pruritus a PONV.

Statistická analýza

Data byla analyzována pomocí Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH). Primárním koncovým bodem byla plocha pod křivkou pohybu VRS v závislosti na čase (AUC). Studii jsme umožnili detekovat 25% rozdíl v AUC z interní pilotní studie, která indikovala průměrnou AUC 60 cm.h-1 (SD 5-10) u pacientů, kteří dostávali PEC nebo LA infuze v naší klinické službě, na 45 cm. hod-1. Pozorovali jsme standardní odchylku AUC v řádu 15 cm.h-1. Za předpokladu chyby typu I 0,05 a chyby typu II 0,1 by pak každá skupina potřebovala n=11 pacientů, aby detekovali tento rozdíl s 90% silou. Získali jsme povolení IRB pro n=15 každé skupiny, abychom umožnili porušení protokolu nebo vyřazení pacienta.

Data byla sbírána 1, 4-6, 12-14 a 20-24 hodin po operaci. Pro distribuci byl původně testován pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu. Pro každého pacienta byla vypočtena jejich AUC v pohybu i v klidu vynesením jejich bolesti VRS proti času pomocí Graph Pad Prism v.6. Poté byla vypočtena průměrná AUC podle tří studijních skupin a byla zkontrolována distribuce, jak je popsáno výše, a bylo zjištěno, že všechna data AUC jsou normálně distribuována. Proto jsou data AUC vyjádřena jako průměr ± SD a byla porovnána pomocí ANOVA s post hoc Bonferroniho korekcí. Nenormálně rozložená data byla porovnána pomocí Kruskal-Wallisova testu pro opakovaná měření. Kategorická data (např. výskyt potenciálních nežádoucích účinků) byla porovnána pomocí Fischerova exaktního testu, kde to bylo vhodné. P<0,05 bylo považováno za statisticky významné.