Single-shot Pectoral Plane (PEC) block kontra kontinuerlig lokalbedövningsinfusion Analgesi eller både PECS block och lokalbedövningsinfusion efter bröstkirurgi: en prospektiv randomiserad, dubbelblind studie

Metoder Mater Misericordiae University Hospitals Institutional Review Board (IRB) godkände denna studie; referensnummer 1/378/1840, daterad 21 december 2016. Det registrerades hos clinicaltrials.gov; referensnummer NCT03024697, daterat den 15 februari 2017. Fyrtiofem kvinnliga ASA I-III-patienter i åldern 18 år eller äldre, som genomgick icke-ambulerande bröstcancerkirurgi under allmän anestesi mellan januari och maj 2017 inkluderades. Alla deltagare lämnade informerat skriftligt samtycke.

Icke-ambulatorisk bröstcancerkirurgi omfattade bred lokal excision med lymfkörtelresektion, enkel mastektomi och mastektomi med lymfkörtelresektion. De som genomgick latissimus dorsi eller DIEP (deep inferior epigastrisk perforator) flikrekonstruktion exkluderades. Patienter med kroniska smärtsyndrom, lokalbedövningsmedelsallergi, kontraindikation för enkla analgetika, lokal infektion över det föreslagna blockeringsstället, koagulopati eller komorbida tillstånd som utesluter tillhandahållande av informerat samtycke, exkluderades. Alla patienter var inlagda på dagen för operation och deltog i en preoperativ anestesibedömningsklinik.

Patienterna fördelades i tre grupper med hjälp av datorgenererad randomisering, med studienumret och grupptilldelningen gömda i förseglade kuvert. Blockerad randomisering i grupper om 9 tillämpades, vilket gav liknande antal i varje grupp allteftersom studien fortskred. Grupperna fick namnet "PECs", "Lokalbedövningsinfusion (LA-infusion)" och "Båda (PECS & LA-infusion)", som fördelades jämnt till ogenomskinliga kuvert numrerade ett till fyrtiofem i enlighet med randomisering. Randomiseringsnyckeln hölls av en oberoende part och användes inte för att avslöja deltagares grupptilldelningar förrän dataanalysen påbörjades. Patienter med "PECs" fick PECS I & II-block och en skensårsinfiltrationskateter. Patienter med "LA-infusion" fick en kontinuerlig lokalbedövningssårinfusionskateter. Patienter med "PECs & LA-infusion" fick en kombination av tekniker, utan den initiala lokalanestetikabolusen via sårinfusionskatetern. PEC-blockeringar utfördes medan patienter var under narkos, innan operationen påbörjades. Den operativa kirurgen placerade sårinfusionskatetrar under hudens stängning i slutet av operationen.

Patienterna inducerades med fentanyl 1-2 μg.kg-1, följt av propofol titrerad till frånvaro av verbalt svar. Anestesi upprätthölls med användning av en kombination av syre, luft och sevofluran. Luftvägshantering och lungventilationsstrategier var efter den övervakande narkosläkaren. Patienterna fick en vanlig intraoperativ analgetisk regim av paracetamol 1 g och dexketoprofen 50 mg intravenöst (IV), med räddningsmorfin efter behov. Antiemetika i kombination, inklusive ondansetron 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, dexametason 0,1-0,2 mg.kg-1 IV eller droperidol 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, administrerades enligt patientriskfaktorer. Intraoperativ hantering överläts annars till den övervakande narkosläkaren. Rutinövervakning användes i enlighet med AAGBI:s riktlinjer15. En elektronisk anestesijournal användes för att dokumentera fysiologiska parametrar. Perioperativa händelser, såsom induktion av anestesi, initialt hudsnitt och slutet av operationen, antecknades i journalen.

PECs I & II-block utfördes på sidan av operationen, med hjälp av den ultraljudsstyrda tekniken som beskrivs av Blanco et al9, 10. Patienten placerades i ryggläge, head-up, position med armen bortförd. Huden preparerades med klorhexidinglukonat 2 %/isopropylalkohol 70 % (BD, ChloraPrep, NJ, USA). PEC-block utfördes med en 22-gauge ekogen nål (B. Braun, Ultraplex 360 kanyl, Hessen, Tyskland; 50-80 mm), med samma ultraljudsmaskin (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) och givare (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA). Ultraljudssonden placerades inferolateralt på mitten av klavikularnivån. Axillärartären och venen identifierades och sonden rörde sig i sidled tills musklerna pectoralis major, pectoralis minor och serratus anterior var lokaliserade i nivå med det tredje revbenet. En nål i planet togs tills nålspetsen placerades i planet mellan pectoralis major och minor muskler, och levobupivakain 0,25 % 10 ml injicerades. Nålen fördes fram tills den upptog utrymmet mellan pectoralis minor och serratus anterior muskler, och ytterligare 20 ml levobupivakain 0,25 % injicerades.

Blindning ansågs inte nödvändigt för patienter i gruppen med "LA-infusion", eftersom PEC-blockeringar utfördes under narkos. Alla patienter hade en sårinfusionskateter placerad och fäst vid en elastometrisk pump (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Tyskland), som placerades av operationskirurgen under hudens stängning i slutet av operationen. I blindningssyfte fick patienter i "PECs"-gruppen ett skensårinfiltrationskatetersystem. Patienter med "LA-infusion" och "PECS & LA-infusion" fick 0,1 % levobupivakain i 10 ml.hr-1 under 24 timmar postoperativt, medan patienter med "PECs" fick natriumklorid 0,9 % i samma takt. Patienter med "LA-infusion" fick en initial bolus av levobupivakain 0,25 % 20 ml i slutet av operationen. De som utförde ingreppen, eller var involverade i den perioperativa hanteringen, var inte involverade i postoperativ smärtbedömning eller datainsamling. Studieinterventioner som beskrivits inträffade medan patienter var under narkos.

Patienterna övervakades i 24 timmar efter operationen, initialt på post-anestesiavdelningen (PACU), och sedan på avdelningsnivå när PACU-utskrivningskriterierna uppfylldes. Oxykodon 1-2 mg IV efter behov ordinerades för räddningsanalgesi i PACU. Ett analgetiskt standardprotokoll med paracetamol 1g PO/IV 6-timmars regelbunden, ibuprofen 400mg PO 8-timmars regelbunden och oxikodon omedelbar frisättning (oxynorm) 5-10mg 1-timme som krävs för räddningsanalgesi, ordinerades för alla patienter. Ondansetron 4-8 mg IV 8-timmars vid behov ordinerades, för att administreras i händelse av postoperativt illamående och kräkningar (PONV).

Det primära resultatmåttet för studien var area under curve of verbal rating score (VRS) av smärta som rör sig mot tid, (AUC) där VRS-smärta mättes efter 1 timme, 4-6 timmar, 10-14 timmar och 20-24 timmar postoperativt. Vid varje bedömning uppmanades patienterna att rapportera sin smärta VRS smärta i vila. Smärta under rörelse definierades som smärta som upplevs när man sitter framåt från en liggande position. Sekundära utfallsmått var total opioidkonsumtion under en 24-timmarsperiod och förekomst av biverkningar. En utredare maskerad till grupptilldelningar registrerade vitala tecken, smärtpoäng, antiemetikaadministration och opioidanvändning postoperativt. Biverkningar som sedering, andningsdepression, hypotoni, klåda och PONV registrerades också.

Statistisk analys

Data analyserades med Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH). Den primära slutpunkten var arean under VRS-kurvan för rörelse mot tid (AUC). Vi drev studien för att upptäcka en 25 % skillnad i AUC från en intern pilotstudie som indikerade medel-AUC på 60 cm.hr-1 (SD 5-10) bland patienter som fick PECs eller LA-infusion i vår kliniska tjänst, till 45 cm. hr-1. Vi hade observerat att standardavvikelsen för AUC var i storleksordningen 15 cm.hr-1. Om man antar ett typ I-fel på 0,05 och ett typ II-fel på 0,1, då skulle n=11 patienter behövas varje grupp för att upptäcka denna skillnad med 90 % effekt. Vi fick IRB-tillstånd för n=15 varje grupp för att tillåta protokollöverträdelser eller patientavhopp.

Data samlades in vid 1, 4-6, 12-14 och 20-24 timmar, postoperativt. Det testades för distribution initialt med Kolmogorov-Smirnov-testet. För varje patient beräknades deras AUC både i rörelse och i vila genom att plotta deras smärta VRS mot tid med hjälp av Graph Pad Prism v.6. Medel-AUC enligt de tre studiegrupperna beräknades sedan och inspekterades för distribution enligt beskrivningen ovan, och alla AUC-data befanns vara normalfördelade. Därför uttrycks AUC-data som medelvärde ± SD och jämfördes med användning av ANOVA med post hoc Bonferroni-korrigering. Icke-normalfördelade data jämfördes med Kruskal-Wallis-testet för upprepade mätningar. Kategoriska data (t.ex. förekomsten av potentiella negativa effekter) jämfördes med Fischers exakta test där så var lämpligt. P<0,05 ansågs statistiskt signifikant.